Aneurismas do ventrículo esquerdo pós-infarto: etiologia, patogênese, diagnóstico e tratamento

Um aneurisma do ventrículo esquerdo (VE) pós-infarto é uma protuberância localizada da parede do VE, ocorrendo após um infarto do miocárdio (IM) na área de necrose transmural e cicatrização. Esta condição é uma complicação grave que afeta a função contrátil do coração e o prognóstico de sobrevivência do paciente.

São identificados dois tipos de dano fundamentalmente diferentes.

Aneurisma verdadeiro do VE

• A parede, neste caso, é formada por todas as camadas do miocárdio (miocárdio contínuo, mas cicatrizado e afinado).
• A cavidade do aneurisma se comunica com a cavidade do VE através de um colo amplo.
• Apresenta baixo risco de ruptura, mas leva a disfunção sistólica, arritmias e trombose.

Aneurisma falso (pseudoaneurisma) do VE

• Ocorre quando a parede livre do VE se rompe. Nesses casos, a parede do aneurisma é formada por pericárdio/tecido fibroso, e não por miocárdio.
• Tipicamente, possui um colo estreito e uma cavidade em forma de saco.
• Apresenta um risco extremamente alto de ruptura e tamponamento cardíaco, sendo considerada uma condição de risco à vida, geralmente exigindo intervenção cirúrgica.

Epidemiologia

Graças à reperfusão precoce, a incidência de desenvolvimento de aneurismas de VE diminuiu significativamente, sendo estimada em cerca de 5 a 8% entre pacientes com IM transmural prévio.

Aneurisma falso de VE ocorre com muito menos frequência, em cerca de 0,2 a 0,5% dos pacientes pós-IM, frequentemente localizado nas paredes inferior e lateral. Apesar de raro, o pseudoaneurisma está associado a alta mortalidade devido ao risco de ruptura súbita (segundo estudos retrospectivos variados, a mortalidade sem cirurgia pode atingir 80% nos primeiros anos de observação).

Epidemiologia

Desenvolvimento de aneurisma verdadeiro de VE

1. Infarto agudo do miocárdio transmural: necrose da camada inteira do miocárdio, mais frequentemente no território da artéria descendente anterior.
2. Fase de remodelamento precoce: a parede necrosada se afina, perde contratilidade e desenvolve acinesia ou discinesia. Sob a influência da pressão intraluminal, a seção apresenta uma protuberância gradual.
3. Fibrose e formação de cicatriz: o tecido necrótico é substituído por uma cicatriz fibrosa, que preserva a integridade da parede, mas resiste mal ao alongamento.
4. Remodelamento crônico e aneurisma: levam a uma protuberância estável e fixa, com parede cicatrizada e afinada e geometria alterada do VE, resultando em disfunção sistólica progressiva, regurgitação mitral e formação de trombo intracavitário.

Desenvolvimento de pseudoaneurisma de VE

1. Ruptura da parede livre do VE: frequentemente ocorre no curso de IM transmural agudo ou subagudo. Às vezes, a ruptura pode parecer como um “vazamento” lento de sangue.
2. Contenção pericárdica da ruptura: o sangue da cavidade do VE se move para o espaço pericárdico, mas não causa tamponamento imediato devido a aderências pericárdicas locais ou formação de coágulos.
3. Formação da cavidade pseudoaneurismática: uma cavidade se forma, comunicando-se com o VE através de uma abertura estreita. A parede é representada pelo pericárdio, fibrina, coágulos sanguíneos e tecido de granulação, sem uma camada miocárdica completa.
4. Progressão e risco de ruptura: a cavidade pode se expandir, aumentando a pressão e o risco de uma ruptura recorrente e potencialmente fatal e tamponamento. Complicações adicionais possíveis incluem tromboembolias, insuficiência cardíaca congestiva grave e arritmias. Na ruptura final da parede, o sangue da cavidade do VE irrompe no pericárdio, causando tamponamento agudo e levando rapidamente à morte sem intervenção cirúrgica imediata.

Classificação

Pela estrutura da parede

• Aneurisma verdadeiro: a parede consiste em um miocárdio afinado e cicatrizado (inclui todas as camadas da parede).
• Aneurisma falso (pseudoaneurisma): ocorre quando a parede livre do VE rompe, limitada pelo pericárdio, coágulo sanguíneo ou tecido cicatricial, sem uma parede miocárdica intacta.

Por tempo pós-infarto do miocárdio

• Agudo: até 2 semanas após o IM.
• Subagudo: nas semanas 2–6.
• Crônico: mais de 6–8 semanas pós-IM.

Pela forma da protrusão aneurismática

• Difusa: base larga, com uma transição gradual da parede normal para a zona do aneurisma.
• Sacular: protuberância localizada, mais nitidamente delimitada. Tal forma levanta suspeitas de pseudoaneurisma com mais frequência, especialmente com um colo marcadamente estreito.

Manifestações clínicas

Os sintomas podem variar de nenhuma queixa a condições críticas.

Aneurisma verdadeiro do VE:

• Dispneia e sinais de insuficiência cardíaca crônica (ICC): resultado da diminuição da contratilidade e disfunção sistólica do VE.
• Angina: ocorre com isquemia miocárdica persistente.
• Arritmias: extra-sístoles ventriculares, taquicardia ventricular estável ou instável devido ao substrato cicatricial.
• Complicações embólicas: derrames, êmbolos de artéria periférica na presença de trombo intracardíaco.
• Curso assintomático: em alguns pacientes, o aneurisma é detectado assintomaticamente durante ecocardiograma ou ressonância magnética.

