Cardiomiopatia hipertrófica: Etiologia, patogénese, sintomas, diagnóstico, métodos de tratamento

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença primária do miocárdio caracterizada por hipertrofia inexplicada da parede ventricular esquerda, na maioria das vezes assimétrica, sem aumento da cavidade. A doença baseia-se em mutações dos genes que codificam as proteínas sarcoméricas, levando a anomalias morfológicas, eléctricas e hemodinâmicas.

A HCMD é uma das formas hereditárias mais comuns de cardiomiopatia e ocorre em cerca de 1 em cada 500 adultos. Os homens são mais frequentemente afectados do que as mulheres (proporção aproximada de 3:2), mas as mulheres são normalmente diagnosticadas numa idade mais avançada e têm uma doença mais grave.

A etiologia

A doença baseia-se na síntese e função deficientes das proteínas contrácteis sarcoméricas, mas em alguns casos foram identificadas formas secundárias associadas a perturbações sistémicas e metabólicas.

Até 60-70% dos casos de cardiomiopatia hipertrófica são de natureza genética monomutante.

Genes associados ao desenvolvimento da HCMD

• A doença é transmitida de forma autossómica dominante, ou seja, basta um único gene alterado de um dos progenitores. Neste caso, a probabilidade da doença é elevada, mas a gravidade e a forma das manifestações podem variar muito, mesmo dentro da mesma família.
• Em cerca de 30% dos casos, a mutação ocorre pela primeira vez, sem história familiar.

Algumas doenças podem imitar o quadro clínico da cardiomiopatia hipertrófica, mas têm uma origem patogénica diferente. É extremamente importante distingui-las da forma primária (sarcomérica), uma vez que o tratamento e o prognóstico são diferentes.

Variantes com hipertrofia secundária (fenocópias do HCMP)

• Mesmo na presença de uma mutação no gene da proteína sarcomérica, a gravidade clínica e a evolução da HCMP dependem de factores adicionais:
  • Reguladores epigenéticos;
  • Hipertensão arterial associada;
  • Atividade física de alta intensidade (especialmente durante a adolescência);
  • Género e estado hormonal (as mulheres têm mais probabilidades de ter formas obstrutivas mas de manifestação mais tardia);
  • História familiar de morte súbita cardíaca.

Patogénese

• Perturbação da função sarcomérica

As mutações nos genes (ver etiologia) provocam:

• Hipersensibilidade ao cálcio;
• Diminui a eficiência contrátil;
• Aumento das necessidades energéticas.

Consequência: desenvolve hipertrofia miocárdica compensatória, predominantemente do septo interventricular, especialmente na via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE).

• Hipertrofia e relaxamento prejudicado (disfunção diastólica)

O espessamento da parede leva a:

• Reduz a distensibilidade do ventrículo esquerdo;
• Perturbação do seu enchimento na diástole;
• Aumento da pressão diastólica.

Consequência: desenvolvimento de estase no pequeno círculo de circulação sanguínea, que se manifesta por dispneia e outros sintomas de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

• Estreitamento grave da via de saída do VE (forma obstrutiva)
  • Em 60-70% dos doentes, forma-se uma obstrução do TEV.
  • Devido ao efeito Venturi durante a sístole, ocorre: retração do folheto anterior da válvula mitral para o septo (fenómeno SAM), agravamento do gradiente de pressão, desenvolvimento de regurgitação mitral.

Consequência: aumenta a sobrecarga hemodinâmica, o que agrava os sintomas e aumenta o risco de arritmias.

• Isquémia microvascular

O miocárdio hipertrofiado necessita de mais oxigénio, mas:

• A rede capilar não tem tempo para compensar o crescimento do tecido;
• Existe um desequilíbrio entre a procura e o fornecimento de oxigénio;
• É frequentemente detectada fibrose dos vasos de pequeno calibre.

Consequência: desenvolve-se isquémia do miocárdio em artérias coronárias normais, levando a dores no peito, fibrose e aumento do risco de arritmias.

• Fibrose e instabilidade eléctrica

Em resposta à isquémia do miocárdio e à sobrecarga mecânica, forma-se fibrose intersticial e focal, resultando em

• Distúrbio de condução de impulsos;
• O desenvolvimento de arritmias ventriculares;
• Aumenta o risco de morte súbita cardíaca (MSC).

Manifestações clínicas

• Dispneia ao esforço, fadiga;
• Dor no peito (angina de peito) sem doença das artérias coronárias;
• Síncope ou pré-síncope (especialmente com exercício);
• Arritmias ventriculares, fibrilhação auricular;
• VSS – especialmente em doentes jovens e atletas com forma obstrutiva;
• Insuficiência cardíaca: pode ocorrer com fração de ejeção preservada (ICFEP) ou com a sua redução em fases tardias. Manifesta-se por edema, ortopneia, taquicardia, diminuição da tolerância ao exercício;
• Evolução assintomática: em 25-30% dos doentes, a doença é detectada através do rastreio da história familiar. Não exclui um risco elevado de complicações.

