Présentation du siège du fœtus : classification, facteurs de risque et prise en charge de l’accouchement

La position longitudinale du fœtus peut se manifester par une présentation par le siège, auquel cas le siège ou les jambes du fœtus sont les premiers à se déplacer dans le canal de naissance.

La prévalence de la présentation du siège passe d’environ 20 % à 28 semaines de gestation à 3-4 % à 38 semaines de gestation.

Le taux de récurrence pelvienne en cas de nouvelle grossesse est d’environ 10 % et de 27 % en cas de troisième grossesse.

Classification de la présentation du siège du fœtus

Il existe différentes variantes de la présentation du siège du fœtus :

• Présentation par le siège. Dans la présentation par le siège, le fœtus plie la jambe au niveau de l’articulation de la hanche et les jambes se redressent avec les pieds près du visage.

• Pieds nus. Lors d’une présentation sur pieds, le fœtus est en position assise, les jambes repliées au niveau des hanches et des genoux.

• Accouchement par le pied incomplet. Dans le cas d’un siège incomplet, l’une des jambes du fœtus est pliée au niveau de l’articulation de la hanche, avec le pied près du visage, tandis que l’autre reste dans la même position que dans le cas d’un siège complet.

• Mixte. Dans une présentation mixte, le siège et les pieds du fœtus sont attachés.

Facteurs de risque

Les conditions ou processus cliniques les plus courants qui conduisent à une présentation par le siège ont tendance à affecter la mobilité du fœtus ou l’axe vertical de la cavité utérine :

• Anomalies du canal müllérien : utérus avec septum, utérus bicorné, etc ;
• Pathologie de la placentation : placenta praevia, le placenta occupant la partie inférieure de la cavité utérine ;
• Le léiomyome utérin : les myomes de grande taille sont principalement situés dans le segment inférieur de l’utérus et perturbent la fixation du fœtus prématuré ;
• Prématurité ;
• Les aneuploïdies fœtales et les troubles neuromusculaires provoquent généralement une hypotonie, c’est-à-dire une incapacité à bouger efficacement ;
• Anomalies congénitales : tératome fœtal, goitre thyroïdien fœtal, etc ;
• Polyurie ;
• Malopécie ;
• Défaillance du muscle de la paroi abdominale antérieure de la mère.

Complications de la présentation du siège

Le risque de prolapsus du cordon ombilical varie en fonction du type de présentation du siège. La présentation par le pied incomplet ou complet présente le risque le plus élevé de prolapsus du cordon ombilical, allant de 15 à 18 %, tandis que la présentation par le siège est rare, avec un risque de seulement 0,5 %.

Diagnostic de la présentation du siège du fœtus

Le type de siège est déterminé cliniquement après 36 semaines de gestation. En utilisant les techniques de Léopold lors de l’examen obstétrical externe combiné à l’examen du col de l’utérus, il est possible de diagnostiquer la présentation du siège.

• La tête du fœtus est ronde, ferme et mobile, vous pouvez sentir une dépression sous la tête et une transition vers la région cervicale ;
• Les fesses sont plus volumineuses, moins fermes et moins mobiles que le gland.

Lors de l’examen vaginal, il n’y a généralement pas de fixation de la partie antécubitale, et les tissus mous des fesses ou du pied peuvent être identifiés. Pendant le travail, l’examen vaginal révèle une « masse molle » divisée par une fente entre les fesses, avec une palpation possible d’une structure rigide, le sacrum.

Après la rupture des coquilles:

• L’anus peut être palpé au milieu du pli interfessier ;
• Le pied peut également être palpé dans le cas d’une présentation pelvienne de type pied.

Le diagnostic clinique peut être difficile : le bras peut être confondu avec une jambe et le visage avec les fesses. L’échographie est la méthode la plus précise pour confirmer le diagnostic. Les éléments suivants doivent être consignés dans le rapport d’échographie :

• Type de présentation du siège ;
• Le degré d’extension de la tête du fœtus ;
• Poids fœtal estimé ;
• Volume du liquide amniotique ;
• Emplacement du placenta ;
• Présence ou absence de malformations.

Les femmes dont la présentation du siège est confirmée à 36 semaines ou plus doivent être examinées pour déterminer la méthode d’accouchement. La discussion doit prendre en compte

• Risque individuel ;
• Antécédents obstétriques ;
• Maladies gynécologiques ;
• Pathologie somatique.

