Le sacrum est un os triangulaire composé de cinq vertèbres soudées, situé entre les deux os du bassin. La partie supérieure est reliée à la cinquième vertèbre lombaire et la partie inférieure au coccyx.
Les fractures du sacrum peuvent aller de lésions simples et stables à des fractures complexes, instables et potentiellement dangereuses sur le plan neurologique (taux de complications neurologiques pouvant atteindre 25 %).
Les fractures du sacrum surviennent pour diverses raisons, y compris des raisons non traumatiques :
Il existe deux mécanismes principaux de dommages :
Les fractures du sacrum sont souvent associées à des lésions de l’anneau pelvien et peuvent être combinées à des fractures de la colonne lombaire ou de l’acétabulum.
Les fractures du sacrum se produisent généralement dans le cadre d’un complexe de lésions de l’anneau pelvien (30-45% des cas). Souvent, les fractures du sacrum se produisent dans deux groupes hétérogènes de patients :
Il existe plusieurs systèmes de classification, mais le plus utilisé est la classification de Denis, basée sur la localisation anatomique par rapport au foramen neural sacré.
Cette classification divise les fractures du sacrum en trois zones anatomiques, chacune d’entre elles présentant ses propres risques et particularités.
Classification anatomique des fractures du sacrum selon Denis
| Zone | Localisation |
|---|---|
| Zone 1 | Fracture latérale du foramen neural. Présente dans 50 % des lésions sacrées. Des complications neurologiques surviennent dans 5 % des cas, généralement des lésions de la racine nerveuse L5 |
| Zone 2 | Fracture à travers le foramen neural. Ce type de fracture peut être stable ou instable. Les fractures déplacées sont généralement instables. Les fractures instables présentent un risque potentiellement élevé de non-union et, par conséquent, de mauvais résultats fonctionnels |
| Zone 3 | Fracture médiane du foramen (canal central). Des complications neurologiques surviennent dans près de 60 % des cas. Souvent accompagnées de lésions des intestins, de la vessie, de l’estomac et de l’intestin |
Modèles 3D de fractures sacrées :
Fracture du sacrum, zone 1 (classification de Denis)
Fracture du sacrum, zone 2 (classification de Denis)
Fracture du sacrum, zone 3 (classification de Denis)Les fractures de la troisième zone peuvent être longitudinales ou transversales. À leur tour, les fractures de la troisième zone peuvent être divisées en 4 types :
Pour les fractures de la troisième zone, il existe également une classification morphologique basée sur la forme des lignes de fracture :
Ainsi, une fracture en U résultant d’un impact axial sur le sacrum entraînant une dissociation spinopelvienne avec atteinte concomitante des structures neurologiques, selon la classification de Denis, est une fracture de la troisième zone du quatrième type.
Pour les fractures impliquant la jonction lombo-sacrée, la classification d’Isler est applicable. Selon cette classification, il existe 3 types de fractures :
La classification d’Isler peut donc être utilisée pour décrire en détail les fractures de la deuxième zone (classification de Denis).
Le diagnostic de la fracture du sacrum repose sur l’évaluation clinique et les techniques d’examen radial.
Présentation clinique typique d’une fracture du sacrum :
La méthodologie du traitement conservateur d’ une fracture du sacrum est la suivante :
Les indications pour un traitement conservateur sont les suivantes :
La plupart des fractures stables à faible énergie consolident bien lorsqu’elles sont traitées de manière conservatrice.
La technique de traitement chirurgical de la fracture est la suivante :
Les indications pour un traitement chirurgical sont les suivantes :
Un traitement chirurgical opportun vise à stabiliser le bassin, à soulager la compression neurologique et à permettre une rééducation active précoce.
Le pronostic après une fracture du sacrum est multifactoriel et dépend principalement du type anatomique de la fracture et de la stratégie de traitement choisie.
Le traitement conservateur de la fracture du sacrum est généralement excellent pour les fractures de type 1 et certaines fractures de type 2. Les complications à long terme sont rares, mais certains patients peuvent souffrir d’un syndrome de douleur chronique.
Le traitement chirurgical permet de stabiliser la fracture et de réduire le risque de non-union des fragments osseux. Le traitement chirurgical comporte également des risques sous la forme de complications infectieuses, de fracture ou de migration du métal. L’infection de la zone chirurgicale et la migration du métal augmentent considérablement le risque de non-union de la fracture. Le traitement des fractures de la zone 3 est généralement chirurgical. Une décompression précoce peut améliorer les résultats en cas de symptômes neurologiques. Cependant, les troubles neurologiques persistants sont fréquents.
Ainsi, pour les fractures de la zone 1, la plupart des patients retrouvent leur niveau d’activité de base avec de bons résultats. Les fractures de la zone 2 peuvent entraîner une déficience sensorielle et motrice à long terme dans les membres inférieurs, mais de nombreux patients retrouvent des activités quotidiennes complètes grâce à un programme de rééducation structuré. Dans les fractures de la zone 3, 60 % des patients peuvent souffrir d’une déficience neurologique persistante, généralement liée à la fonction intestinale, vésicale ou sexuelle.
