El sacro es un hueso triangular de cinco vértebras fusionadas, situado entre los dos huesos de la pelvis. La parte superior conecta con la quinta vértebra lumbar y la inferior con el cóccix.
Las fracturas del sacro pueden ir desde lesiones simples y estables hasta fracturas complejas, inestables y potencialmente peligrosas desde el punto de vista neurológico (las tasas de complicaciones neurológicas llegan al 25%).
Las fracturas del sacro se producen por diversas causas, incluidas las no traumáticas:
Hay dos mecanismos principales de daño:
Las fracturas del sacro suelen asociarse a lesiones del anillo pélvico y pueden combinarse con fracturas de la columna lumbar o del acetábulo.
Las fracturas del sacro suelen producirse como parte de un complejo de lesiones del anillo pélvico (30-45% de los casos). A menudo, las fracturas de sacro se producen en dos grupos heterogéneos de pacientes:
Existen varios sistemas de clasificación, pero la más utilizada es la clasificación de Denis, basada en la localización anatómica en relación con el agujero neural sacro.
Esta clasificación divide las fracturas sacras en tres zonas anatómicas, una lesión en cada una de las cuales tiene sus propios riesgos y peculiaridades.
Clasificación anatómica de las fracturas sacras según Denis
| Zona | Ubicación |
|---|---|
| Zona 1 | Fractura lateral al agujero neural. Se produce en el 50% de las lesiones sacras. Se producen complicaciones neurológicas en el 5% de los casos, normalmente daños en la raíz nerviosa L5. |
| Zona 2 | Fractura a través del agujero neural. Este tipo de fractura puede ser estable e inestable. Las fracturas desplazadas suelen ser inestables. Las fracturas inestables tienen un riesgo potencialmente alto de no unión y, en consecuencia, un mal resultado funcional. |
| Zona 3 | Fractura medial al foramen (canal central). Se producen complicaciones neurológicas hasta en el 60% de los casos. Suele ir acompañada de daños en los intestinos, la vejiga |
Modelos 3D de fracturas sacras:
Fractura del sacro, zona 1 (clasificación de Denis)
Fractura del sacro, zona 2 (clasificación de Denis)
Fractura del sacro, zona 3 (clasificación de Denis)Las fracturas de la tercera zona pueden ser longitudinales o transversales. A su vez, las fracturas de la tercera zona pueden dividirse en 4 tipos:
Para las fracturas de la tercera zona, también existe una clasificación morfológica basada en la forma de las líneas de fractura:
Así, una fractura en U resultante de un impacto axial en el sacro que provoque una disociación espinopélvica con daño concomitante de las estructuras neurológicas, según la clasificación de Denis, es una fractura en la tercera zona del cuarto tipo.
Para las fracturas que afectan a la unión lumbosacra, se aplica la clasificación de Isler. Según esta clasificación, existen 3 tipos de fracturas:
Así, la clasificación de Isler puede utilizarse para describir detalladamente las fracturas de la segunda zona (clasificación de Denis).
El diagnóstico de la fractura sacra se basa en la evaluación clínica y las técnicas de exploración radial.
Presentación clínica típica de una fractura sacra:
La metodología para el tratamiento conservador de una fractura sacra es la siguiente:
Las indicaciones para el tratamiento conservador son:
La mayoría de las fracturas estables de baja energía se consolidan bien cuando se tratan de forma conservadora.
La técnica para el tratamiento quirúrgico de la frac tura es la siguiente:
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son:
El tratamiento quirúrgico oportuno tiene como objetivo estabilizar la pelvis, aliviar la compresión neurológica y permitir una rehabilitación activa precoz.
El pronóstico tras una fractura sacra es multifactorial y depende principalmente del tipo anatómico de fractura y de la estrategia de tratamiento elegida.
El tratamiento conservador de la fractura sacra suele ser excelente para las fracturas de tipo 1 y algunas de tipo 2. Las complicaciones a largo plazo son raras, pero algunos pacientes pueden experimentar un síndrome de dolor crónico.
El tratamiento quirúrgico consigue la estabilidad de la fractura y reduce el riesgo de no unión de los fragmentos óseos. A su vez, el tratamiento quirúrgico también conlleva riesgos en forma de complicaciones infecciosas, fractura o migración del metal. A su vez, la infección en la zona quirúrgica y la migración del metal aumentan significativamente el riesgo de no unión de la fractura. El tratamiento de las fracturas de la zona 3 suele ser quirúrgico. La descompresión precoz puede mejorar los resultados si hay síntomas neurológicos. Sin embargo, es frecuente el deterioro neurológico persistente.
