Fractures du coccyx : classification, tableau clinique, diagnostic et traitement

Coccyx – série de vertèbres rudimentaires, généralement au nombre de trois à cinq, formant l’extrémité caudale de la colonne vertébrale et située sous l’apex du sacrum.

Les fractures du coccyx affectent principalement le dernier segment du squelette axial et sont souvent sous-estimées en raison de leur fréquence relativement rare et de leurs symptômes inexprimés.

Étiologie

Les fractures du coccyx sont le plus souvent dues aux causes suivantes :

1. Traumatisme direct du coccyx (par exemple, chute en arrière d’une position assise).
2. Traumatisme à haute énergie (par exemple, accidents de la route, blessures sportives).
3. Traumatisme à la naissance chez les femmes en raison de la pression exercée pendant le travail.

Mécanismes des dommages :

1. Le mécanisme le plus courant est la charge axiale directe, illustrée par les chutes en position assise où la force est transmise directement au coccyx.
2. En cas d’impact oblique ou latéral, des luxations ou des fractures angulaires peuvent se produire.
3. Pendant le travail, le fœtus peut exercer une pression importante sur le coccyx lorsqu’il se déplace vers le bas, en particulier lors d’accouchements assistés ou compliqués.

Épidémiologie

1. Fréquence : les fractures du coccyx représentent une faible proportion des lésions de la colonne vertébrale.
2. Démographie : plus fréquente chez les femmes, probablement en raison d’une anatomie pelvienne plus large et de facteurs obstétriques.
3. Plus fréquente chez les adultes et les adolescents ; rare chez les enfants en raison d’une plus grande flexibilité osseuse.
4. Facteurs de risque : ostéoporose, sports de contact.

Classification des fractures du coccyx

Il n’existe pas de classification généralement acceptée des fractures du coccyx, mais elles peuvent être décrites comme suit :

1. Fracture non déplacée : fracture sans déplacement de fragments osseux.
2. Fracture déplacée : les fragments d’os sont déplacés l’un par rapport à l’autre.
3. Fracture par éclats : l’os est brisé en plusieurs morceaux.
4. Luxation ou subluxation : déplacement de l’articulation sacro-coccygienne sans véritable fracture.

Diagnostic des fractures du coccyx

Le diagnostic de la fracture du coccyx repose sur l’évaluation clinique et l’examen radiologique.

Évaluation clinique

1. Antécédents : traumatisme récent, chute ou accouchement ; apparition de la douleur.
2. Examen chiropratique : palpation douloureuse dans la région du coccyx, gonflement, ecchymoses ; la douleur augmente en position assise ou debout.

Méthodes de recherche par rayonnement

1. Radiographie latérale : la meilleure pour visualiser les luxations et les fractures du coccyx.
2. CT (tomodensitométrie) et IRM (imagerie par résonance magnétique) : parfois utilisés si la fracture n’est pas déplacée ou multifocale et pour exclure d’autres pathologies (par exemple, des tumeurs).

Tableau clinique

Présentation clinique typique d’une fracture du coccyx :

1. Douleur : douleur soudaine et aiguë localisée au niveau du coccyx, aggravée en position assise, debout ou lors de la défécation.
2. Modifications locales : douleur lors d’une pression mécanique sur le coccyx, gonflement des tissus mous, ecchymoses (en cas de traumatisme aigu).
3. Gêne chronique : dans les cas non traités ou mal diagnostiqués, une coccygodynie chronique (douleur persistante au niveau du coccyx) peut se développer.

Traitement des fractures du coccyx

Traitement conservateur

Méthodes de traitement conservateur de la fracture du coccyx :

1. Reposez-vous et évitez toute pression sur le coccyx (par exemple, en utilisant un oreiller en forme de beignet).
2. Analgésiques pour soulager la douleur.
3. Thérapie physique : dans les cas persistants, des techniques telles que la relaxation des muscles du plancher pelvien et de légers étirements sont utilisées.

Les indications pour un traitement conservateur sont les suivantes :

1. La plupart des fractures non déplacées, peu déplacées ou isolées.
2. Absence d’anomalies neurovasculaires significatives, de plaies ouvertes ou de symptômes persistants après le traumatisme.

Le pronostic est généralement favorable, la guérison survenant en quelques semaines ou quelques mois.

Traitement chirurgical

Une intervention chirurgicale est rarement nécessaire et n’est pratiquée que dans les cas graves.

Le traitement chirurgical est la coccygectomie : ablation chirurgicale de tout ou partie du coccyx ; envisagée en cas de douleur chronique non soulagée (coccygodynie) après un traitement conservateur infructueux.

Les indications pour un traitement chirurgical sont les suivantes :

1. Douleur persistante, non soulagée (coccygodynie chronique) qui n’a pas répondu à un traitement conservateur pendant au moins 6 à 12 mois.
2. Fractures mal jointes avec déformation angulaire prononcée.
3. Infections des tissus mous, plaies du coccyx, déficits neurologiques associés à la déformation acquise du coccyx.

