Fibroadenoma: etiologia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento

O fibroadenoma é uma neoplasia de mama benigna que consiste no tecido conjuntivo e glandular. É uma das patologias focais mais comuns da mama. Pode ocorrer em qualquer idade, mas seu diagnóstico é mais comum entre 14 e 35 anos.

Etiologia e patogênese do fibroadenoma

As causas de fibroadenomas não são totalmente compreendidas. Atualmente, acredita-se que o principal fator no desenvolvimento do fibroadenoma (FA) é o desequilíbrio hormonal: um aumento nos níveis de estrogênio associado à queda nos níveis de progesterona estimula a hiperplasia do tecido glandular e conjuntivo, que é um importante fator no desenvolvimento do fibroadenoma.

Um aumento na sensibilidade do tecido mamário ao estrogênio também pode contribuir para o desenvolvimento da hiperplasia, inclusive em níveis normais de hormônios sexuais.

Além do desequilíbrio hormonal, mutações somáticas nos genes MED12 (encontradas em mais de 60%), KMT2D e RARA desempenham um papel no desenvolvimento de fibroadenomas.

Apresentação morfológica

O fibroadenoma é uma massa não encapsulada claramente definida caracterizada pelo grande crescimento. A proliferação de células do tecido conjuntivo e glandular, com uma relação relativamente constante entre elas dentro do volume da massa, é típica desses tumores.

O estroma é homogêneo e hipovascular, consistindo em células fusiformes com núcleo oval ou alongado indistinto. Não há nenhum polimorfismo em células estromais. Mitoses são raras, mais típicas em fibroadenomas juvenis, e não indicam malignidade. Em mulheres mais velhas, o estroma pode ser hialinizado.

O parênquima do fibroadenoma é representado pelo epitélio de dupla camada normal típico de ductos mamários: a camada interna é presentada pelo epitélio cúbico, enquanto a camada externa consiste em células mioepiteliais.

Classificação de fibroadenomas

Por tipo de crescimento

Dependendo do tipo de crescimento, as variantes histológicas de fibroadenomas são as seguintes:

• Pericanalicular: caracterizada pelo crescimento do tecido conjuntivo em volta dos ductos mamários, mantendo sua permeabilidade;
• Intracanalicular: o crescimento do tecido conjuntivo ocorre dentro do ducto, levando à sua deformação e estreitamente do lúmen até a oclusão completa;
• Fibroadenoma misto: o crescimento do tecido conjuntivo ocorre tanto em volta quanto dentro dos ductos.

Por taxa de crescimento e grau de maturidade

Dependendo da taxa de crescimento e do grau de maturidade, os fibroadenomas são divididos em maduros e não maduros.

Por estrutura histológica

Dependendo da estrutura histológica, há:

• Fibroadenomas do tipo adulto típicos;
• Fibroadenomas juvenis: ocorrem durante a puberdade, caracterizados pela hiperplasia epitelial mais pronunciada e uma quantidade maior de células estromais;
• Fibroadenomas mistos: caracterizados pela presença de estroma mixoide evidente;
• Fibroadenomas filoides (em forma de folha): são formados a partir do tecido glandular da mama, são caracterizados pelo rápido crescimento e pela possibilidade de malignidade.

Dependendo da estrutura, os fibroadenomas são classificados com simples, consistindo em células homogêneas, e complexos, que podem conter cistos e focos calcificados.

Veja abaixo imagens histológicas de tumores filoides de baixo grau (fibroadenomas) apresentando várias manifestações e alterações histológicas. Fonte: WebPathology [11]:

Tumor filoide: estrutura do estroma e epitélio glandular

Tumor filoide de baixo grau com expansão de espaços em forma de fenda e formação de cistos com estruturas papilares

Características histológicas do tumor filoide de baixo grau com alterações estromais do tipo hiperplasia estromal pseudoangiomatosa (pseudoangiomatous stromal hyperplasia, PASH)

Tumor filoide com proliferação estromal periductal e estrutura nodular

Apresentação clínica

A apresentação clínica é não específica e depende do tamanho da lesão. Fibroadenomas pequenos (menores que 5 mm) são geralmente assintomáticos e são detectados por ultrassonografia.