Les troubles métaboliques du tissu osseux, tels que l’ostéoporose, constituent un facteur de pronostic défavorable en raison du risque de guérison retardée et incomplète des fractures. Les lésions associées des structures osseuses et des tissus mous ont également un impact négatif sur le pronostic. Une intervention chirurgicale précoce, en présence de déficits neurologiques, est la clé d’un traitement optimal.
Données sommaires sur le potentiel de rééducation et le pronostic après une fracture du sacrum de différentes localisations
| Type de fracture | Risque neurologique | Potentiel de réhabilitation | Prévisions |
|---|---|---|---|
| Zone 1 | Faible | Dans l’ensemble, c’est une bonne chose | La plupart des patients se rétablissent complètement grâce à un traitement conservateur |
| Zone 2 | Modéré | Bon si les nerfs sont préservés ou décomprimés | Le pronostic est variable ; certains peuvent présenter des déficits nerveux |
| Zone 3 | Haut | Variable : risque plus élevé de douleur chronique/d’invalidité | Le pronostic est réservé ; un dysfonctionnement de la vessie, de l’intestin et de la sexualité peut survenir |
La rééducation après une fracture du sacrum est très individualisée. Le type et la gravité de la fracture, la présence de troubles neurologiques, les interventions chirurgicales et les facteurs liés au patient (âge, comorbidités) influencent le rythme et l’orientation de la rééducation.
Les mesures de rééducation visent à guérir la fracture, à rétablir la mobilité, à prévenir les complications et à éliminer et traiter les troubles neurologiques éventuels.
Résumé des phases de la rééducation après une fracture du sacrum
| Phase | Principaux objectifs | Protocole |
|---|---|---|
| Aiguë (0-2 semaines après la blessure ou l’intervention chirurgicale) | Contrôle de la douleur et des syndromes d’œdème, prévention des complications | Mouvements souples dans les articulations non impliquées. Exercices de respiration |
| Subaiguë (2-6 semaines) | Initiation de la mobilisation, maintien de l’amplitude articulaire des membres, maintien du tonus musculaire | Exercices isométriques. Verticalisation sous contrôle de la douleur. Apprentissage de la marche avec des appareils d’assistance |
| Rétablissement (6-12 semaines) | Restaurer la fonction perdue, retrouver l’endurance et la force musculaire, augmenter la tolérance à l’effort | Mise en charge progressive avec des poids. Entraînement à l’équilibre et à la proprioception. Entraînement à la marche |
| Fonctionnel (3-6 mois+) | Reprise du travail, du sport et des activités quotidiennes | Exercices visant à développer la mobilité. Entraînement fonctionnel et spécifique pour les activités sportives et professionnelles |
La rééducation après une fracture sacrée stable traitée de manière conservatrice consiste à limiter strictement la mise en charge du membre jusqu’à deux semaines après la blessure. À partir de la deuxième semaine, l’accroupissement est autorisé dans le lit sous contrôle de la douleur. Après 3-4 semaines, la verticalisation avec des aides auxiliaires est autorisée.
Les exercices physiques visent à maintenir et à restaurer la force des muscles des membres inférieurs et du cortex. Il convient d’éviter les exercices à fort impact sur les membres inférieurs et de privilégier les machines à circuit fermé (vélos d’appartement) pour les exercices cardio. Les étirements font également partie intégrante de la rééducation.
Les fractures déplacées ou instables nécessitent un traitement chirurgical. Les mesures de rééducation dans la période postopératoire précoce consistent à protéger le sacrum synthétisé. L’appui autorisé sur le membre est déterminé par la stabilité obtenue et le type d’arthrodèse utilisé.
Afin de prévenir la formation de contractures des articulations des membres inférieurs, des exercices au lit sans utilisation de poids sont indiqués. Mobilisation progressive, verticalisation à l’aide d’aides orthopédiques sous contrôle de la douleur.
La progression de la mise en charge commence à 6-12 semaines, s’il y a confirmation radiologique du début de la consolidation de la fracture. Par la suite, l’entraînement vise la stabilisation et la normalisation de la marche, la reprise des activités quotidiennes, professionnelles et sportives.
Dans le cas de troubles neurologiques persistants, la neuroréhabilitation est un aspect important de la guérison. La neuroréhabilitation comprend à la fois la physiothérapie et l’ergothérapie. Il est important de renforcer les muscles qui ne sont pas affectés par le processus pathologique et de prévenir les ulcères de décubitus dans les zones où la sensibilité est altérée. Des appareils orthopédiques d’assistance doivent être utilisés pour la mobilité. Une formation à la régulation des fonctions intestinales et vésicales peut être nécessaire. La stimulation électrique fonctionnelle est parfois utilisée pour améliorer l’activation des muscles partiellement dénervés.
L’éducation du patient est essentielle à l’adhésion au régime de rétablissement. Une rééducation précoce et structurée visant à restaurer la mobilité, la force et l’indépendance fonctionnelle donne les meilleurs résultats, surtout lorsqu’elle est coordonnée par une équipe multidisciplinaire de spécialistes.
1. Quels sont les principaux symptômes d’une fracture du sacrum ?
2. Quelles sont les conséquences à long terme d’une fracture du sacrum ?
3. Combien de temps faut-il pour qu’une fracture du sacrum guérisse ?
4. Quand et comment puis-je commencer à marcher après une fracture du sacrum ?
5. Est-il permis de s’allonger sur le côté en cas de fracture du sacrum ?
Liste des sources
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