Cardiomiopatia hipertrófica: Etiologia, patogénese, sintomas, diagnóstico, métodos de tratamento

Cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença miocárdica primária caracterizada por hipertrofia inexplicada da parede do ventrículo esquerdo, geralmente assimétrica, sem dilatação da cavidade. A doença é causada por mutações em vários genes que codificam proteínas sarcoméricas, levando a anormalidades morfológicas, elétricas e hemodinâmicas.

A CMH é uma das formas hereditárias mais comuns de cardiomiopatia, afetando aproximadamente 1 em cada 500 adultos. Os homens são afetados com mais frequência do que as mulheres (aproximadamente 3:2), mas nas mulheres, a doença geralmente é diagnosticada em idade mais avançada e é mais grave.

Etiologia

A doença é causada por uma alteração na síntese e na função das proteínas contráteis do sarcômero, mas, em alguns casos, são detectadas formas secundárias associadas a distúrbios sistêmicos e metabólicos.

Até 60-70% dos casos de cardiomiopatia hipertrófica têm natureza genética monomutante.

Genes associados ao desenvolvimento da CMH

• A doença é de padrão de herança autossômica dominante, o que significa que para desenvolvê-la, basta herdar uma cópia do gene alterado de um dos pais. Embora a probabilidade de desenvolver a doença seja alta, a gravidade e a forma das manifestações podem variar muito, mesmo dentro da mesma família.
• Em aproximadamente 30% dos casos, a mutação se manifesta pela primeira vez, sem histórico familiar.

Algumas doenças podem mimetizar a apresentação clínica da cardiomiopatia hipertrófica, tendo, porém, uma origem patogenética diferente. É extremamente importante distingui-las da forma primária (sarcomérica), uma vez que o tratamento e o prognóstico são diferentes.

Variantes com hipertrofia secundária (fenótipos da miocardiopatia hipertrófica)

• Даже при наличии мутации в гене саркомерного белка клиническая выраженность и течение ГКМП зависят от дополнительных факторов: 
  • Reguladores epigenéticos;
  • Hipertensão arterial concomitante;
  • Atividade física de alta intensidade (especialmente na adolescência);
  • Sexo e estado hormonal (mulheres são mais propensas a formas obstrutivas, porém costumam apresentar uma manifestação mais tardia);
  • Histórico familiar de morte súbita cardíaca.

Patogênese

• Disfunção sarcomérica

As mutações genéticas (v. etiologia) levam a:

• Aumento da sensibilidade ao cálcio;
• Diminuição da eficiência contrátil;
• Aumento das necessidades energéticas.

Consequências: desenvolve-se a hipertrofia compensatória do miocárdio, principalmente do septo interventricular, especialmente na região da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE).

• Hipertrofia e alterações do relaxamento ventricular (disfunção diastólica)

O espessamento das paredes leva a:

• Diminuição da complacência ventricular esquerda;
• Deificuldade do enchimento diastólico;
• Aumento da pressão diastólica.

Consequências: desenvolvimento de congestão pulmonar, manifestada por falta de ar e outros sintomas de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

• Estreitamento grave da via de saída do ventrículo esquerdo (forma obstrutiva)
  • Em 60–70% dos pacientes, desenvolve-se uma obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.
  • Devido ao efeito Venturi durante a sístole, ocorre: a retração da cúspide anterior da valva mitral em direção ao septo interventricular (fenômeno SAM), o agravamento do gradiente de pressão e o desenvolvimento de regurgitação mitral.

Consequências: aumento da sobrecarga hemodinâmica, agravando os sintomas e aumentando o risco de arritmias.

• Isquemia microvascular

O miocárdio hipertrofiado requer mais oxigênio, mas:

• A rede capilar é incapaz de compensar o crescimento do tecido;
• Há um desequilíbrio entre a demanda e a oferta de oxigênio;
• Muitas vezes, observa-se a fibrose de pequenos vasos.

Consequências: desenvolve-se a isquemia miocárdica com artérias coronárias normais, levando à dor torácica, à fibrose e ao aumento do risco de arritmias.

• Fibrose e instabilidade elétrica

Em resposta à isquemia e à sobrecarga mecânica do miocárdio, desenvolve-se a fibrose intersticial e focal, levando a:

• Condução prejudicada dos impulsos;
• Desenvolvimento de arritmias ventriculares;
• Aumento do risco de morte súbita cardíaca (MSC).

Manifestações clínicas

• Falta de ar aos esforços, fadiga;
• Dor no peito (angina) sem doença arterial coronariana;
• Síncope ou pré-síncope (especialmente durante esforço físico);
• Arritmias ventriculares, fibrilação atrial;
• Morte súbita — especialmente em pacientes jovens e atletas que apresentam a forma obstrutiva;
• Insuficiência cardíaca: pode se desenvolver tanto com fração de ejeção preservada (ICFEP) quanto com sua diminuição em estágios mais avançados. Manifesta-se como edema, ortopneia, taquicardia e diminuição da tolerância ao exercício.
• Assintomática: em 25 a 30% dos pacientes, a doença é detectada por meio da análise do histórico familiar. Apresenta alto risco de complicações.

Diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica

• A ecocardiografia (ecocardiografia transtorácica) é o método fundamental do diagnóstico inicial. Permite:
  • Avaliar a espessura do miocárdio. O diagnóstico é provável com uma espessura da parede ≥15 mm em adultos ou ≥13 mm em parentes de primeiro grau com diagnóstico de CMH confirmado;
  • Determinar a distribuição da hipertrofia: assimétrica, concêntrica, apical;
  • Detectar a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (gradiente ≥30 mmHg, clinicamente significativo ≥50 mmHg);
  • Detectar o fenômeno SAM (retração sistólica da valva mitral) e a regurgitação mitral;
  • Avaliar a função do ventrículo esquerdo e a presença de disfunção diastólica;
  • Aferir o tamanho dos átrios (especialmente o átrio esquerdo, que indica risco de FA).
• Ressonância magnética do coração é recomendada se:
  • A ecocardiografia não permitir avaliar com precisão a espessura da parede.
  • Houver suspeita de cardiomiopatia hipertrófica apical ou atípica.
  • For necessária a avaliação da fibrose miocárdica.

Revela:

• Distribuição e grau de hipertrofia;
• Áreas fibrosas estão associadas a um risco aumentado de arritmias e morte súbita cardíaca;
• Diferenciação de fenocópias (por exemplo, amiloidose).

• O eletrocardiograma (ECG) é inespecífico, mas alterações patológicas são detectadas em mais de 90% dos pacientes. Sinais de hipertrofia ventricular esquerda:
  • Ondas Q atípicas (nas derivações V4–V6, I, aVL) — podem mimetizar o infarto do miocárdio;
  • Alterações do segmento ST e inversão da onda T;
  • Arritmia: fibrilação atrial, extrassístoles ventriculares, taquicardia ventricular;
  • Bloqueios atrioventriculares ou intraventriculares.
• Exame Holter. Indicações:
  • Suspeita de arritmia (extrassístole ventricular, taquicardia ventricular, fibrilação atrial);
  • Desmaio ou pré-síncope;
  • Avaliação da gravidade das arritmias e indicações para implante de cardioversor desfibrilhador implantável (CDI).
• Teste de esforço (esteira ou cicloergômetro). É realizado para:
  • Avaliar a tolerância aos exercícios;
  • Detectar a obstrução induzida da via de saída do ventrículo esquerdo;
  • Determinar o gradiente durante esforço;
  • Identificar os sintomas isquêmicos sem estenose da artéria coronária.
• Testagem genética. É recomendado:
  • Para pacientes com diagnóstico de CMH confirmado (especialmente pacientes jovens ou com histórico familiar de morte súbita cardíaca);
  • Para o screening de parentes de primeiro grau (filhos, irmãos, pais);
  • Se houver suspeita de fenocópias (doença de Fabry, doenças mitocondriais, etc.).

Os genes testados: MYH7, MYBPC3, TNNT2, TNNI3 e TPM1; são os mais comuns.

• Marcadores laboratoriais:
  • NT-proBNP / BNP — valores elevados em casos de sobrecarga de pressão e disfunção diastólica;
  • Troponina T/I — pode estar moderadamente elevada em caso de isquemia microvascular.

Tratamento da cardiomiopatia hipertrófica

1. Modificação do estilo de vida:

• Evitar atividades físicas intensas e esportes;
• Controlar a pressão arterial e o peso;
• Screening de parentes de primeiro grau.

2. Terapia medicamentosa:

• Betabloqueadores (preferencialmente bisoprolol, metoprolol);
• Verapamil — se os betabloqueadores forem contraindicados.
• Disopiramida — como adjuvante na forma obstrutiva.
• Mavacamten — um novo medicamento com efeito comprovado na redução do gradiente e na melhora dos sintomas (ESC 2023 e AHA 2020).

3. Tratamento cirúrgico

Indicações:

• Gradiente da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) ≥50 mmHg. p. em repouso ou induzido pelo exercício;
• Sintomas graves (NYHA III–IV) resistentes ao tratamento com os betabloqueadores, o verapamil ou a disopiramida;
• Insuficiência mitral grave associada ao fenômeno SAM.

Miectomia septal extensa:

• O padrão ouro para cirurgia na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva;
• É realizada por meio de miniesternotomia ou esternotomia completa e, em alguns casos, por meio de minitoracotomia anterior direita;
• Uma seção do septo interventricular hipertrofiado é removida, eliminando o gradiente de pressão;
• Se necessário, é relizado o reparo da valva mitral ou a ressecção das cordoalhas secundárias;
• Possíveis complicações: obstruções, necessidade de implante de CDI, recorrência do gradiente.

4. A ablação septal alcoólica (intervenção endovascular) é normalmente utilizada em pacientes para os quais a cirurgia aberta é contraindicada ou apresenta riscos muito elevados.

• Injeção de etanol na artéria perfurante → infarto local → redução da espessura septal;
• Risco de bloqueio atrioventricular completo (até 10%) – é necessário estar preparado para o implante de marca-passo;
• Resultados menos previsíveis;
• Possibilidade de remoção incompleta da obstrução.

5. Implantação de um cardioversor-desfibrilador (CDI)

Indicações:

• Morte súbita cardíaca prévia ou taquicardia ventricular sustentada;
• Espessura da parede do ventrículo esquerdo é >30 mm;
• Histórico familiar de morte súbita cardíaca;
• Desmaio de etiologia desconhecida;
• FEVE <50% com doença progressiva.

6. Transplante cardíaco em pacientes com insuficiência cardíaca terminal refratária, apesar do tratamento.