Fractures du coccyx : classification, tableau clinique, diagnostic et traitement

Le coccyx est une série de vertèbres rudimentaires, généralement de trois à cinq, formant l’extrémité caudale de la colonne vertébrale, située sous l’apex du sacrum.

Les fractures du coccyx affectent principalement le dernier segment du squelette axial et sont souvent sous-estimées en raison de leur rareté relative et de leurs symptômes peu marqués.

Étiologie

Les fractures du coccyx surviennent généralement pour les raisons suivantes :

1. Traumatisme direct du coccyx (par exemple, une chute en arrière en position assise).
2. Traumatisme à haute énergie (par exemple, accidents de la route, blessures sportives).
3. Traumatisme obstétrical chez les femmes, dû à la pression exercée pendant l’accouchement.

Mécanismes de lésion:

1. La cause la plus fréquente est une charge axiale directe, comme une chute en position assise, où la force est transmise directement au coccyx.
2. Des forces obliques ou latérales peuvent provoquer des luxations ou des fractures angulaires.
3. Lors de l’accouchement, le fœtus peut exercer une pression importante sur le coccyx en descendant, particulièrement en cas d’accouchement assisté ou compliqué.

Épidémiologie

1. Fréquence : Les fractures du coccyx représentent une faible proportion des traumatismes de la colonne vertébrale.
2. Démographie : Plus fréquentes chez les femmes, probablement en raison de l’anatomie plus large du bassin et des facteurs obstétricaux.
3. Âge : Principalement observées chez les adultes et adolescents ; rares chez les enfants en raison de la plus grande flexibilité des os.
4. Facteurs de risque : Ostéoporose, sports de contact.

Classification des fractures du coccyx

Il n’existe pas de classification universellement acceptée des fractures du coccyx, mais elles peuvent être décrites comme suit :

1. Fracture sans déplacement : Fissure sans déplacement des fragments osseux.
2. Fracture déplacée : Les fragments osseux sont déplacés les uns par rapport aux autres.
3. Fracture comminutive : L’os est brisé en plusieurs fragments.
4. Luxation ou subluxation : Déplacement au niveau de l’articulation sacro-coccygienne sans fracture véritable.

Diagnostic des fractures du coccyx

Le diagnostic des fractures du coccyx repose sur une évaluation clinique et des méthodes d’imagerie.

Évaluation clinique

1. Anamnèse : Traumatisme récent, chute ou accouchement ; apparition de la douleur.
2. Examen manuel : Sensibilité à la palpation dans la région coccygienne, œdème, ecchymoses ; douleur exacerbée en position assise ou en se levant.

Méthodes d’imagerie

1. Radiographie latérale : Idéale pour visualiser les luxations et fractures du coccyx.
2. Tomodensitométrie (TDM) et Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Utilisées occasionnellement pour les fractures sans déplacement ou comminutives, ou pour exclure d’autres pathologies (par exemple, tumeurs).

Présentation clinique

Les symptômes typiques des fractures du coccyx incluent :

1. Douleur : Douleur soudaine et aiguë localisée au coccyx, exacerbée en position assise, debout ou lors de la défécation.
2. Signes locaux : Sensibilité à la pression sur le coccyx, œdème des tissus mous, ecchymoses (en cas de traumatisme aigu).
3. Inconfort chronique : En cas de fracture non traitée ou mal diagnostiquée, une coccygodynie chronique (douleur persistante au coccyx) peut se développer.

Traitement des fractures du coccyx

Traitement non chirurgical

Méthodologie du traitement conservateur de la fracture du coccyx :

1. Repos et évitement de la pression sur le coccyx (par exemple, utilisation d’un coussin en forme de donut).
2. Analgésiques pour soulager la douleur.
3. Physiothérapie : Dans les cas persistants, techniques de relaxation des muscles du plancher pelvien et étirements légers.

Indications du traitement conservateur de la fracture du coccyx :

1. Fractures sans déplacement, peu déplacées ou isolées.
2. Absence de troubles neurovasculaires significatifs, de plaies ouvertes ou de symptômes persistants après le traumatisme.

Pronostic : Généralement favorable, avec une récupération en quelques semaines à quelques mois.

Traitement chirurgical

L’intervention chirurgicale est rarement nécessaire et est utilisée dans les cas graves.

La méthode de traitement chirurgical est la coccygectomie : ablation chirurgicale totale ou partielle du coccyx ; elle est envisagée en cas de douleur chronique non soulagée (coccygodynie) après un traitement conservateur infructueux.

Indications du traitement conservateur de la fracture du coccyx :

1. Douleur chronique incapacitante (coccygodynie) ne répondant pas au traitement conservateur pendant au moins 6 à 12 mois.
2. Fractures mal consolidées avec déformation angulaire marquée.
3. Infections des tissus mous, escarres dans la région coccygienne ou déficit neurologique lié à une déformation acquise du coccyx.