La coccygectomie permet généralement de soulager la douleur chez certains patients soigneusement sélectionnés, mais elle comporte des risques tels que des problèmes de cicatrisation ou d’infection.

Pronostic de la fracture du coccyx

Contrairement à la plupart des os longs, le coccyx a une fonction de soutien limitée, mais sert de point d’attache pour les ligaments, les tendons et les muscles du plancher pelvien. Par conséquent, même des fractures ou des déformations mineures peuvent entraîner des douleurs chroniques (coccygodynie) et une gêne en position assise.

Les facteurs influençant le pronostic sont les suivants : le type de fracture, les lésions associées des tissus mous, la mobilité du coccyx avant la blessure, l’âge et le niveau d’activité du patient.

Résumé des données pronostiques pour les lésions du coccyx en fonction de la forme de la fracture

Dans le cas d’un traitement conservateur de fractures non luxées, la guérison intervient dans les 8 semaines et l’apparition d’un syndrome douloureux chronique est rare. Dans environ 30 % des cas, un syndrome douloureux chronique peut se développer lors du traitement conservateur des fractures du coccyx qui sont déplacées ou fracturées.

Facteurs prédisposant au développement du syndrome de la douleur chronique :

• Il y a un déplacement prononcé des fragments ;
• Traumatisme répétitif du coccyx ;
• Traitement initial inadéquat ;
• Facteurs psychosociaux.

En cas de syndrome douloureux persistant (plus de 6 mois), de preuve radiologique de la dislocation des fragments, ainsi que d’inefficacité du traitement conservateur, une coccygectomie (ablation partielle ou complète du coccyx) peut être pratiquée. L’efficacité du traitement chirurgical est de 70 à 85 %, mais il existe un risque de complications infectieuses et dystrophiques.

Un diagnostic précoce, le contrôle de la douleur pendant la période aiguë, une rééducation efficace et l’information du patient sont essentiels pour obtenir le meilleur résultat possible, quel que soit le type de fracture.

Réhabilitation après une fracture du coccyx

Les principes clés de la rééducation des fractures du coccyx sont les suivants :

• Contrôle de la douleur ;
• Apprendre au patient à adopter une posture correcte ;
• Retour aux activités quotidiennes.

Étapes de la réadaptation

1. Phase aiguë (0-2 semaines) : l’objectif principal est de contrôler la douleur, de minimiser la charge sur le coccyx et de prévenir les complications. Pour soulager la pression sur cette zone, il convient d’utiliser un coussin en forme de beignet et de limiter la position assise. La marche et la station debout ont un effet favorable.
2. Phase subaiguë (2-6 semaines) : la stabilité du bassin et du tronc doit être rétablie et améliorée. Pendant cette période, vous pouvez augmenter progressivement le temps passé assis (en utilisant un coussin) et commencer à renforcer et à étirer les muscles fessiers, les muscles pectoraux et les muscles du plancher pelvien.
3. Phase de récupération (6 à 12 semaines) : vous devriez retrouver le niveau d’activité que vous aviez avant la blessure. Les exercices d’aérobic, la natation, les étirements, l’entraînement de la proprioception et de l’équilibre sont autorisés pendant cette période.
4. Retour à une activité complète (12 semaines et plus) : retour attendu à une activité quotidienne et sportive complète.

Les « signaux d’alerte » dans le processus de réadaptation sont les suivants :

• Aggravation des symptômes neurologiques : engourdissement, faiblesse des jambes, perte du contrôle des intestins ou de la vessie.
• Signes d’infection (après l’opération) : fièvre, augmentation du gonflement et de la rougeur dans la zone de suture.
• Douleur inhabituelle qui ne répond pas au traitement conservateur.

Si l’une de ces situations se produit, il est utile de consulter immédiatement un médecin.

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Traitement du syndrome douloureux coccygien chronique

Le traitement du syndrome douloureux coccygien chronique se fait par étapes et comprend trois niveaux d’interventions thérapeutiques :

1. Traitement conservateur. Réduire au minimum la position assise prolongée, sans coussin spécial. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, administrés par voie systémique ou locale, peuvent soulager temporairement la douleur. Des traitements de courte durée à base de myorelaxants pour les spasmes musculaires sont également possibles. La physiothérapie, la thérapie manuelle et la rééducation physique thérapeutique font également partie intégrante du processus de traitement. Un soutien psychologique peut également s’avérer efficace.
2. Méthodes d’intervention :

• Thérapie par injection de glucocorticostéroïdes ;
• Blocage du ganglion non apparié ;
• Mobilisation douce du coccyx (effectuée sous sédation).

3. Traitement chirurgical (coccygectomie). La coccygectomie est indiquée en cas d’instabilité clairement confirmée, de luxation ou de douleur non résolue malgré un traitement conservateur exhaustif de plus de 6 mois. Le taux de réussite du traitement est de 85 %, mais le risque de complications postopératoires doit être pris en compte.

D’autres méthodes de traitement peuvent inclure l’électroneurostimulation percutanée, l’acupuncture et la psychothérapie.