Grossesse monofœtale normale : prise en charge, examens nécessaires, facteurs de risque

Une grossesse normale est une grossesse monofœtale sans pathologie génétique, survenue par conception naturelle, et considérée comme physiologique.

La date présumée d’accouchement est initialement calculée en ajoutant 280 jours au premier jour des dernières menstruations. Cependant, cette méthode présente des limites, car seulement 50 % des patientes se souviennent précisément de cette date, et certaines ont des cycles menstruels irréguliers. Pour préciser le terme de la grossesse, des tests sanguins mesurant le taux de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et une échographie peuvent être réalisés.

Modèle 3D d’une grossesse monofœtale :

Apparence extérieure d’une femme enceinte au troisième trimestre

Position anatomique des organes lors d’une grossesse à terme

Utérus, fœtus et membranes fœtales

Fœtus, cordon ombilical et placenta en position céphalique longitudinale

Position longitudinale du fœtus

Méthodes d’examen pour une grossesse normale

Lors de la première consultation et du diagnostic de grossesse, un ensemble d’examens biologiques doit être prescrit. Des examens supplémentaires peuvent être proposés aux patientes présentant des facteurs de risque.

Examens cliniques généraux

• Groupe sanguin ;
• Dépistage des anticorps anti-érythrocytaires ;
• Numération de la formule sanguine ;
• Analyse générale d’urine et culture urinaire.

Dépistage des infections pendant la grossesse

• Gonorrhée ;
• Chlamydia ;
• Syphilis ;
• Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
• Virus de l’hépatite B ;
• Virus de l’hépatite C ;
• Rubéole ;
• Varicelle ;
• Virus du papillome humain (VPH) – en cas d’antécédents de frottis cervicaux anormaux ;
• Herpès simplex virus (HSV) ;
• Bactériurie asymptomatique ;
• Tuberculose ;
• Streptocoque du groupe B (SGB), principale cause d’infections néonatales graves (sepsis, méningite, pneumonie) dans les 7 premiers jours de vie. Un dépistage prénatal est recommandé pour toutes les femmes enceintes entre 36 0/7 et 37 6/7 semaines de gestation.

Examens complémentaires pour diagnostiquer des pathologies :

• Examen cytologique du col de l’utérus avec détection de l’ADN du VPH – dépistage du cancer du col de l’utérus ;
• Évaluation du risque de prééclampsie – panel métabolique complet ;
• Évaluation du risque de prééclampsie – rapport protéine/créatinine dans l’urine ;
• Évaluation du risque de diabète gestationnel – test oral de tolérance au glucose avec 75 g de glucose ;
• Diagnostic du diabète prégestationnel – mesure du taux d’hémoglobine A1C ;
• Analyse du taux d’hormone thyréostimulante (TSH) – évaluation des maladies thyroïdiennes.

Première échographie

Elle est obligatoire au premier trimestre pour établir ou confirmer l’âge gestationnel et la date présumée de l’accouchement, ainsi que pour vérifier la présence de battements cardiaques.

Autres indications pour l’échographie :

• Diagnostic des causes de saignements vaginaux ;
• Confirmation de la localisation intra-utérine de l’embryon ;
• Présence et suivi d’une grossesse multiple ;
• Anomalies utérines ou autres pathologies des organes pelviens.

Les patientes présentant des plaintes de saignements ou de douleurs doivent être immédiatement orientées vers une échographie.

Dépistage génétique

Le dépistage des aneuploïdies est un examen prénatal obligatoire, indépendamment des facteurs de risque et de l’âge de la mère. Le dépistage moderne des aneuploïdies basé sur l’ADN acellulaire est effectué en recherchant la quantité totale d’ADN acellulaire des chromosomes 21, 18, 13 et X dans le sang. Ce test peut être réalisé dès la 10e semaine de grossesse.

Ce test évalue la probabilité des anomalies suivantes :

• Trisomie 21 : présence de 3 copies du chromosome 21 dans toutes les cellules. C’est la cause la plus courante d’une maladie génétique appelée syndrome de Down.
• Trisomie 18 : présence de trois copies du chromosome 18. Ce trouble est appelé syndrome d’Edwards.
• Trisomie 13 : présence de trois copies du chromosome 13. Ce trouble est appelé syndrome de Patau.
• Monosomie X :présence d’une seule copie du chromosome X, appelée syndrome de Turner.

Il est important de noter que ce test évalue uniquement la probabilité d’aneuploïdie, un diagnostic définitif nécessite une biopsie des villosités choriales ou une amniocentèse. .

