Sangue dal naso: cause, primo soccorso, trattamento

Emorragia nasale(epistassi) – sanguinamento da un vaso sanguigno nella cavità nasale quando la sua integrità o permeabilità è compromessa. È il tipo di emorragia più comune.

Classificazione dell’epistassi

Eziologia

Per origine, l’epistassi è causata da traumi, cause locali o generali. Solo il 20% è dovuto a patologie della cavità nasale e circa l’80% è legato a malattie generali.

Le cause traumatiche di emorragia nasale sono le più comuni, ma includono anche emorragie intra e post-operatorie nella cavità nasale e nel rinofaringe (settoplastica, resezione nasale, adenotomia, sinusotomia).

Le cause locali che manifestano l’epistassi includono processi atrofici nella cavità nasale (si verificano nelle persone anziane, con scarsa umidità dell’aria nei locali domestici) che, se prolungati, possono portare a ulcere della mucosa e alla perforazione del setto nasale, aggravando il decorso del sanguinamento. I corpi estranei nasali, l’autopulizia del naso dalle croste secche, i processi infettivi (rinite, sinusite, infezione virale) danneggiano la mucosa della cavità nasale, la parete vasale e sono anch’essi cause di emorragia nasale neobiliare. Le cause locali sono neoplasie benigne (angiofibroma giovanile del rinofaringe, emangiomi capillari o cavernosi della cavità nasale, papillomi) e maligne (carcinoma e sarcoma del naso) della cavità nasale. Le manifestazioni locali di malattie specifiche come il tubercoloma, l’ozena, vari stadi della sifilide (sifiloma primario, papule e ulcere sifilitiche secondarie, gommosi sifilitica) sono estremamente rare negli ultimi tempi.

Le malattie più comuni che si manifestano con l’epistassi possono essere suddivise in diversi gruppi: malattie del sistema cardiovascolare (aterosclerosi, ipertensione, telangectasia emorragica ereditaria – sindrome di Osler-Weber-Randu), del fegato (cirrosi, epatite), patologie del sistema sanguigno e dell’emostasi (emofilia, coagulopatie, trombocitopenia, leucemia, emoblastosi), effetti collaterali di alcuni farmaci (FANS, anticoagulanti).

Considerare separatamente il sanguinamento sullo sfondo dei cambiamenti ormonali (durante la gravidanza, la menopausa) e i cambiamenti associati al ciclo mestruale nelle donne (sanguinamento mestruale vicario – di accompagnamento).

Anatomia

L’emorragia nasale si basa su diversi processi patologici che si verificano nella cavità nasale con le pareti dei vasi. Dal punto di vista anatomico, è importante separare la fonte dell’emorragia, poiché questa caratterizza l’entità della possibile perdita di sangue. La particolarità dell’irrorazione sanguigna della cavità nasale è l’abbondanza di anastomosi tra i rami dell’arteria carotide interna ed esterna. L ‘emorragia anteriore corrisponde più spesso alla zona di Zona di Kisselbach (una rete sviluppata di vasi sanguigni) situata sul setto nel vestibolo del naso. La zona di Kisselbach è formata dal plesso delle arterie reticolari anteriori e posteriori (rami dell’arteria carotide interna), dall’arteria palatina cuneiforme, dall’arteria palatina maggiore e dall’arteria labiale superiore (rami dell’arteria carotide esterna).

L’emorragia posteriore corrisponde a un danno diretto alle arterie alle arterie reticolari anteriori o posteriori.