La coccygectomie soulage généralement la douleur chez des patients soigneusement sélectionnés, mais comporte des risques tels que des problèmes de cicatrisation ou une infection des plaies.

Pronostic des fractures du coccyx

Contrairement à la plupart des os longs, le coccyx a une fonction portante limitée, mais sert de point d’attache pour les ligaments, tendons et muscles du plancher pelvien. Ainsi, même des fractures mineures ou des déformations peuvent entraîner une douleur chronique (coccygodynie) et un inconfort en position assise.

Facteurs influençant le pronostic : Type de fracture, lésions associées des tissus mous, mobilité du coccyx avant le traumatisme, âge et niveau d’activité du patient.

Données pronostiques consolidées pour les traumatismes du coccyx en fonction du type de fracture

Avec un traitement conservateur, les fractures sans déplacement guérissent généralement en 8 semaines, avec un faible risque de douleur chronique. Dans environ 30 % des cas, lors du traitement conservateur d’une fracture comminutive ou déplacée du coccyx, un syndrome douloureux chronique peut se développer.

Facteurs prédisposant à la douleur chronique:

• Déplacement marqué des fragments ;
• Traumatismes répétés du coccyx ;
• Traitement initial inadéquat ;
• Facteurs psychosociaux.

En cas de développement d’un syndrome douloureux chronique (persistant plus de 6 mois), de confirmation radiologique d’un déplacement des fragments osseux et d’inefficacité du traitement conservateur, une intervention chirurgicale, la coccygectomie (ablation partielle ou totale du coccyx), peut être réalisée. L’efficacité chirurgicale est de 70–85 %, mais il existe un risque de complications infectieuses ou dystrophiques.

Un diagnostic précoce, une gestion adéquate de la douleur en phase aiguë, une réhabilitation efficace et une information claire du patient sont cruciaux pour obtenir les meilleurs résultats, quel que soit le type de fracture.

Réhabilitation après une fracture du coccyx

Les principes clés de la réhabilitation des fractures du coccyx sont :

• Gestion du syndrome douloureux ;
• Enseignement d’une posture correcte ;
• Retour aux activités quotidiennes.

Étapes de la réhabilitation

1. Phase aiguë (0–2 semaines) : L’objectif principal est la gestion du syndrome douloureux, la minimisation de la charge sur le coccyx et la prévention des complications. Pour soulager cette zone, il est nécessaire d’utiliser un coussin en forme de donut et de limiter la position assise droite. La marche et la station debout sont bénéfiques.
2. Phase subaiguë (2–6 semaines): rétablir et améliorer la stabilité du bassin et du tronc. Durant cette période, il est possible d’augmenter progressivement le temps passé en position assise (en utilisant un coussin) et de commencer à renforcer et étirer les muscles fessiers, piriformes et du plancher pelvien.
3. Phase de récupération (6–12 semaines) : Retour au niveau d’activité antérieur au traumatisme. Durant cette période, les exercices aérobiques, la natation, les étirements, ainsi que l’entraînement de la proprioception et de l’équilibre sont autorisés.
4. Retour à l’activité complète (12+ semaines) : Reprise complète des activités quotidiennes et sportives.

Signes d’alerte (« drapeaux rouges ») pendant la réhabilitation :

• Aggravation des symptômes neurologiques : paresthésie, faiblesse des jambes, perte de contrôle intestinal ou vésical.
• Signes d’infection (post-chirurgie) : fièvre, œdème ou rougeur croissante autour de la suture.
• Douleur inhabituelle , ne répondant pas au traitement conservateur.

En cas d’apparition de ces signes, une consultation médicale immédiate est nécessaire.

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Traitement de la douleur coccygienne chronique

Le traitement de la douleur coccygienne chronique est progressif et comprend trois niveaux :

1. Thérapie conservatrice. Minimisation de la position assise prolongée sans coussin adapté. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (systémiques ou locaux) offrent un soulagement temporaire. Cours à court terme de myorelaxants en cas de spasmes musculaires. Physiothérapie, thérapie manuelle et réhabilitation physique sont essentielles. Un soutien psychologique peut également être efficace.
2. Méthodes interventionnelles :

• Injections de glucocorticoïdes ;
• Blocage du ganglion impar ;
• Mobilisation douce du coccyx (sous sédation).

3. Traitement chirurgical (coccygectomie). Indiqué en cas d’instabilité confirmée, de luxation ou de douleur persistante malgré un traitement conservateur exhaustif pendant 6+ mois. Le taux de succès du traitement atteint 85 %, mais il convient de prendre en compte le risque de complications postopératoires.

Méthodes complémentaires : Stimulation électrique transcutanée, acupuncture, psychothérapie.