En complément des tests d’aneuploïdie, la concentration d’alpha-fœtoprotéine dans le sérum maternel est mesurée. Ce test est utilisé pour dépister les anomalies du tube neural et est réalisé entre la 15e et la 22e semaine de grossesse. Ce test ne fait pas partie du dépistage du premier trimestre.

Des tests génétiques peuvent également être réalisés avant la grossesse, sans nécessité de répétition ultérieure. Ces tests incluent le diagnostic des hémoglobinopathies,, le dépistage des porteurs de mucoviscidose et d’amyotrophie spinale.

En cas d’antécédents familiaux d’anomalies génétiques, ces patientes doivent bénéficier d’un dépistage génétique approfondi.

Évaluation des facteurs de risque

Lors de la première consultation, le médecin doit évaluer la présence de facteurs de risque afin de prévenir le développement de complications pendant la grossesse.

1. Prééclampsie

La prééclampsie est l’une des principales causes de morbidité et de mortalité maternelles. Une évaluation précoce peut inclure un panel métabolique complet et une analyse du rapport protéine/créatinine dans l’urine chez les patientes présentant une maladie hépatique ou rénale sous-jacente.

Facteurs de risque élevés :

• Antécédents de prééclampsie ;
• Grossesse multiple ;
• Hypertension artérielle chronique ;
• Diabète prégestationnel de type 1 ou 2 ;
• Maladies rénales ;
• Maladie auto-immune (par exemple, syndrome des antiphospholipides, lupus érythémateux systémique).

Facteurs de risque modérés :

• Obésité (indice de masse corporelle > 30) ;
• Antécédents familiaux de prééclampsie ;
• Origine africaine (en raison de facteurs sociaux plutôt que biologiques) ;
• Faible revenu ;
• Âge ≥ 35 ans ;
• Conception par fécondation in vitro ;
• Facteurs de risque personnels.

Les patientes présentant un ou plusieurs facteurs de risque élevés ou deux facteurs de risque modérés ou plus doivent prendre de l’aspirine à faible dose, avec un début de traitement entre 12 et 28 semaines de gestation (idéalement avant 16 semaines).

2. Diabète

Le diabète gestationnel (DG) se développe dans 4 % des grossesses. Les facteurs de risque incluent :

• Antécédents de DG lors d’une grossesse précédente ;
• Surpoids ou obésité ;
• Antécédents familiaux de diabète ;
• Origine afro-américaine, latino-américaine, amérindienne, autochtone d’Alaska, native d’Hawaï ou des îles du Pacifique ;
• Patientes sous traitement antirétroviral.

Un dépistage précoce du DG est indiqué pour les patientes présentant plusieurs facteurs de risque. Ce dépistage est effectué entre 14 et 20 semaines, contrairement au dépistage standard réalisé entre 24 et 28 semaines.

3. Accouchement prématuré

L’accouchement prématuré survient dans 1 cas sur 10 et constitue la principale cause de morbidité et de mortalité périnatales.

Les facteurs de risque incluent :

• Antécédents d’accouchement prématuré ;
• Grossesse multiple ;
• Insuffisance cervicale.

4. Dépistage de la dépression

Le dépistage de la dépression est effectué lors de la première consultation, à la 28e semaine de grossesse et en période post-partum. Il est recommandé d’utiliser l’Échelle de dépression post-partum d’Édimbourg (EPDS). D’autres outils incluent l’évaluation de la santé des patientes et l’échelle PHQ-9.

5. Consommation de substances psychoactives

La consommation d’alcool, de cigarettes, de cannabis, de drogues ou de médicaments tératogènes est fréquente et peut être associée à des effets indésirables.

6. Évaluation de l’immunisation

Toutes les femmes enceintes et allaitantes doivent être vaccinées conformément au calendrier de vaccination en vigueur dans leur pays. L’immunisation réduit de manière fiable le risque de maladies pendant la grossesse. Les vaccins contre la coqueluche et la grippe sont administrés à chaque grossesse.

7. Fonction des muscles pelviens

Au début de la grossesse, une évaluation rapide des muscles du plancher pelvien doit être réalisée par palpation, suivie d’un enseignement sur la contraction appropriée des muscles sans activation de schémas compensatoires (par exemple, activation des muscles fessiers ou adducteurs).

Régularité du suivi pendant la grossesse

La fréquence des visites est déterminée individuellement. En règle générale, une patiente avec une première grossesse non compliquée est suivietoutes les 4 semaines jusqu’à la 28e semaine, puis toutes les 2 semaines de la 28e à la 36e semaine, et ensuite chaque semaine jusqu’à l’accouchement.