In caso di traumi, interventi chirurgici e processi patologici locali nella cavità nasale, si verifica una traumatizzazione (rottura) della parete vascolare, accompagnata da sanguinamento. Le neoplasie della cavità nasale e varie ulcere infettive possono sanguinare a causa della loro disintegrazione indipendente. Le malattie del sistema cardiovascolare sono caratterizzate da cambiamenti patologici nella parete dei vasi: si verifica una distrofia dello strato endoteliale, un aumento della trombosi, che contribuisce a un’ulteriore necrosi della parete vascolare e alla sua sclerosi, il tutto assottigliando la parete del vaso. Sullo sfondo di questi processi può svilupparsi un’infiltrazione di sangue attraverso la parete del vaso (diapedesi) e la sua rottura nelle aree più danneggiate con un’emorragia abbondante; l’aumento della pressione sanguigna peggiora il decorso. Nelle malattie del fegato e del sistema sanguigno si verifica una violazione dell’emostasi vascolare-trombocitica: la formazione dei fattori di coagulazione è ridotta, il processo di trombosi e di aggregazione piastrinica è disturbato, il che è importante per la costruzione dell’endotelio della parete vascolare, poiché le piastrine svolgono anche una funzione angiotrofica, si verifica una sindrome di coagulazione vascolare localizzata. Tutto questo porta anche alla diapedesi o alla rottura del vaso, l’emostasi, a causa dell’alterata coagulazione del sangue, è disturbata e il tempo di sanguinamento si prolunga.

L’epistassi con i cambiamenti del background ormonale nelle donne durante la gravidanza si verifica a causa dell’aumento dei livelli di progesterone, che contribuisce alla vasodilatazione non solo nella placenta ma anche nella cavità nasale, così come all’aumento della permeabilità vascolare; la mucosa nasale diventa più friabile e facilmente traumatizzabile. La causa dell’emorragia vicaria non è ancora stata stabilita, ma si presume che il tessuto endometriale migri verso localizzazioni atipiche (cavità nasale, toracica e addominale) dove si sfalda e sanguina durante le mestruazioni.

Segni clinici di epistassi

L’emorragia nasale si manifesta con la fuoriuscita di sangue dalla cavità nasale attraverso il vestibolo del naso o attraverso la rinofaringe.

A seconda della quantità di sangue perso, si verifica un’emorragia scarsa (pochi millilitri), moderata (fino a 200-250 ml), abbondante (oltre 250-300 ml). Alcuni pazienti possono manifestare un prodromo prima dell’inizio dell’emorragia: acufeni, mosche davanti agli occhi, prurito al naso.

L‘emorragia di scarsa entità si arresta da sola, non richiede ulteriori cure mediche; più spesso l’origine è la zona di Kisselbach, si sviluppa a causa di processi patologici locali nella cavità nasale, spesso atrofica, dura pochi minuti, le condizioni generali non sono compromesse. Il sangue è di colore scarlatto brillante, scorre attraverso il vestibolo nasale in gocce o in un flusso sottile.

Un‘emorragia moderata e abbondante è caratterizzata da sangue che scorre a fiotti, prevalentemente di colore scuro, attraverso il vestibolo del naso o lungo la parte posteriore della faringe e che può essere inghiottito, provocando ematemesi (vomito di sangue) o melena (feci nere). Se si verifica una perdita di sangue significativa in breve tempo, superiore a 1 litro, compaiono i sintomi generali dello shock ipovolemico: sudore freddo e umido, respirazione rapida, calo della pressione sanguigna, aumento della frequenza cardiaca, mal di testa, visione offuscata, nausea e vomito, perdita di coscienza.

L’epistassi che si verifica in presenza di malattie generali è caratterizzata da un’emorragia periodica scarsa o moderata e da un decorso ricorrente, in cui è impossibile valutare adeguatamente la quantità totale di sangue perso, con conseguente anemia cronica post-emorragica. Nelle lesioni nasali con frattura del labirinto reticolare, le arterie reticolari anteriori e posteriori sono danneggiate, il che è accompagnato da una grave e profusa emorragia nasale e dallo sviluppo di uno shock ipovolemico.

Va ricordato che il sangue può essere rilasciato attraverso il naso dal tratto polmonare o gastrointestinale, dalla cavità dell’orecchio medio attraverso la tuba uditiva, il che può essere scambiato come un’emorragia nasale e aumentare il tempo per la diagnosi e la prescrizione di un trattamento adeguato.

