Pulpite réversible : étiologie, anatomie, diagnostic, manifestations cliniques et traitement

La pulpite réversible est un diagnostic clinique basé sur des signes objectifs et subjectifs d’inflammation légère dans le tissu pulpaire. Si la cause de l’inflammation est éliminée, la pulpe revient à la normale.

Étiologie

L’inflammation réversible de la pulpe peut résulter d’un processus carieux, d’un traitement dentaire récent ou d’un traumatisme.

Processus carieux

La carie est la principale cause des lésions inflammatoires pulpaires. Des modifications inflammatoires de la pulpe sont observées à tous les stades du processus carieux actif. Les toxines, les produits du métabolisme bactérien, les enzymes protéolytiques et les produits de dissolution de la dentine pénètrent dans la pulpe par les tubules dentinaires. En réponse, il se produit une infiltration locale du tissu pulpaire par des macrophages, des plasmocytes et des lymphocytes. L’irritation de la pulpe entraîne l’activation de réactions inflammatoires non spécifiques avec libération d’histamine, de bradykinine et de métabolites de l’acide arachidonique. Ce processus libère également les enzymes lysosomales des leucocytes polymorphonucléaires et les inhibiteurs de protéase. Les branches terminales des fibres afférentes de la pulpe prolifèrent, libérant des neuropeptides pro-inflammatoires, qui déclenchent des réactions vasculaires :

• vasodilatation ;
• élévation du flux sanguin ;
• augmentation de la perméabilité vasculaire.

Causes non infectieuses

La pulpe peut être irritée par des facteurs mécaniques, chimiques et thermiques :

• préparation dentaire ;
• traumatismes ;
• traumatisme occlusal ;
• curetage parodontal profond ;
• mouvement dentaire orthodontique.

Pendant le traitement dentaire, l’irritation de la pulpe est provoquée par les facteurs suivants :

• vibrations ;
• traumatisme des processus odontoblastiques lors de la préparation ;
• chauffage (notamment en l’absence de refroidissement air-eau) ;
• déshydratation avec aspiration possible des noyaux odontoblastiques dans les tubules dentinaires ;
• effets toxiques du monomère résiduel, de certains matériaux dentaires et de liquides agressifs pour le traitement des cavités carieuses.

En cas de restauration directe incorrectement réalisée, une rétraction volumétrique du matériau d’obturation se produit, entraînant l’arrachement du matériau des tissus dentaires et la perte d’étanchéité de la restauration ; cela permet aux micro-organismes de s’infiltrer dans les tubules dentinaires, favorisant ainsi l’inflammation de la pulpe.

Mécanisme de la douleur

Les irritants mécaniques, thermiques et chimiques provoquent un mouvement rapide des fluides dans les tubules dentinaires, ce qui stimule les fibres nerveuses myélinisées Aδ de la pulpe. Ces fibres, situées superficiellement au niveau de la jonction pulpe-dentine, ont une vitesse de conduction de l’influx nerveux élevée et un seuil de stimulation bas. En transmettant le signal directement au thalamus, elles génèrent une douleur localisée aiguë et lancinante.

Mécanismes de défense de la pulpe

La pulpe dentaire se caractérise par une sensibilité accrue aux lésions et une régénération difficile, car elle est confinée dans un espace clos, étant quasiment privée de circulation collatérale. Cependant, en cas d’exposition à un stimulus léger et/ou de courte durée, la pulpe peut mobiliser ses réactions de défense qui assurent une guérison avec un minimum de dommages.

En réponse à l’irritation, les réactions suivantes sont activées :

• De la dentine tertiaire (réparatrice, ou de remplacement) se forme au niveau de la jonction dentine-pulpe ;
• Une sclérose dentinaire se produit autour de la lésion carieuse ;
• Les réactions inflammatoires et immunitaires de la pulpe sont activées.

L’action toxique est réduite par le flux constant du fluide dentinaire et son pouvoir tampon. Tous ces mécanismes visent à réduire la perméabilité et la possibilité de pénétration des irritants dans la pulpe.

Notons que l’inflammation pulpaire peut régresser si la dentine infectée est retirée et si le facteur nuisible est éliminé. Les noyaux odontoblastiques aspirés sont parfois soumis à l’autolyse.

La dentine tertiaire reste sous forme d’une « cicatrice » post-inflammatoire.

Anatomie

En fonction de la cause de l’irritation pulpaire, la dent affectée peut présenter :

• une cavité carieuse adjacente à la chambre pulpaire ;
• une restauration dentaire adjacente à la chambre pulpaire ;
• une restauration dentaire présentant des signes d’une mauvaise étanchéité (défauts, fissures, pigmentation marginale, caries secondaires) ;
• des signes de traumatisme (fissures, éclatement de l’émail ou de la dentine, exposition partielle de la pulpe).

Le tissu de la pulpe coronale présente un œdème et une hyperhémie dans les zones périphériques. Au niveau de la jonction dentine-pulpe, dans la projection de la lésion carieuse, un dépôt de dentine tertiaire peut être observé.

Diagnostic

À ce jour, il n’existe pas de méthodes cliniques permettant d’analyser l’état du tissu pulpaire avec une précision absolue. Comme la pulpe n’est pas accessible pour un examen direct, il est impossible de révéler les signes classiques d’inflammation (rougeur, gonflement, augmentation de la température, dysfonctionnement), à l’exception de la douleur. Dans la pulpe enflammée, les symptômes cliniques ne correspondent généralement pas à l’image histologique.

• Percussion de la dent : indolore ou douteuse.
• Palpation du sillon gingivo-labial : indolore.
• Test thermique : un stimulus froid ou chaud provoque une douleur aiguë, qui disparaît rapidement (en quelques secondes) après son élimination.
• Radiographie (radiographie intra-orale, radiovisiographie, tomographie volumique à faisceau conique (TVFC)) : une cavité carieuse, une restauration ou un défaut traumatique adjacent à la chambre pulpaire peuvent être observés ; dans certains cas, il n’y a aucun changement.
• Recueil des antécédents : l’anamnèse concernant un traumatisme ou un traitement dentaire (restaurations, curetage parodontal, traitement orthodontique) récent joue un rôle crucial.

Manifestations cliniques

Sur le plan clinique, il est souvent difficile de faire la distinction entre une inflammation pulpaire réversible et irréversible. Les patients peuvent se plaindre d’une douleur aiguë de courte durée au contact du froid ou du chaud, ou bien ne pas avoir de plaintes.

L’exposition à un stimulus tel que le liquide ou l’air froid ou chaud peut provoquer une douleur aiguë. Lorsque l’irritant est éliminé, la douleur disparaît immédiatement ou en quelques secondes.

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Traitement de la pulpite réversible

Le traitement vise à éliminer l’irritant et à sceller la dentine exposée et/ou la pulpe vitale.

En présence d’un processus carieux, une préparation et une élimination minutieuse de la dentine infectée, suivie d’une restauration, sont nécessaires.

En cas de lésions traumatiques, on procède à une restauration des tissus perdus, à un coiffage direct de la pulpe vitale exposée avec un matériau biocompatible ou à une pulpotomie partielle.

Ces manipulations exigent une observation dynamique avec un contrôle périodique de la vitalité de la pulpe. Le patient doit être averti du risque de développement d’une inflammation irréversible et d’une nécrose pulpaire. En plus, il est important que le patient consulte un dentiste en cas de symptômes de pulpite irréversible (douleur prolongée provoquée par des stimuli thermiques, douleur spontanée).