Le diagnostic différentiel comprend

• Présentation faciale ou frontale ;
• Anomalies fœtales ;
• Mort fœtale anténatale ;
• Grossesses multiples ;
• Malopécie ;
• Anomalies pelviennes ;
• Anomalies utérines.

Gestion de l’accouchement en cas de présentation par le siège

Les femmes doivent être informées que :

• L’accouchement physiologique avec présentation du fœtus par le siège est associé à un risque de mortalité périnatale de 2 pour 1000 nouveau-nés par rapport à la présentation céphalique (1 pour 1000) et à la césarienne planifiée (0,5 pour 1000) ;
• Il a été constaté que de 28 à 31 6/7 semaines, il y avait une réduction significative de la morbidité et de la mortalité périnatales avec la césarienne planifiée par rapport à l’accouchement par voie basse prévu. Parallèlement, de 32 à 36 semaines de gestation, aucune différence de morbidité et de mortalité périnatales n’a été observée entre ces modes d’accouchement.
• Après un accouchement par voie basse, il existe un risque accru de score d’Apgar faible à une minute de vie et de complications à court terme, mais les risques de séquelles à long terme restent inchangés ;
• Si la mère réussit un accouchement physiologique, le risque de complications post-partum est réduit par rapport à une césarienne planifiée ;
• L’analgésie péridurale n’est pas contre-indiquée en cas d’accouchement physiologique, mais elle augmente le risque d’interventions obstétricales pendant le travail ;
• Le déclenchement et la stimulation du travail ne sont pas recommandés.

Indications pour l’accouchement par voie naturelle

Pour un accouchement naturel, les critères suivants doivent être remplis :

• Il n’y a pas d’autres indications pour une césarienne ;
• Il n’y a pas de preuve de mort fœtale anténatale ;
• Il n’y a pas de signe de surextension de la tête du fœtus à l’échographie ;
• Le poids du fruit ne dépasse pas 3600 g ;
• Le poids du fœtus n’est pas considéré comme faible ;
• Pas d’antécédents de césarienne ;
• Un médecin formé à l’accouchement par le siège doit être présent.

Techniques d’accouchement par voie vaginale

Trois techniques de prise en charge de l’accouchement par voie basse sont décrites :

• Travail spontané: aucune manipulation ou technique n’est utilisée pour extraire le bébé. Cette tactique s’applique au travail prématuré.
• Accouchement assisté: il s’agit de la technique la plus courante. Le siège jusqu’à l’anneau ombilical est autorisé seul, puis une technique est utilisée pour extraire les omoplates, les bras et la tête. Une épisiotomie est obligatoire. Aucune traction ne doit être appliquée jusqu’à ce que l’anneau ombilical soit visualisé, puis un soutien doit être apporté simultanément à la poussée de la mère. En cas de difficulté à extraire les jambes du fœtus, la manœuvre de Pinard peut s’avérer nécessaire. Une pression est exercée sur les ischio-jambiers. Le genou doit alors être plié et le pédicule fœtal extrait médialement.
• Extraction fœtale complète: l’assistance de Tsovianov 1-2 est effectuée, en tenant compte des types de présentation du siège, ainsi que l’assistance manuelle. L’objectif de l’assistance manuelle est de préserver la position naturelle du pénis du fœtus et de prévenir le prolapsus des jambes fœtales. Elle est pratiquée dès l’apparition du siège.
  • Tsovianov 1: Le siège avec les jambes du fœtus est fixé avec les deux mains de l’obstétricien, simulant la poursuite du canal de naissance. Lors de l’extraction jusqu’au coin inférieur de l’omoplate, le corps du fœtus est dévié vers le haut. Après avoir extrait l’omoplate antérieure, le spécialiste guide les fesses vers le haut, le bas et le côté pour la naissance du bras antérieur. Ensuite, en soulevant le corps du fœtus vers le haut, le bouton postérieur naît. Après avoir effectué une rotation interne de la tête avec fixation de la fosse sous-occipitale, le corps fœtal naît vers l’abdomen de la mère.
  • La technique Tsovianov 2 est utilisée pour créer un siège mixte à partir d’un siège en pied. Le périnée est fermé avec la paume de l’obstétricien à l’aide d’un tissu stérile. L’assistance est effectuée jusqu’à ce que le siège du fœtus soit abaissé au niveau du plancher pelvien, au même niveau que les jambes. Elle est suivie d’une assistance manuelle classique.

Dans les conditions suivantes, il est habituel d’utiliser l’aide manuelle classique pour faciliter la naissance de la tête et des épaules du fœtus :

• Présentation du siège par les jambes ;
• Présentation mixte du siège et du pied ;
• Prolongation ou inclinaison des membres et difficulté à dégager la tête.
  

