Léiomyome (fibrome) utérin : étiologie, classification, diagnostic et traitement

Le léiomyome (fibrome) utérin est une lésion hyperplasique bénigne des cellules musculaires lisses de l’utérus ou du col utérin.

Étiologie du fibrome utérin

La physiopathologie exacte du fibrome utérin reste inconnue. Des études suggèrent que la première cellule du fibrome se développe à partir d’une seule cellule musculaire lisse de l’utérus (myomètre), qui se caractérise par une déviation des voies normales de signalisation de la division cellulaire.

Le fibrome est une tumeur œstrogéno-dépendante, capable de modifier les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone par rapport au myomètre normal environnant.

Une pathologie génétique associée à une mutation des gènes régulant la croissance des cellules musculaires lisses (MED12, HMGA2) a également été établie.

Au cours de sa croissance, le fibrome comprime les structures adjacentes (myomètre et tissu conjonctif), entraînant la formation progressive d’une pseudocapsule riche en fibres collagènes, en neurofibres et en vaisseaux sanguins.

Épidémiologie

Aucun cas de fibrome utérin n’a été décrit chez les filles prépubères. La probabilité de développer la maladie augmente avec l’âge, pouvant atteindre 80 % en âge de procréer, et diminue avec la ménopause.

Les facteurs de risque du fibrome sont les suivants :

• Ménarche précoce ;
• Obésité ;
• Ménopause tardive ;
• Antécédents familiaux de fibrome utérin ;
• Consommation d’alcool.

Le risque de développer un fibrome utérin est réduit chez les femmes :

• ayant une ménarche tardive ;
• pratiquant une activité physique régulière ;
• qui ont accouché plus de deux fois.

L’influence du tabagisme sur le développement des fibromes reste incertaine, des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Classification des fibromes utérins

Classification FIGO des myomes utérins :

• Type 0 : fibrome pédiculé, intracavitaire ;
• Type 1 : moins de 50 % intramural ;
• Type 2 : plus de 50 % intramural ;
• Type 3 : intramural ; bord adjacent à l’endomètre, mais sans infiltration dans la cavité utérine ;
• Type 4 : 100 % intramural ;
• Type 5 : saillie de moins de 50 % dans la cavité pelvienne ;
• Type 6 : plus de 50 % au-dessus de la tunique séreuse de l’utérus ;
• Type 7 : fibrome pédiculé sous-séreux, 100 % dans la cavité pelvienne ;
• Type 8 – autres types de myomes (par exemple, myome cervical, myome du ligament large et myome parasitaire) ;
• Le type 2-5 représente une classification hybride, utilisée lorsqu’un fibrome s’étend de la cavité endométriale vers la tunique séreuse. Elle comprend deux nombres séparés par un trait d’union, le premier caractérisant la relation entre le fibrome et l’endomètre et le second caractérisant celle entre le fibrome et la tunique séreuse.

Modèles 3D des types de fibromes utérins selon la classification FIGO

Type 0 : fibrome pédiculé, intracavitaire

Type 1 : moins de 50 % intramural

Type 2 : plus de 50 % intramural

Type 3 : intramural ; bord adjacent à l’endomètre, mais sans infiltration dans la cavité utérine

Type 4 : 100 % intramural

Type 5 : saillie de moins de 50 % dans la cavité pelvienne

Type 6 : plus de 50 % au-dessus de la tunique séreuse de l’utérus

Type 7 : fibrome pédiculé sous-séreux, 100 % dans la cavité pelvienne

Anatomie du fibrome utérin

La localisation du fibrome prédétermine non seulement la présence ou l’absence de symptômes, mais aussi une stratégie thérapeutique. À cet effet, on distingue les nodules myomateux suivants :

• Sous-muqueux (FIGO 0–2) ;
• Intramuraux (interstitiels) (FIGO 3–4) ;
• Sous-séreux (FIGO 5–7) ;
• Intraligamentaires ;
• Isthmo-cervicaux (FIGO 8).

Manifestations cliniques

Le fibrome utérin est parfois totalement asymptomatique et peut être une découverte fortuite lors de l’utilisation de n’importe quelle technique d’imagerie.

Les symptômes généraux du fibrome utérin sont les suivants :

• Métrorragie ;
• Ménorragie (parfois associée à la métrorragie) ;
• Saignements utérins anormaux.

Ces symptômes sont caractéristiques des fibromes présentant une composante sous-muqueuse.

Parmi les symptômes moins courants, on observe les suivants :

• Dysménorrhée ;
• Dyspareunie ;
• Douleurs dans la région pelvienne, y compris le sacrum ;
• Pathologie de l’intestin grêle et du gros intestin ;
• Symptômes urinaires ;
• Signes et symptômes liés à l’anémie.

Les nodules myomateux peuvent provoquer l’infertilité, notamment ceux qui déforment la cavité utérine ou qui reposent sur un pédicule à l’intérieur de la cavité. Ces fibromes nécessitent un traitement chirurgical, indépendamment de leur taille ou d’autres symptômes.

Complications des fibromes utérins

Outre l’anémie et l’infertilité, les nodules myomateux peuvent entraîner des processus dégénératifs, ou une torsion du pédicule en cas de fibrome sous-séreux, conduisant à un tableau clinique d’abdomen aigu.