Diagnosi

La rinofaringoscopia viene eseguita per identificare la fonte dell’emorragia, se possibile – dopo aver liberato il naso dai coaguli di sangue, e in alcuni casi viene eseguita un ‘endoscopia della cavità nasale.

È necessario stabilire la durata dell’emorragia, i fattori scatenanti, raccogliere un’anamnesi dettagliata, compresa la storia familiare (presenza di malattie ereditarie) e i farmaci (assunzione di anticoagulanti, FANS).

È obbligatorio misurare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca.

I valori di laboratorio sono in corso di valutazione:

• Esami del sangue generali e biochimici;
• Coagulogramma;
• Coagulazione del sangue;
• Uno studio sul sistema di emostasi.

Nei casi di emorragie ricorrenti persistenti e profonde, quando non si trova la fonte, si esegue un’angiografia delle arterie carotidi interne ed esterne, se necessario con un’ulteriore embolizzazione dei rami che causano l’epistassi.

Trattamento dell’epistassi

Primo soccorso

Prima di tutto, il paziente deve assumere la posizione corretta – verticalizzazione con la testa inclinata in avanti e verso il basso, un impacco freddo deve essere posizionato sul ponte del naso e sulla parte posteriore della testa, l’ala del naso deve essere premuta contro il setto, un tampone inumidito con perossido di idrogeno al 3% o decongestionanti locali possono essere posizionati nel passaggio nasale. Nella maggior parte dei casi, queste azioni contribuiscono a fermare l’emorragia; se ciò non accade, ricorri all’assistenza di un medico.

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Assistenza medica

Il tamponamento nasale anteriore viene eseguito con una spugna emostatica, un catetere a palloncino, una spugna di acetato con condotti d’aria o tubi di garza. Il tamponamento con garza è il più accessibile e popolare, ma anche il più doloroso.

Per eseguirlo, la mucosa nasale viene anestetizzata con una soluzione anestetica, una turunda inumidita con unguento battericida o olio di vaselina, lunga 70-100 cm, viene inserita attraverso il vestibolo nasale fino alle coree e posizionata dal basso verso l’alto a strati, riempiendo densamente l’intera cavità nasale, impregnata inoltre con acido aminocaproico o soluzione di fibrina. Per ottenere un effetto ottimale, il tampone rimane nella cavità nasale per 3-5 giorni, fino alla formazione di un trombo denso; per evitare complicazioni batteriche, viene prescritto un antibiotico all’interno e un’impregnazione regolare del tampone con soluzioni antisettiche; allo scadere del periodo di tempo richiesto, il tampone viene rimosso.

In alcuni casi, il tamponamento anteriore non è sufficiente e viene eseguito un tamponamento posteriore, in cui un tampone o un palloncino viene inserito attraverso la cavità nasale nel rinofaringe, dove viene poi gonfiato riempiendolo di soluzione sterile. Dopo l’inserimento del palloncino, si esegue un tamponamento anteriore. Questa procedura è molto dolorosa e viene eseguita sotto sedazione. Questi pazienti vengono solitamente visitati nell’unità di terapia intensiva o ICU. Se questo metodo di arresto dell’emorragia è inefficace, si procede alla legatura dei vasi o all’embolizzazione mediante angiografia.

Oltre ai metodi locali per arrestare l’emorragia, prescrivi anche farmaci antisettici (etamilato, aminocapron o acido tranexamico, componenti del sangue – plasma, massa piastrinica), reintegra il volume di sangue circolante, assicurati di cancellare i farmaci che possono aver contribuito allo sviluppo dell’emorragia.

In caso di emorragie nasali ricorrenti, si esegue l’elettrocoagulazione dei vasi della cavità nasale o il distacco della mucosa, che favorisce la cicatrizzazione e la sclerosi del vaso causale.

Nei casi in cui la causa dell’emorragia è una malattia di fondo, gli specialisti alleati (internisti, cardiologi, epatologi, ematologi, oncoematologi, ecc.) si uniscono al trattamento.