Clinicamente, o fibroadenoma se manifesta como uma massa redonda claramente definida na mama com as seguintes características:

• Liso, com contorno uniforme;
• Indolor mediante palpação;
• Fácil de mover embaixo da pele;
• Consistência elástica densa.

Fibroadenomas filoides podem atingir tamanhos enormes, aumentando e deformando significativamente o contorno da mama.

Durante a gestação e a lactação, fibroadenomas podem aumentar rapidamente de tamanho e comprimir os ductos lactíferos até ficarem completamente obstruídos, levando à lactostase e, consequentemente, à mastite lactacional.

Diagnóstico do fibroadenoma

Os achados do exame visual e palpação no fibroadenoma são não específicos, ou seja, podem ser muito semelhantes às manifestações de outras lesões, incluindo cistos. É por isso que métodos instrumentais são sempre necessários para o diagnóstico preciso.

1. Exame visual

Geralmente, não há alterações visuais quando o fibroadenoma é pequeno. Massas grandes podem causar deformidade visível do contorno da mama.

2. Palpação

No exame físico, um fibroadenoma é mais frequentemente identificado como uma massa com as seguintes características:

• Forma e contorno: claramente demarcado, redondo ou oval, com superfície lisa.
• Consistência: densamente elástica, “como borracha”.
• Dor: indolor.
• Mobilidade: desloca-se facilmente no tecido glandular, portanto, é chamado informalmente de “rato mamário” ou “rato da mama”.

Linfonodos regionais (axilares, supra e subclavicular) no fibroadenoma geralmente não são dilatados.

3. Ultrassonografia

Os sinais típicos na ultrassonografia do fibroadenoma são os seguintes:

• Massa sólida, frequentemente apresentando estrutura homogênea;
• Isoecoico ou hipoecoico com contorno definido e bordas lisas ou lobuladas (depende do tipo morfológico);
• Orientação horizontal;
• Móvel quando comprimido pela sonda;
• Ocasionalmente, pode ocorrer pseudoamplificação dorsal do sinal;
• Hipovascular ou avascular durante o mapeamento nos modos CDI (exame de imagem Doppler colorido) e PD (Doppler de potência);
• Índice de razão de deformação na elastometria acima de 2,5.

Sinais de ultrassonografia de um fibroadenoma filoide:

• Uma massa isoecoica ou hipoecoica;
• Estrutura heterogênea, com inclusões não ecoicas no caso de tamanho de massa grande;
• Formato arredondado ou oval, com contorno definido e uniforme;
• Presença de efeitos acústicos (sombras laterais simétricas, amplificação de sinal dorsal);
• Vascularização intranodular significativa nos modos CDI e PD;
• Índice de razão de deformação na elastometria acima de 2,5.

Um tumor de mama filoide é exibido abaixo em imagens de ultrassonografia. Autor das fotos 1 e 2: Mario Taha. Fonte: Radiopaedia [10]. Autor da foto 3: Giorgio M. Baratelli. Fonte: Radiopaedia [10].

Tumor de mama filoide na imagem de ultrassonografia 1

Tumor de mama filoide na imagem de ultrassonografia 2

Tumor de mama filoide na imagem de ultrassonografia 3

Fibroadenomas, de acordo com a classificação BI-RADS, correspondem a BI-RADS 3 (massa provavelmente benigna, risco de malignização inferior a 2%) e BI-RADS 4 (risco de malignização de 2% a 95%). Na presença de critérios de ultrassonografia consistentes com BI-RADS 4, o paciente é encaminhado para biopsia do tumor para esclarecer o diagnóstico.