Diagnostic du fibrome utérin

1. Le recueil d’une anamnèse obstétricale et gynécologique est nécessaire afin d’établir les changements dans le cycle menstruel et de préciser les antécédents d’infertilité et/ou de pertes reproductives.
2. Un examen bimanuel au spéculum est effectué pour exclure toute pathologie du vagin ou du col utérin, ainsi que pour évaluer la taille et la forme des organes génitaux féminins. L’examen au spéculum permet de localiser un nodule myomateux isthmo-cervical. Lors de l’examen bimanuel, un utérus asymétrique peut signaler la présence d’un fibrome et justifier ainsi la prescription d’examens complémentaires. La pâleur de la peau et de la conjonctive peut également constituer un éventuel symptôme secondaire de saignements utérins anormaux.
3. Examens radiologiques :

• L’échographie endovaginale est l’examen de référence pour le diagnostic du fibrome utérin. Le fibrome apparaît comme une masse ferme, bien définie, hypoéchogène. L’échographie montre généralement divers degrés d’ombrage ; des calcifications ou des nécroses peuvent altérer l’échogénicité.
• L’hystéroscopie permet de mieux visualiser le nodule dans la cavité utérine. L’avantage de cette technique consiste en la possibilité d’enlever les masses intra-utérines au cours de l’intervention.
• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) donne une meilleure idée du nombre, de la taille, de l’apport sanguin et des contours du fibrome par rapport au pelvis. Toutefois, en cas de suspicion de fibrome dans le cadre d’un diagnostic de routine, il convient de privilégier une autre méthode. On ne dispose pas de preuves que l’IRM permette de différencier un léiomyosarcome d’un léiomyome.

Traitement du fibrome (léiomyome) utérin

Le choix des options de traitement des fibromes utérins repose sur les facteurs suivants : l’âge de la patiente, les symptômes existants, le désir de préserver la fertilité, ainsi que l’expérience du médecin. La localisation et la taille du fibrome déterminent les options disponibles.

Surveillance : la méthode à privilégier chez les femmes présentant des fibromes asymptomatiques. Les recommandations actuelles n’exigent pas de suivi périodique par imagerie pour ces patientes.

1. Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux vise principalement à réduire la gravité des saignements et des symptômes douloureux.

• Contraceptifs hormonaux : ce groupe de traitement comprend les contraceptifs oraux combinés et le dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel. Le DIU au lévonorgestrel est actuellement le traitement recommandé pour les fibromes symptomatiques. Parmi ses avantages, on peut citer l’absence d’effets systémiques et un faible profil d’effets secondaires. Il faut être prudent lors du traitement des fibromes qui déforment la cavité utérine, car le risque d’expulsion du DIU est augmenté.
• Les agonistes de la GnRH, agissant sur l’hypophyse, réduisent la production d’hormones sexuelles afin de réduire ainsi la croissance du fibrome stimulée par les hormones. Il a été démontré qu’une thérapie prolongée par agonistes de la GnRH entraîne une perte statistiquement significative de la masse osseuse. Pour cette raison, l’utilisation des médicaments de ce groupe doit être limitée à 6 mois ou moins. En cas de traitement prolongé, il convient d’y associer une add-back thérapie (ajout d’œstrogènes/progestatifs de manière cyclique ou isolée).
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : réduisent le taux de prostaglandines, qui sont élevés chez les femmes ayant des saignements menstruels abondants et provoquent des crampes douloureuses pendant les règles. Cependant, il n’existe aucune preuve que les AINS réduisent la taille des fibromes.
• L’acide tranexamique a été approuvé pour le traitement des saignements utérins anormaux, mais n’a pas été approuvé pour l’inhibition de la croissance des fibromes utérins.
• Les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone, utilisés à court terme, permettent d’améliorer la qualité de vie, de réduire les saignements menstruels et l’aménorrhée. Des modifications endométriales ont été décrites en rapport avec la prise des médicaments de ce groupe, mais ces altérations sont bénignes et ne sont pas associées à des processus précancéreux ou à un cancer.
• D’autres éventuels traitements médicaux comprennent les inhibiteurs de l’aromatase et les modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques (SERM). Il existe peu de preuves à l’appui de l’utilisation de ces médicaments dans le traitement des fibromes utérins symptomatiques.

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2. Traitement chirurgical

• L’ablation de l’endomètre est une alternative à la chirurgie chez les femmes dont la plainte principale concerne les saignements utérins anormaux. Le risque d’échec de cette intervention est plus élevé en présence d’un fibrome sous-muqueux, car celui-ci déforme la cavité utérine.
• L’embolisation des artères utérines est une approche peu invasive pour les patientes qui désirent préserver leur fertilité. La diminution de l’apport sanguin global à l’utérus réduit le flux sanguin local vers le fibrome, entraînant une réduction des symptômes hémorragiques. La procédure s’est avérée efficace chez les patientes souffrant de ménorragies. Cependant, peu d’études ont démontré l’efficacité de cette technique dans la préservation de la fertilité.
• La myomectomie est une option chirurgicale invasive pour les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité. L’intervention peut être réalisée par laparotomie, laparoscopie ou hystéroscopie. Son résultat dépend largement de la localisation et de la taille du fibrome. Cependant, cette technique peut être une option efficace pour celles qui souhaitent éviter une hystérectomie.
• La myolyse est une procédure peu invasive qui vise à détruire le fibrome au moyen d’une énergie focalisée telle que la chaleur, le laser ou, plus récemment, la chirurgie par ultrasons focalisés guidée par résonance magnétique. Comme il s’agit d’une technique relativement nouvelle, les preuves cliniques de son efficacité à long terme sont actuellement insuffisantes.
• L’hystérectomie reste l’option ultime en cas d’inefficacité d’autres traitements.