Une condition importante pour l’ allocation est que le corps du fœtus soit délivré jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate.

La première étape consiste à retirer les poignées. Les jambes du fœtus sont saisies avec la main opposée de l’obstétricien, la main postérieure du fœtus étant maintenue au niveau des chevilles. Le corps du foetus est incliné vers l’épine iliaque antéro-supérieure de la mère, à l’opposé du dos du foetus. Avec les deuxième et troisième doigts de la même main, le stylo fœtal est retiré avec un mouvement de lavage et une pression sur le pli cubital. L’autre stylo est manipulé de la même manière.

La tête du fœtus est retirée selon la technique Morisot-Levré-Lachapelle. La région thoracique du fœtus est placée sur la paume de la sage-femme. Le majeur de la sage-femme est inséré dans la bouche du fœtus et l’index et l’annulaire sont placés sur le maxillaire. Avec l’autre main, le dos, les épaules et l’occiput du fœtus sont fixés, les deuxième et quatrième doigts étant placés sur les épaules et le troisième doigt sur la fosse sous-occipitale. De manière synchronisée, les deux mains plient la tête, le corps du fœtus étant orienté vers le haut. Toutes les manipulations sont effectuées en même temps que la poussée. Une autre méthode d’expulsion de la tête selon Smellie-Fite diffère par le positionnement du doigt non pas dans la cavité buccale, mais sur la mâchoire supérieure.

Retournement obstétrical externe du fœtus

Le taux de réussite du retournement obstétrical externe varie de 35 % à 86 %. Les meilleurs taux de réussite sont associés à un âge gestationnel plus précoce et à une présentation pure du siège. Les avis divergent quant à l’influence du poids maternel, de la position du placenta et du volume du liquide amniotique. La majorité des praticiens pensent que chez les mères récidivistes, les patientes ayant un poids normal, une position placentaire postérieure et un volume de liquide amniotique suffisant ont plus de chances de réussir le couplage.

Risques liés à la manipulation

La complication la plus fréquente est un ralentissement temporaire du rythme cardiaque du fœtus (jusqu’à 40 % des cas). Cet état persiste pendant quelques minutes après la fin de la procédure et n’est pas associé à des effets indésirables sur le fœtus.

Parmi les rares complications décrites, on peut citer

• Fractures osseuses du fœtus ;
• Rupture prématurée des membranes du fœtus ;
• Détachement prématuré du placenta normalement situé ;
• Hémorragie et rupture de l’utérus.

Il n’y a actuellement pas assez d’études pour montrer si le risque global de mortalité périnatale augmente après une rotation externe. L’étude Cochrane de 2015 a identifié le risque de décès périnatal chez les patientes ayant subi une rotation externe comme étant de 2 cas sur 644, contre 6 cas sur 661 dans le groupe n’ayant subi aucune manipulation.

Méthodologie

La veille, une échographie est réalisée pour déterminer la position du fœtus, le poids et le volume du liquide amniotique et pour exclure un placenta praevia et des anomalies fœtales. Un test de non-stress (alternative : profil biophysique du fœtus) doit être effectué la veille de la manipulation.

L’intervention est réalisée dans une salle d’opération déployée avec la présence obligatoire d’anesthésistes-réanimateurs. La tocolyse et l’anesthésie rachidienne ou péridurale de routine ne sont pas recommandées.

Un retournement externe est effectué en déplaçant doucement l’extrémité céphalique vers le bassin de la femme tandis que l’extrémité pelvienne se déplace vers le fond de l’utérus. Il n’y a pas de consensus sur le nombre de tentatives de retournement à effectuer.

Après une tentative de coup d’État, quel que soit son succès, un test de non-stress doit être répété (profil biophysique si nécessaire). En outre, des immunoglobulines anti-Rhésus doivent être administrées aux femmes dont le sang est Rhésus négatif.

Après une manipulation réussie, le travail ne doit pas être déclenché immédiatement. La patiente est renvoyée chez elle et est admise à la maternité au début du travail ou pour d’autres indications.

Retrouvez d’autres contenus scientifiquement exacts sur nos médias sociaux

Abonnez-vous et ne manquez pas les dernières ressources

Césarienne

Une césarienne planifiée est effectuée à ≥ 39 semaines de gestation pour permettre une maturation physiologique optimale du fœtus. Sauf dans les cas où il existe des indications pour un accouchement précoce.