4. Mamografia

A mamografia no diagnóstico de fibroadenomas tem utilização limitada porque esta patologia, por via de regra, ocorre em pacientes em idade reprodutiva e o tecido glandular bem desenvolvido dificulta a visualização de massas.

Dependendo do tipo histológico, o tumor em radiografias pode ser definido como uma massa homogênea redonda ou oval, com contorno definido (fibroadenomas pericanaliculares), ou apresentar uma estrutura lobular heterogênea com contorno não definido (fibroadenoma intracanalicular). Pode haver focos calcificados grandes em forma de pipoca e a calcificação da massa toda também é possível.

5. Ressonância magnética (RM)

A ressonância magnética em fibroadenomas não é o método de escolha e é esclarecedor por natureza. O fibroadenoma em TC (tomografias computadorizadas) é visto como uma massa redonda ou oval com contorno definido.

É isointenso ou hipointenso em imagens ponderadas em T1 e pode ser hipointenso ou hiperintenso em imagens ponderadas em T2. Os achados do estudo de contraste são caracterizados por um realce inicial lento seguido de uma fase tardia persistente (curva de realce tipo I).

A verificação morfológica é realizada por punção aspirativa por agulha fina (verificação citológica do diagnóstico), biopsia por agulha grossa, biopsia excisional.

6. Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)

É um procedimento diagnóstico que é realizado para obter material celular de uma massa para exame citológico subsequente.

• Vantagens: o procedimento não exige nenhuma preparação especial, é realizado em ambientes ambulatoriais e, por via de regra, não requer anestesia.
• Desvantagem: permite apenas a avaliação de células individuais, e não da estrutura do tecido. Portanto, nem sempre é adequado para um diagnóstico definitivo.
• Complicações (raras): hematoma subcutâneo, dor localizada, inflamação.

7. Biopsia por agulha grossa

Este é o “padrão ouro” no diagnóstico de fibroadenomas. O objetivo do procedimento é obter colunas de tecido para exame histológico subsequente, o que permite a você estudar não apenas as células, mas também a estrutura do tecido.

• Vantagens: oferece o diagnóstico mais preciso e completo, permitindo distinguir o fibroadenoma de outros tumores, incluindo malignos.
• Procedimento: ao contrário da PAAF, a biopsia por agulha grossa requer anestesia local. Durante uma ultrassonografia, várias amostras de tecido são retiradas com um instrumento especial (agulha grossa ou trefina).
• Complicações: semelhante à PAAF, porém um pouco mais comum. Pode haver reações alérgicas à anestesia.

8. Biópsia excisional

É a remoção cirúrgica de toda a massa seguida de um exame histológico. Para o fibroadenoma, este procedimento é tanto diagnóstico quanto terapêutico.

• Indicações: é usada para fibroadenomas grandes ou de rápido crescimento, na presença de características atípicas e a pedido do paciente.
• Procedimento: é realizada em ambiente ambulatorial ou com internação e sob anestesia local ou geral.
• Complicações
  • Sangramento da ferida pós-operatória;
  • Inflamação da ferida pós-operatória;
  • Reações alérgicas a anestésicos.

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Tratamento de fibroadenomas

Na maioria dos casos, os fibroadenomas não exigem tratamento e os pacientes assim diagnosticados são submetidos somente ao monitoramento dinâmico.

Não há nenhuma terapia medicamentosa aprovada.

O tratamento cirúrgico consiste na remoção do fibroadenoma dentro do tecido saudável, para o qual uma ressecção segmentar da mama, ou lumpectomia, é realizada.

As indicações para tratamento cirúrgico são:

• O tamanho do fibroadenoma é superior a 2 cm;
• Presença de deformidade mamária;
• Rápido crescimento do tumor (aumento de duas vezes ou mais em 3 a 6 meses);
• Fibroadenoma filoide (devido ao alto risco de malignização);
• Gestação planejada (devido ao alto risco do rápido crescimento do fibroadenoma e, consequentemente, distúrbios da lactação).