Endometrite tuberculosa: Etiologia, clínica, diagnóstico e tratamento

A tuberculose (TB) é uma doença inflamatória granulomatosa crónica, potencialmente fatal, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. A TB genital nas mulheres é mais comum entre os 18 e os 35 anos de idade.

Modelo 3D de endométrio danificado por Mycobacterium tuberculosis:

Endométrio danificado pelo Mycobacterium tuberculosis

Sinéquias na cavidade uterina formadas em consequência de endometrite

Endometrite tuberculosa: parede uterina posterior

A endometrite tuberculosa é uma inflamação específica do endométrio do útero causada por lesões micobacterianas da membrana mucosa. Esta doença desenvolve-se lentamente, é frequentemente assintomática nas fases iniciais e pode levar a alterações irreversíveis no útero, o que, por sua vez, pode afetar a função reprodutiva da mulher.

A manifestação da doença não está normalmente associada ao início da atividade sexual. O início da atividade sexual pode causar uma exacerbação e transformar um processo latente num processo reativo. O envolvimento uterino isolado ocorre em 10-15% dos casos. Na maioria dos casos, o útero é afetado juntamente com as trompas (50-55%). O endométrio é o mais frequentemente afetado (50-60%), no qual se formam tubérculos tuberculosos caraterísticos das lesões tuberculosas.

As glândulas da mucosa uterina na proximidade dos tubérculos são destruídas. Se apenas a camada funcional da mucosa uterina for afetada, o endométrio, juntamente com os tubérculos e as micobactérias, é rejeitado durante a primeira menstruação, resultando numa cura espontânea. Se o processo tuberculoso se estender à camada basal e mais profundamente, o processo de auto-cura torna-se mais difícil.

Via de transmissão da endometrite tuberculosa

A ocorrência de tuberculose genital está mais frequentemente associada à reativação da infeção micobacteriana a partir da distribuição sistémica da micobactéria durante a infeção primária por via hematogénea. Foi estabelecida a transmissão direta de micobactérias entre parceiros sexuais. A propagação a partir de outros focos intra-abdominais é rara.

Quadro clínico

A manifestação da tuberculose genital é variável e depende do estado geral e da resistência do organismo. Na maioria dos casos, a doença desenvolve-se lentamente, sem quaisquer sintomas caraterísticos. Mais tarde, adquire uma evolução crónica, muitas vezes recorrente, sobretudo quando são afectados os anexos uterinos e o peritoneu pélvico. Menos frequentemente, a doença começa de forma aguda, acompanhada por um aumento significativo da temperatura, dores abdominais e fenómenos de irritação do peritoneu. Foi estabelecido que, em casos de infeção mista, se observa um início rápido da doença na tuberculose genital.

Os sintomas mais comuns incluem:

• Febre subfebril;
• Fraqueza;
• Um declínio crescente da tua força;
• Cansaço rápido;
• Falta de apetite e de sono;
• Suores noturnos;
• Perde peso;
• Pele seca.

Do lado genital, as doentes queixam-se de perturbações menstruais do tipo ciclo menstrual:

• Amenorreia;
• Hipomenorreia;
• Oligomenorreia.

No entanto, nas fases iniciais, as mulheres em idade reprodutiva podem ser diagnosticadas com hemorragia uterina anormal. As doentes também referem dor lombar e abdominal inferior e, menos frequentemente, corrimento vaginal anormal, dispareunia e infertilidade. Nos casos de auto-cura, especialmente na infância ou na puberdade, a cicatrização ocorre como resultado da cura, com obliteração parcial ou completa da cavidade uterina e atrofia do endométrio, causando amenorreia primária persistente.

A infertilidade desenvolve-se em 60-95% das mulheres como resultado da tuberculose genital. A infertilidade primária é mais comum do que a infertilidade secundária. A causa da infertilidade na tuberculose é mais frequentemente uma lesão das trompas de Falópio e menos frequentemente – a lesão da mucosa uterina. O diagnóstico pode ser estabelecido após uma raspagem diagnóstica separada e cultura para cultura de micobactérias ou diagnóstico por PCR.

Diagnóstico da endometrite tuberculosa

1. Exame histológico

O exame histológico revela infiltrados perivasculares, fibrose ou decomposição caseosa dos tubérculos da tuberculina.

2. Exame citológico

É relevante a utilização do exame citológico do conteúdo da cavidade uterina e dos esfregaços cervicais, que detecta células gigantes de Langhans específicas da tuberculose. A necrose caseosa é rara e é geralmente diagnosticada nas formas graves. Revela uma lesão ulcerativa da mucosa uterina, que é mais frequentemente difusa e progride para a forma caseosa, penetrando na espessura da parede muscular do útero.

3. Piometra

A piometria forma-se quando a decomposição purulenta de coalhada se acumula na cavidade uterina em casos de obliteração da faringe interna.

4. Métodos de diagnóstico microbiológico

Os métodos microbiológicos são considerados os métodos de diagnóstico mais fiáveis. A sementeira de material da cavidade uterina é efectuada pelo menos 3 vezes em meios nutritivos artificiais densos. O diagnóstico de micobactérias também é possível através do método PCR altamente sensível e específico. No entanto, este método tem dificuldades de interpretação e aplicação, uma vez que o material para o estudo pode levar a resultados falsos negativos. Vale a pena referir que a sementeira do corrimento menstrual para cultura de micobactérias apresenta mais frequentemente um resultado positivo do que as amostras de biopsia.

5. Histeroscopia

A histeroscopia como método de diagnóstico tem uma aplicação limitada.

