Vaginite tuberculosa: Manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento

A tuberculose genital é a segunda forma mais comum de tuberculose, depois da tuberculose pulmonar. A incidência de tuberculose dos órgãos genitais femininos varia entre 1,5 a 2%.

Vaginite tuberculosa é uma inflamação específica da vagina causada pelo Mycobacterium Tuberculosis. A infecção por tuberculose dos órgãos genitais ocorre por via hematogênica e, com menos frequência, por via linfogênica.

Queixas

A paciente pode ser incomodada por dores de puxão na parte inferior do abdómen, corrimento vaginal anormal, hemorragia vaginal, infertilidade.

Apresentação clínica

No exame ginecológico com espelho, uma úlcera tuberculosa da vagina pode ser vista como superficial, com bordos minados, a base da úlcera infiltrada e o fundo coberto por uma placa amarelada ou vermelho-acinzentada. Ao longo dos bordos da úlcera pode-se observar pequenos nódulos esbranquiçados, que se tornam pálidos quando pressionados com uma espátula. Um exame adicional importante é um exame através do reto para excluir a formação de fístulas rectovaginais.

As úlceras tuberculosas são caracterizadas por uma evolução prolongada. A paciente pode apresentar sintomas gerais: temperatura subfebril, fraqueza, perda progressiva de energia, fadiga rápida, falta de apetite e sono, suores noturnos, perda de peso, pele seca.

Diagnóstico da tuberculose vaginal

Exame histológico e citológico: identificação de inflamação tuberculosa específica nas amostras. Ao realizar o método bacteriológico ou a cultura de amostras para M.
Tuberculosis, pode ser feita a coleta de secreção vaginal, secreção ulcerativa, sangue menstrual e biópsia por aspiração. Na tuberculose genital, podem ser obtidos resultados bacteriológicos negativos, mesmo que o diagnóstico seja confirmado histologicamente. Para a deteção rápida de M. Tuberculosis no material examinado, são utilizados testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAA).O teste Xpert MTB/RIF é um exame NAA que deteta e identifica simultaneamente o complexo M.
Tuberculosis, revelando mutações genéticas que podem prever a resistência ao tratamento com rifampicina, um dos medicamentos mais eficazes utilizados no tratamento da tuberculose. Também é relevante o teste cutâneo de tuberculina ou o ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA).

1. Exame histológico

Exame microscópico dos tecidos (amostras de biopsia) para detetar granulomas tuberculosos específicos (focos de inflamação com células de Pirogov-Langhans).

2. Exame citológico

Análise da composição celular de esfregaços ou aspirados para detetar lesões tuberculosas.

3. Método bacteriológico (cultura)

Cultivo de micobactérias em meios nutritivos a partir de amostras: corrimento vaginal, sangue menstrual, secreções de úlceras ou amostras de biopsia. Pode dar resultados falsos negativos.

4. Testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAA)

Métodos genéticos moleculares (por exemplo, PCR) para deteção rápida do ADN de M. Tuberculosis no material.

5. Xpert MTB/RIF

Teste NAA automatizado que não só deteta o M. Tuberculosis, como também determina a resistência à rifampicina através da análise de mutações genéticas.

6. Teste tuberculínico padronizado

Administração de tuberculina para avaliar a resposta imunitária. É um método complementar, que por si só não permite confirmar ou excluir o diagnóstico de tuberculose.

7. Análise da liberação de interferon-gama (IGRA)

O sangue é analisado para determinar os níveis de interferão-γ produzidos em resposta a antigénios micobacterianos. Uma alternativa aos testes cutâneos.

A combinação de métodos aumenta a precisão do diagnóstico, especialmente em casos de culturas negativas. Os métodos histológicos e os testes NAAT (Xpert MTB/RIF) são os mais informativos.

Tratamento da tuberculose vaginal

O principal método de tratamento da tuberculose vaginal é a quimioterapia antituberculosa prolongada e multicomponente, realizada em instalações médicas especializadas. O tratamento é selecionado individualmente, tendo em conta a sensibilidade do agente patogénico, a presença de doenças concomitantes e os possíveis efeitos secundários.

1. Tratamento medicamentoso

Normalmente, é prescrita uma combinação de 3 a 4 medicamentos dos seguintes grupos:

• Principais agentes antituberculose:
  • Isoniazida (4-6 mg/kg/dia) é um fármaco bactericida altamente eficaz;
  • Rifampicina (8-12 mg/kg/dia) é um componente essencial da terapia, atua nas formas intracelulares das micobactérias;
  • Pirazinamida (20-30 mg/kg/dia) é especialmente ativa no meio ácido dos focos de inflamação;
  • Etambutol (15–25 mg/kg/dia) é utilizado para prevenir o desenvolvimento de resistência.
• Medicamentos alternativos (em caso de resistência ou intolerância):
  • Rifabutina, Rifapentina (substitutos da rifampicina);
  • Fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina);
  • Aminoglicosídeos (canamicina, amicacina);
  • Capreomicina (em caso de drogaresistência múltipla);
  • Bedaquiline (utilizada em novos esquemas de curta duração).

Regimes de tratamento:

• Tratamento padrão (tuberculose sensível): 2 meses de terapêutica intensiva (isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol), seguidos de 4 meses de terapêutica de manutenção (isoniazida + rifampicina);
• Em caso de resistência: esquemas individualizados com inclusão de medicamentos de reserva, duração de 18 a 24 meses;
• Novos esquemas encurtados:Bedaquiline + Pretomanida + Linezolida + Moxifloxacina (para TB-MDR sem resistência às fluoroquinolonas) ou Bedaquiline + Pretomanida + Linezolida (para TB-XDR) – 6 meses.

2. Tratamento cirúrgico

Indicado em casos de:

• Ineficácia da terapia conservadora;
• Presença de estenoses, fístulas, abcessos;
• Cicatrizes graves que resultam numa função deficiente.

3. Terapia adjuvante

• Imunomoduladores (conforme indicado);
• Fisioterapia (quando não há contraindicações);
• Tratamento local (os antissépticos e anti-inflamatórios);
• Melhorar a microbiota (prebióticos e probióticos após o tratamento principal).

4. Monitorização da eficácia da terapia

• Exames moleculares microbiológicos e histológicos regulares;
• Dinâmica dos sintomas, exame físico;
• Ultrassom/ressonância magnética da pelve para avaliação da dinâmica;
• Monitorização dos efeitos secundários (testes hepáticos, monitorização oftalmológica quando tomas etambutol).

O tratamento deve ser realizado sob rigorosa supervisão de um pneumologista e um ginecologista.