Aneurisma falso do VE:

• Sintomas ocultos: podem apresentar sintomas leves ou queixas inespecíficas (dispneia, fraqueza, dor torácica atípica).
• Frequentemente, manifesta-se com sinais de insuficiência cardíaca, dispneia severa.
• Arritmias ventriculares e tromboembolismo podem ocorrer.
• Ruptura fatal: a principal ameaça é a ruptura súbita levando a hemopericárdio e tamponamento cardíaco, que podem resultar em colapso súbito e morte.

Diagnóstico

Métodos laboratoriais

Não existem marcadores laboratoriais específicos para aneurisma do VE, mas os seguintes são utilizados na prática:

• Troponinas cardiospecíficas, CK-MB: elevadas na fase aguda do IM, ajudando a datar o evento.
• BNP/NT-proBNP: reflete a gravidade da ICC e sobrecarga de pressão/volume, geralmente elevado em aneurismas significativos.
• Hemograma completo, creatinina, eletrólitos, perfil de coagulação e outros parâmetros são necessários para a avaliação de condições de comorbidade, preparação cirúrgica e monitoramento da terapia anticoagulante.

Métodos instrumentais

1. Ecocardiografia (transtorácica e transesofágica): um método importante para o diagnóstico primário e diferenciação de aneurismas verdadeiros e falsos.

• Aneurisma verdadeiro: afinamento e abaulamento localizado da parede do VE; ampla abertura entre a cavidade do VE e o aneurisma; discinesia/acinésia na zona do aneurisma; possível presença de massas trombóticas murais.
• Aneurisma falso: pescoço estreito com uma transição súbita da cavidade do VE para a cavidade aneurismática; parede parece fina e heterogênea, sem camada miocárdica típica; derrame pericárdico é frequentemente detectado; um estudo de Doppler revela fluxo turbulento através da abertura estreita.

2. Angiografia coronariana: é conduzida para avaliar o leito coronariano, planejar intervenção cirúrgica e esclarecer a etiologia isquêmica. Recomendada antes da correção cirúrgica de ambos os aneurismas, verdadeiro e falso.

3. Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) do coração.

• RM cardíaca: para avaliar a estrutura e função do ventrículo esquerdo, a espessura e composição da parede, o volume e a forma do aneurisma e a presença de coágulos sanguíneos. Permite diferenciação clara entre um aneurisma verdadeiro (miocárdio cicatrizado) e um pseudoaneurisma (parede sem miocárdio, limitada pelo pericárdio).
• TC do coração: uma alternativa à RM; visualiza calcificações, alterações pericárdicas e a anatomia do pescoço do pseudoaneurisma.

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Tratamento do aneurisma do ventrículo esquerdo

Terapia medicamentosa

Visa tratar as consequências do infarto do miocárdio e a insuficiência cardíaca crônica, prevenindo tromboembolismo e arritmias, e otimizando o estado antes/em vez da cirurgia. Os principais grupos de medicamentos são:

• Terapia antiplaquetária: aspirina e inibidores de P2Y12 são considerados terapia padrão após infarto do miocárdio e stent, na ausência de alto risco de sangramento.
• Anticoagulantes: antagonistas da vitamina K ou anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs) na presença de trombo intraventricular, em alto risco de embolismo, ou grandes aneurismas com estase sanguínea significativa, desde que não haja alto risco de sangramento.
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)/bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA)/inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNIs): reduzem o remodelamento e melhoram o prognóstico na disfunção sistólica do VE.
• Betabloqueadores: reduzem o risco de arritmias, diminuem o esforço miocárdico e melhoram a sobrevivência.
• Antagonistas do receptor mineralocorticoide e inibidores de SGLT2: na ICC com fração de ejeção reduzida, representam um padrão da terapia moderna.
• Diuréticos: para controle dos sintomas da ICC congestiva.
• Terapia antiarrítmica, cardioversor-desfibrilador implantável (CDI): a implantação de um cardioversor-desfibrilador pode ser discutida para arritmias ventriculares com risco de vida.

Terapia cirúrgica

Aneurisma verdadeiro do ventrículo esquerdo (indicações):

1. ICC sintomática com disfunção sistólica severa do VE associada à deformação aneurismática.
2. Angina refratária na presença de doença coronariana significativa.
3. Arritmias ventriculares com risco de vida associadas à área cicatricial do aneurisma.
4. Embolismo sistêmico recorrente no contexto de trombo intraventricular, não controlado medicinalmente.

Tipos principais de cirurgias:

• Ressecção do saco aneurismático com reconstrução da cavidade ventricular esquerda usando um enxerto;
• Aneurismoplastia linear e outras modificações;
• Frequentemente combinado com enxerto de revascularização do miocárdio (CABG) e/ou plastia da válvula mitral (em casos de regurgitação mitral isquêmica).

Pseudoaneurisma falso do VE (indicações):

Devido à alta probabilidade de ruptura, o pseudoaneurisma do VE é geralmente considerado uma indicação absoluta para tratamento cirúrgico, especialmente quando identificado nos primeiros meses após o IM e quando o tamanho da cavidade é >3 cm.

Principais abordagens:

• Correção cirúrgica aberta: sutura ou fechamento do pescoço do pseudoaneurisma com enxerto (pericárdico ou sintético); reconstrução da parede livre do VE; CABG simultâneo, se necessário.
• Fechamento percutâneo: discutido em pacientes com alto risco cirúrgico e um pescoço de pseudoaneurisma bem definido.
• Tática conservadora (apenas medicação e observação) são possíveis apenas em pacientes individuais com pseudoaneurismas crônicos, estáveis e pequenos, com alto risco cirúrgico, mas estão associados a um risco significativo de morte súbita.