6. Teste com tuberculina padronizada e ensaio de libertação de interferão gama (IGRA)

Injeção de tuberculina para avaliar a resposta imunitária. Este é um método adicional que, por si só, não pode ser utilizado para estabelecer ou excluir o diagnóstico de tuberculose. O sangue também pode ser analisado para determinar os níveis de interferão-γ, que é produzido em resposta a antigénios micobacterianos. Este teste é uma alternativa ao teste cutâneo.

7. Diagnóstico baseado na totalidade do exame clínico

Se não houver possibilidade de efetuar um exame histológico e bacteriológico, o diagnóstico é estabelecido com base nos resultados do exame clínico. O exame de raios X (histerossalpingografia) desempenha um papel importante neste caso.

8. Exame radiológico

As radiografias mostram caraterísticas típicas da tuberculose genital:

• Sinequias intra-uterinas;
• Deslocamento do corpo do útero devido à disseminação de aderências;
• Obliteração da faringe interna;
• Uma mudança clara nos tubos;
• Expansão das partes de saída dos tubos;
• A presença de expansões de tubos limitadas;
• Falta de peristaltismo tubário;
• Visualização de contornos irregulares e diferenciação pouco nítida da secção fimbrial dos tubos.

9. Revê a radiografia

As sombras patológicas são visualizadas durante a radiografia de revisão dos órgãos pélvicos. São representadas por calcinados nas trompas, ovários, gânglios linfáticos, focos de decomposição caseosa.

10. Ultrassom

Também é possível utilizar o exame de ultra-sons dos órgãos pélvicos, mas é necessário um especialista altamente qualificado para fazer o diagnóstico.

Tratamento da endometrite tuberculosa

A quimioterapia com fármacos anti-TB é a terapia de eleição. A intensidade e a duração do tratamento são determinadas pela forma clínica, pela prevalência e pela fase da doença. Um tratamento inadequado pode provocar o desenvolvimento de resistência da bactéria aos medicamentos, o que leva a um agravamento do processo patológico.

Os medicamentos da primeira classe (básica) incluem:

• Rifampicina;
• Estreptomicina;
• Isoniazida;
• Pirazinamida;
• Etambutol.

Os medicamentos do grupo de reserva são prescritos a doentes com formas resistentes aos medicamentos. O grupo de reserva inclui:

• Aminoglicosídeos;
• Fluoroquinolonas;
• Oxazolidinonas;
• Bedaquilina;
• Cicloserina.

A terapêutica anti-tuberculose reduziu significativamente o recurso ao tratamento cirúrgico, que é atualmente utilizado em determinadas indicações. As principais indicações para o tratamento cirúrgico são:

• Presença de conglomerados inflamatórios tuboovarianos;
• Ausência de efeito da terapia conservadora após 9 meses de tratamento;
• Formação de fístulas;
• Proliferação de aderências com desenvolvimento prejudicado da disfunção dos órgãos pélvicos.

As diretrizes de tratamento da tuberculose recomendam um mínimo de 6 meses de tratamento, desde que a pirazinamida seja tomada durante os primeiros 2 meses de tratamento e que o organismo esteja recetivo à terapia.

O tratamento cirúrgico consiste normalmente numa histerectomia abdominal total e numa salpingo-ooforectomia bilateral. A cirurgia deve ser efectuada pelo menos 6 semanas após o início da terapêutica antituberculose, uma vez que a terapêutica antimicrobiana facilita a extensão da cirurgia e reduz o risco de complicações perioperatórias.

Tratamento na gravidez

A tuberculose não tratada representa um risco maior para a mulher grávida e o seu feto do que a tuberculose curada. O tratamento deve ser iniciado quando a probabilidade de TB é média a elevada.

Caraterísticas:

• As crianças nascidas de mulheres com TB não tratada podem ter um peso inferior ao das crianças nascidas de mulheres sem TB e, em casos raros, a criança pode nascer com TB.
• Os medicamentos utilizados para tratar a tuberculose penetram na placenta mas não têm efeitos nocivos para o feto.
• A maioria das mulheres grávidas pode adiar o tratamento da infeção latente por tuberculose até 2-3 meses após o parto para evitar medicação desnecessária durante a gravidez.
• Para as mulheres com elevado risco de a infeção tuberculosa latente evoluir para tuberculose, especialmente as que tiveram contacto recente com uma pessoa com tuberculose infecciosa, o tratamento da infeção tuberculosa latente não deve ser adiado apenas por causa da gravidez, mesmo durante o primeiro trimestre.

Regimes de tratamento da tuberculose em mulheres grávidas

Medicamentos contra-indicados em mulheres grávidas:

• Estreptomicina;
• Kanamycin;
• Amicacina;
• Capreomicina;
• Fluoroquinolonas.

As mulheres grávidas que estão a ser tratadas para a tuberculose resistente devem ser aconselhadas quanto ao risco para o feto, devido aos riscos conhecidos e desconhecidos associados aos medicamentos antituberculose de reserva.

Tratamento durante a amamentação

A amamentação não é contra-indicada em mulheres que estão a ser tratadas com medicamentos antituberculose de primeira linha, porque as concentrações destes medicamentos no leite materno são demasiado baixas para causar toxicidade no recém-nascido.

Pela mesma razão, os medicamentos no leite materno não são um tratamento eficaz para a tuberculose ou para a infeção latente por tuberculose em recém-nascidos. A rifampicina pode causar uma coloração laranja nos fluidos corporais, incluindo o leite materno. A coloração laranja dos fluidos corporais é expetável e inofensiva.