Lors de chaque visite, le médecin doit évaluer : l’hémogramme complet et l’analyse d’urine ; la pression artérielle ; le poids de la patiente ; la hauteur fundique pour évaluer la progression de la croissance fœtale ; la présence de battements cardiaques et de mouvements fœtaux à l’âge gestationnel approprié.

Échographie fœtale pour l’évaluation anatomique au 2e et 3e trimestres

Elle est utilisée pour évaluer la croissance et l’anatomie du fœtus, ainsi que pour détecter les anomalies de développement. L’échographie est recommandée comme une méthode précise pour déterminer :

• Le terme de la grossesse ;
• Le nombre de fœtus ;
• La viabilité de l’embryon ;
• L’examen anatomique ;
• La position du placenta ;
• Le volume du liquide amniotique ;
• L’état des organes pelviens.

Périodes optimales pour l’échographie anatomique :

• Entre la 18e et la 22e semaine au deuxième trimestre ;
• Entre la 32e et la 35e semaine au troisième trimestre.

Le diagnostic prénatal des malformations fœtales réduit considérablement la mortalité et la morbidité périnatales, ainsi que la morbidité maternelle. Il permet une interruption médicale de grossesse moins traumatisante psychologiquement et plus précoce chez les patientes présentant des indications médicales.

Prise en charge de l’accouchement lors d’une grossesse monofœtale

Le début du travail est défini après 24 semaines de gestation comme la présence de contractions utérines régulières et douloureuses entraînant la dilatation et l’effacement du col de l’utérus.

Premier stade du travail est défini comme l’intervalle entre le début du travail et la dilatation complète ou de 10 cm du col de l’utérus. Ce stade est divisé en deux phases :

• Phase latente caractérisée par une dilatation progressive et relativement lente du col, commençant avec l’apparition de contractions régulières et se terminant lorsque le col est complètement effacé.
• Phase active continue jusqu’à la dilatation complète du col, marquant le début du deuxième stade.

Deuxième stade du travail se termine par l’expulsion du fœtus.

Troisième stade du travail s’étend de l’expulsion du fœtus à l’expulsion du placenta.

Séquence des mouvements fœtaux lors du passage à travers le pelvis pour une présentation occipitale antérieure.

1. Engagement et flexion de la tête : la tête entre dans le pelvis en position occipito-transverse, le menton se rapprochant de la poitrine (flexion de la tête).
2. Rotation interne vers la direction occipito-antérieure : se produit au niveau des épines ischiatiques, avec alignement du diamètre sagittal dans la direction longitudinale et point de fixation sous la symphyse pubienne.
3. Extension de la tête : se produit dans le plan de sortie du pelvis.
4. Rotation externe : les épaules tournent lorsqu’elles atteignent les muscles releveurs, jusqu’à ce que le diamètre bi-acromial s’aligne dans la direction antéro-postérieure.
5. Expulsion de l’épaule antérieure : réalisée par une flexion latérale du corps du fœtus vers l’arrière.
6. Expulsion de l’épaule postérieure : réalisée par une flexion latérale du corps du fœtus vers l’avant, suivie de l’expulsion du reste du corps.

Dans le cas d’une présentation occipitale postérieure, une flexion supplémentaire de la tête est nécessaire après la rotation interne.

Prise en charge du premier stade du travail

Le suivi du premier stade est consigné dans une partogramme :

• Collecte minutieuse des antécédents et analyse de l’histoire de la grossesse.
• Palpation abdominale pour déterminer la position et la présentation, enregistrement de la fréquence et de la durée des contractions toutes les 30 minutes.
• Évaluation de l’état fœtal : fréquence cardiaque et couleur/quantité du liquide amniotique. La mesure est effectuée toutes les 30 minutes ou en continu à l’aide d’un cardiotocographe (CTG).
• Évaluation de l’état maternel : pouls mesuré toutes les heures, pression artérielle et température mesurées toutes les 4 heures. Analyse générale d’urine pour détecter les corps cétoniques et les protéines, réalisée toutes les 4 heures. Analgésie selon les indications.
• Évaluation vaginale : dynamique de la dilatation cervicale et position de la tête fœtale, réalisée toutes les 4 heures ou en cas de changement de la situation obstétricale.
• Réalisation d’une amniotomie selon les indications, avec réévaluation de l’état après 2 heures.

Prise en charge du deuxième stade du travail

L’accouchement doit avoir lieudans l’heure suivant le début de la phase active des efforts expulsifs pour les primipares, et dans les 40 minutes pour les multipares. Le suivi de l’état fœtal est continu parCTG. Un contrôle clinique continu de l’état général de la patiente est effectué :

• Conscience ;
• Couleur de la peau et des muqueuses ;
• Pouls et pression artérielle.