Diagnóstico da cardiomiopatia hipertrófica

• O ecocardiograma (ecocardiograma transtorácico) é um método fundamental de diagnóstico primário. Permite:
  • Avalia a espessura do miocárdio. O diagnóstico é provável quando a espessura da parede é ≥15 mm em adultos ou ≥13 mm em familiares de primeira linha com cGMP confirmado;
  • Define a distribuição da hipertrofia: assimétrica, concêntrica, apical;
  • Detecta a obstrução da via de saída do VE (gradiente ≥30 mmHg, clinicamente significativo ≥50 mmHg);
  • Detecta o fenómeno SAM (retração sistólica do folheto mitral) e a regurgitação mitral;
  • Avalia a função do VE e a presença de disfunção diastólica;
  • Mede o tamanho das aurículas (especialmente a aurícula esquerda – risco de FP).
• A ressonância magnética cardíaca é recomendada se:
  • O EchoCG não avalia com exatidão a espessura da parede;
  • Suspeita-se de uma forma apical ou atípica de HCMP;
  • É necessária uma avaliação da fibrose miocárdica.

Revela:

• Distribuição e grau de hipertrofia;
• Áreas de fibrose – associadas a maior risco de arritmias e SAV;
• Diferenciação com fenocópias (por exemplo, amiloidose).

• ECG (eletrocardiografia) – não específico, mas são encontradas alterações patológicas em mais de 90% dos doentes. Sinais de hipertrofia do ventrículo esquerdo:
  • Dentes Q atípicos (nas derivações V4-V6, I, aVL) – podem simular infarto do miocárdio;
  • Alterações do segmento ST e inversão da onda T;
  • Perturbações do ritmo: fibrilhação auricular, extra-sístoles ventriculares, TV;
  • Bloqueio atrioventricular ou intraventricular.
• Monitorização Holter. Indicações:
  • Suspeita de arritmias (VE, VT, FP);
  • Síncope ou pré-síncope;
  • Avaliação da gravidade dos distúrbios do ritmo e das indicações para CDI.
• Uma prova de esforço (tapete rolante ou cicloergometria). Realizado para:
  • Avalia a tolerância ao exercício;
  • Deteção de obstrução induzível do TEV;
  • Determina o gradiente em função da carga;
  • Identificação de sintomas coronários sem estenose das artérias coronárias.
• Testes genéticos. Recomenda-o:
  • Pacientes com cGMP confirmado (especialmente aqueles que são jovens ou têm uma história familiar de CHD);
  • Para rastrear familiares de primeira linha (filhos, irmãos, pais);
  • Em fenocópias suspeitas (doença de Fabry, doenças mitocondriais, etc.).

Genes identificados: MYH7, MYBPC3, TNNT2, TNNI3, TPM1 são os genes mais frequentes.

• Marcadores laboratoriais:
  • NT-proBNP / BNP – elevado na sobrecarga de pressão, disfunção diastólica;
  • Troponina T/I – pode estar moderadamente elevada na isquémia microvascular.

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Tratamento da cardiomiopatia hipertrófica

1. Modificação do estilo de vida:

• Exclusão de esforços físicos pesados e de desportos;
• Controlo da tensão arterial e do peso corporal;
• Rastreio de familiares de primeira linha.

2. Terapia medicamentosa:

• β-bloqueadores (de preferência: bisoprolol, metoprolol);
• Verapamil – em caso de contra-indicações para β-bloqueadores;
• Disopiramida – como adjuvante na forma obstrutiva;
• O Mavacamten é um novo medicamento com um efeito comprovado de redução do gradiente e melhoria dos sintomas (de acordo com a ESC 2023 e a AHA 2020).

3. Tratamento cirúrgico

Indicações:

• Gradiente do trato de saída do ventrículo esquerdo (LVOG) ≥50 mmHg em repouso ou sob provocação;
• Sintomas graves (NYHA III-IV) não passíveis de tratamento com β-bloqueadores, verapamil ou disopiramida;
• Regurgitação mitral proeminente associada ao fenómeno SAM.

Miectomia septal alargada:

• O padrão de ouro da cirurgia para o cGMP obstrutivo;
• Realiza-se através de uma mininotomia ou esternotomia total, em alguns casos eventualmente através de uma minitoracotomia anterior direita;
• Uma secção do septo interventricular hipertrofiado é removida, eliminando o gradiente de pressão;
• Se necessário, é efectuada uma plastia da válvula mitral ou a ressecção das cordas secundárias;
• Possíveis complicações: bloqueios, necessidade de CDI, recorrência do gradiente.

4. A ablação septal por álcool (intervenção endovascular) é mais frequentemente utilizada em doentes para os quais a cirurgia aberta está contra-indicada ou apresenta riscos demasiado elevados.

• Injeção de etanol na artéria perfurante → infarto local → redução da espessura do septo;
• Risco de bloqueio AV completo (até 10%) – é necessário estar preparado para o implante de ECS;
• Menos previsibilidade dos resultados;
• A possibilidade de remoção incompleta da obstrução.

5. Implantação de um cardioversor desfibrilhador (CDI)

Indicações:

• Experimenta VSS ou VT sustentado;
• Espessura da parede do VE >30 mm;
• História da Família VSS;
• Síncope de etiologia desconhecida;
• LWF <50% no curso progressivo.

6. Transplante cardíaco em doentes com CH terminal e refratário apesar do tratamento.