Léiomyome (myome) de l’utérus : étiologie, classification, diagnostic et traitement

Le myome utérin (ou léiomyome) est une lésion hyperplasique bénigne des cellules musculaires lisses de l’utérus ou du col de l’utérus.

Étiologie du myome utérin

La physiopathologie exacte du développement du myome utérin n’est toujours pas claire. Des études montrent que la première cellule du myome se développe à partir d’une seule cellule musculaire lisse de l’utérus (myomètre), qui se caractérise par une déviation des voies normales de signalisation de la division cellulaire.

Le myome est une tumeur œstrogéno-dépendante, susceptible de modifier les récepteurs d’œstrogènes et de progestérone par rapport au myomètre normal environnant.

Une pathologie génétique associée à une mutation dans les gènes régulant la croissance des cellules musculaires lisses (MED12, HMGA2) a également été identifiée.

Au cours de sa croissance, le myome comprime les structures environnantes (myomètre et tissu conjonctif), provoquant la formation progressive d’une pseudocapsule riche en fibres de collagène, en neurofibres et en vaisseaux sanguins.

Épidémiologie

Aucun cas de myome utérin n’a été décrit chez des filles pré-pubères. La probabilité de la maladie augmente avec l’âge et peut atteindre 80 % pendant les années de reproduction, avec une incidence décroissante à la ménopause.

Les facteurs de risque de développer un myome sont les suivants

• Ménarche précoce ;
• L’obésité ;
• Ménopause tardive ;
• Antécédents familiaux de myome utérin ;
• Consommation d’alcool.

Le risque de développer un myome utérin est réduit chez les femmes présentant :

• Ménarche tardive ;
• Une activité physique régulière ;
• qui ont accouché plus de deux fois.

L’effet du tabagisme sur le développement des myomes n’est pas clair et des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Classification des myomes utérins

Modèles 3D des types de myomes utérins selon la classification FIGO:

Type 0 – le nœud pédiculaire est situé dans la cavité utérine

Type 1 – moins de 50 % du ganglion est intramural

Type 2 – plus de 50 % du nœud est situé dans la couche musculaire

Type 3 – nodule situé dans le myomètre, le bord est adjacent à l’endomètre mais ne s’étend pas dans la cavité utérine

Type 4 – myome situé entièrement dans l’épaisseur du myomètre

Type 5 – moins de 50 % du nodule fait saillie dans la cavité pelvienne

Type 6 – plus de 50 % du ganglion est situé au-dessus de la couche séreuse de l’utérus

Type 7 – nodule sous-séreux sur un pédicule, entièrement situé dans la cavité pelvienne

• Type 8 – autres types de myomes (tels que le myome cervical, le myome du ligament large et le myome parasitaire).

Le type 2-5 est une classification hybride utilisée lorsque le myome s’étend de la cavité endométriale à la séreuse. Elle se compose de deux nombres séparés par un trait d’union, le premier caractérisant la relation entre le myome et l’endomètre et le second sa relation avec la couche séreuse.

Anatomie du myome utérin

La localisation du myome influe non seulement sur la présence de symptômes, mais aussi sur la tactique de traitement. À cette fin, les ganglions myomateux sont divisés en plusieurs catégories :

• FIGO 0-2 sous-muqueux (sous-muqueux) ;
• FIGO 3-4 intramural (interstitiel) ;
• FIGO 5-7 sous-séreux ;
• Intraligamentaire (interligamentaire) ;
• Également situé dans la zone isthme-cou selon la FIGO 8.

Manifestations cliniques

Le myome utérin peut être totalement asymptomatique et être une découverte fortuite avec n’importe quelle modalité d’imagerie.

Les symptômes courants du léiomyome utérin sont les suivants :

• Métrorragie ;
• La ménorragie ou une combinaison des deux ;
• Saignement utérin anormal.

Ces symptômes sont caractéristiques des myomes à composante sous-muqueuse.

Les symptômes les moins fréquents sont les suivants :

• Dysménorrhée ;
• Dyspareunie ;
• Douleur dans la région pelvienne, y compris le sacrum ;
• Pathologie de l’intestin grêle et du gros intestin ;
• Symptômes de dysfonctionnement urinaire ;
• Signes et symptômes associés à l’anémie.

Les ganglions myomateux peuvent être à l’origine d’une infertilité, en particulier ceux qui déforment la cavité utérine ou qui sont situés sur un pédicule dans la cavité.Ces myomes sont traités chirurgicalement, indépendamment de leur taille ou d’autres symptômes.

Complications du myome utérin

Outre l’anémie et la stérilité, les ganglions myomateux peuvent se compliquer de processus dégénératifs et de torsion de la tige du ganglion sous-séreux avec apparition d’un tableau clinique d’abdomen aigu.