Les femmes peuvent choisir différentes positions pour l’accouchement :

• Assise ;
• À quatre pattes ou verticale ;
• Allongée sur le dos.

Lors de l’émergence de la tête, le périnée et l’anus sont étirés. La tâche de la sage-femme à ce stade est de prévenir une extension prématurée de la tête fœtale et de contrôler la vitesse de l’accouchement. Pour cela, la sage-femme exerce une légère résistance avec quatre doigts d’une main placés sur la tête du fœtus. En cas de menace de rupture périnéale une épisiotomie ou une périnéotomie, est indiquée, mais ces interventions ne doivent pas être pratiquées de manière systématique.

La tête fœtale est extraite en dehors des efforts expulsifs, ce qui réduit le risque de rupture périnéale. En l’absence d’expulsion spontanée des épaules, la tête doit d’abord être doucement tirée vers le bas pour faciliter l’expulsion de l’épaule antérieure. Ensuite, l’autre main soulève la tête vers l’avant, puis abaisse le périnée de l’épaule postérieure, évitant ainsi les traumatismes.

En cas d’inefficacité de cette méthode, une prise en charge de la dystocie des épaules est initiée. Après la naissance, le cordon ombilical est clampé deux fois et sectionné : un retard de clampage de 2 à 3 minutes augmente le taux d’hématocrite chez le nouveau-né. L’état du nouveau-né est évalué à 1, 5 et 10 minutes selon l’échelle d’Apgar.

Si l’accouchement n’a pas lieu dans l’heure suivant la phase active des efforts expulsifs, une intervention chirurgicale doit être envisagée. Comme une extraction par ventouse ou une césarienne.

Conditions, pour l’extraction par ventouse :

1. Fœtus vivant ;
2. Dilatation cervicale complète ;
3. Absence de poche des eaux ;
4. Adéquation entre les dimensions du pelvis maternel et de la tête fœtale ;
5. Position de la tête fœtale dans la partie large, étroite ou à la sortie du pelvis ;
6. Présentation occipitale ou céphalique antérieure ;
7. Participation active de la parturiente ;
8. Consentement éclairé de la parturiente.

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Prise en charge du troisième stade du travail

Le troisième stadecommence après l’expulsion du fœtus et se termine par l’expulsion du placenta, des membranes et du cordon ombilical. La séparation s’effectue grâce à des contractions moins intenses et moins douloureuses, l’utérus se réduisant considérablement en taille, avec le fond utérin situé près de l’ombilic et prenant une forme arrondie.

Avant de demander à la patiente de pousser,la sage-femmeeffectue une traction contrôlée du cordon ombilical tout en soutenant le fond utérin avec la main gauche. Le cordon doit se retirer facilement et s’allonger. En cas de difficulté d’expulsion du placenta, des techniques de délivrance artificielle peuvent être utilisées.

La durée moyenne du troisième stade est d’environ 30 minutes, indépendamment de la parité. En cas d’impossibilité de séparation du placenta, une délivrance manuelle du placenta et des membranes est réalisée. Cette opération est réalisée sous anesthésie. À l’aide d’une main introduite dans la cavité utérine, le médecin localise le bord du placenta, puis le sépare de la paroi utérine par des mouvements en dents de scie. Le placenta est ensuite extrait par traction du cordon, suivie d’un examen de contrôle de la cavité utérine.

Dans un accouchement physiologique, la perte de sang totale ne dépasse pas 250 ml ou 0,5 % du poids de la femme. Une perte de sang supérieure est considérée comme pathologique et nécessite une prise en charge visant à arrêter l’hémorragie en fonction de la cause.

Causes des hémorragies post-partum :

• T (tonus) : trouble de la contraction utérine (atonie) ;
• T (tissue) : rétention de tissu placentaire ;
• T (trauma) : traumatisme des voies génitales ;
• T (thrombin) : troubles de la coagulation sanguine.

Indépendamment de la perte de sang, après l’expulsion du placenta, un examen des voies génitales, une inspection de l’intégrité du placenta et des membranes, ainsi qu’une mesure du pouls et de la pression artérielle doivent être effectués. En cas d’hémorragie, un examen vaginal et un contrôle manuel de la cavité utérine sont réalisés. Une auscultation des poumons est également effectuée.

Causes principales des hémorragies post-partum tardives (après 24 heures) :

• Résidus de tissu placentaire ;
• Subinvolution utérine ;
• Infection post-partum ;
• Anomalies héréditaires de l’hémostase.