Diagnostic du myome utérin

1. Le recueil des antécédents obstétriques et gynécologiques est nécessaire pour établir les changements dans le cycle menstruel, ainsi que pour clarifier les antécédents d’infertilité et/ou de pertes de reproduction.
2. Un examen au miroir accompagné d’un examen bimanuel doit être effectué pour exclure une pathologie vaginale ou cervicale et pour évaluer la taille et la forme des organes reproducteurs féminins. Lors de l’examen au miroir, il est possible de diagnostiquer la localisation du ganglion myomateux au niveau du cou. Lors de l’examen bimanuel, un utérus asymétrique peut indiquer un myome et justifie la réalisation d’examens complémentaires. La couleur pâle de la peau et de la conjonctive doit également être évaluée afin d’identifier d’éventuels symptômes secondaires de saignements utérins anormaux.
3. Études radiologiques :

• L’échographie transvaginale est l’examen de référence pour le diagnostic des myomes utérins. Un fibrome se présente comme une masse dense, bien circonscrite et hypoéchogène. L’échographie est généralement plus ou moins ombrée, et des calcinations ou des nécroses peuvent fausser l’échogénicité.
• Hystéroscopie – cette méthode permet de mieux visualiser le nodule dans la cavité utérine. L’avantage de cette méthode est qu’il est possible d’enlever des néoplasmes intra-utérins pendant l’intervention.
• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) donne une meilleure idée du nombre, de la taille, de l’irrigation sanguine et des limites du myome par rapport au bassin. Toutefois, cette méthode ne doit pas être privilégiée dans le cadre d’un diagnostic de routine en cas de suspicion de myome. L’IRM n’a pas permis de différencier le léiomyosarcome du léiomyome.

Traitement du myome utérin (léiomyome)

Lors du choix des options de traitement du myome utérin, il est important de tenir compte de l’âge de la patiente, de ses symptômes actuels, de son désir de préserver sa fertilité et de l’expérience du médecin. La localisation et la taille du myome déterminent les options thérapeutiques disponibles.

Surveillance: c’est la méthode préférée pour les femmes présentant un myome asymptomatique. Les recommandations actuelles ne prévoient pas de surveillance périodique par imagerie chez les femmes.

1. Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux vise principalement à réduire la gravité des saignements et des symptômes douloureux.

• Contraceptifs hormonaux. Ce groupe de traitement comprend les contraceptifs oraux combinés et le dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel. Le stérilet au lévonorgestrel est actuellement le traitement recommandé pour les myomes symptomatiques. Il présente l’avantage de ne pas avoir d’effets systémiques et d’avoir un faible profil d’effets secondaires. Il convient d’être prudent lors du traitement des myomes qui déforment la cavité utérine, car le risque d’expulsion de la spirale est accru.
• Agoniste GnRH: cette méthode, qui agit sur l’hypophyse, réduit la production d’hormones sexuelles, réduisant ainsi la croissance du myome stimulée par les hormones. Il a été démontré qu’une thérapie à long terme avec des agonistes de la GnRH entraîne une perte statistiquement significative de la masse osseuse. Pour cette raison, l’utilisation des médicaments de ce groupe doit être limitée à 6 mois ou moins ; en cas de traitement prolongé, il convient de recourir à une thérapie d’appoint (ajout de médicaments œstrogènes/gestagènes en mode cyclique ou de manière isolée).
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les anti-inflammatoires réduisent les niveaux de prostaglandines, qui sont élevés chez les femmes ayant des saignements menstruels abondants et qui sont responsables des crampes douloureuses pendant les règles. Cependant, il n’a pas été démontré que les AINS réduisent la taille des myomes.
• L‘acide tranexamique a été approuvé pour le traitement des saignements utérins anormaux mais n’a pas été approuvé pour inhiber la croissance des myomes utérins.
• Modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone. L’utilisation à court terme de ces médicaments a permis d’améliorer la qualité de vie, de réduire les saignements menstruels et l’aménorrhée. Des changements endométriaux bénins et non associés à des processus précancéreux ou à un cancer ont été décrits avec des médicaments de ce groupe.
• Les inhibiteurs de l’aromatase et les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM) sont d’autres traitements médicaux potentiels. Il existe peu de preuves en faveur de l’utilisation de ces médicaments pour le traitement du myome utérin symptomatique.

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2. le traitement chirurgical

• Ablation de l’endomètre. Il s’agit d’une alternative à la chirurgie chez les femmes qui se plaignent principalement de saignements utérins anormaux. Le risque d’échec de la procédure est plus élevé en présence d’un myome sous-muqueux car il déforme la cavité utérine.
• Embolisation de l’artère utérine. Une approche peu invasive pour les patientes qui doivent préserver leur fertilité. La réduction de l’apport sanguin global à l’utérus réduit le flux sanguin local vers le myome et entraîne une réduction des symptômes hémorragiques. La procédure s’est avérée efficace pour les patientes souffrant de ménorragie. Cependant, peu d’études ont démontré l’efficacité de cette technique pour préserver la fertilité.
• Myomectomie. Il s’agit d’une option chirurgicale invasive pour les personnes qui souhaitent préserver leur fertilité. Cette intervention peut être réalisée par laparotomie, laparoscopie ou hystéroscopie. Le résultat de l’opération dépend largement de la localisation et de la taille du myome. Néanmoins, elle peut constituer une option thérapeutique efficace pour les personnes qui souhaitent éviter l’hystérectomie.
• La myolyse est une procédure peu invasive qui vise à détruire les myomes en utilisant une énergie ciblée telle que la chaleur, le laser et, plus récemment, la chirurgie par ultrasons focalisés avec résonance magnétique. Cette méthode étant relativement récente, il n’y a pas suffisamment de preuves cliniques pour étayer son efficacité à long terme.
• L‘hystérectomie. Si les autres traitements sont inefficaces, l’hystérectomie reste le traitement définitif.