Así, en las fracturas de zona 1, la mayoría de los pacientes vuelven a los niveles de actividad iniciales con buenos resultados. Las fracturas de la zona 2 pueden presentar alteraciones sensoriales y motoras a largo plazo en las extremidades inferiores, pero muchos pacientes recuperan todas las actividades de la vida diaria con un programa de rehabilitación estructurado. En las fracturas de la Zona 3, el 60% de los pacientes pueden experimentar un deterioro neurológico persistente, normalmente relacionado con la función intestinal, vesical o sexual.
Los trastornos metabólicos del tejido óseo, como la osteoporosis, son un factor pronóstico desfavorable debido al riesgo de retraso e incompleta consolidación de la fractura. Las lesiones asociadas de las estructuras óseas y de los tejidos blandos también influyen negativamente en el pronóstico. La intervención quirúrgica precoz, en presencia de déficits neurológicos, es la clave para lograr unos resultados óptimos del tratamiento.
Datos resumidos sobre el potencial de rehabilitación y el pronóstico tras una fractura sacra de diversas localizaciones
| Tipo de fractura | Riesgo neurológico | Potencial de rehabilitación | Previsión |
|---|---|---|---|
| Zona 1 | Baja | En general una buena | La mayoría de los pacientes se recuperan totalmente con un tratamiento conservador |
| Zona 2 | Moderado | Bueno si los nervios están preservados o descomprimidos | El pronóstico varía; algunos pueden tener déficits nerviosos |
| Zona 3 | Alta | Variable: mayor riesgo de dolor crónico/discapacidad | El pronóstico es reservado; puede haber disfunción vesical/intestinal/sexual |
La rehabilitación tras una fractura sacra es muy individualizada. El tipo y la gravedad de la fractura, la presencia de trastornos neurológicos, las intervenciones quirúrgicas y los factores relacionados con el paciente (edad, comorbilidades) influyen en el ritmo y el enfoque de la rehabilitación.
Las medidas de rehabilitación tienen por objeto curar la fractura, recuperar la movilidad, prevenir complicaciones y eliminar y tratar los trastornos neurológicos, si los hay.
Resumen de las fases de rehabilitación tras una fractura sacra
| Fase | Objetivos principales | Protocolo |
|---|---|---|
| Aguda (0-2 semanas después de la lesión o cirugía) | Control de los síndromes de dolor y edema, prevención de complicaciones | Movimientos suaves en las articulaciones no implicadas. Ejercicios respiratorios |
| Subaguda (2-6 semanas) | Inicio de la movilización, mantenimiento de la amplitud de movimiento de las articulaciones de las extremidades, mantenimiento del tono muscular | Ejercicios isométricos. Verticalización bajo control del dolor. Aprendizaje de la marcha con dispositivos de ayuda |
| Recuperación (6-12 semanas) | Restaurar la función perdida, recuperar la resistencia y la fuerza muscular, aumentar la tolerancia al esfuerzo | Carga progresiva con pesas. Entrenamiento del equilibrio y la propiocepción. Entrenamiento de la marcha |
| Funcional (3-6 meses+) | Vuelta al trabajo, al deporte y a las actividades cotidianas | Ejercicios dirigidos a desarrollar la movilidad. Entrenamiento funcional y específico para actividades deportivas y laborales |
La rehabilitación tras fracturas estables del sacro tratadas de forma conservadora consiste en la limitación estricta de la carga de la extremidad hasta 2 semanas después de la lesión. A partir de la segunda semana, se permite la posición en cuclillas dentro de la cama bajo control del dolor. A las 3-4 semanas, se permite la verticalización con ayudas auxiliares.
Los ejercicios físicos tienen como objetivo mantener y recuperar la fuerza de los músculos de las extremidades inferiores y del córtex. Deben evitarse los ejercicios con una carga de alto impacto en las extremidades inferiores y deben elegirse máquinas de circuito cerrado (bicicletas estáticas) como ejercicios cardiovasculares. Los estiramientos también son parte integrante de la rehabilitación.
Las fracturas desplazadas o inestables requieren tratamiento quirúrgico. Las medidas de rehabilitación en el postoperatorio precoz consisten en proteger el sacro sintetizado. El apoyo admisible de la extremidad viene determinado por la estabilidad conseguida y el tipo de fusión utilizado.
Para evitar la formación de contracturas de las articulaciones de los miembros inferiores, se indican ejercicios dentro de la cama sin utilizar pesos. Movilización gradual, verticalización mediante ayudas ortopédicas bajo control del dolor.
La progresión de la carga comienza a las 6-12 semanas, si hay confirmación radiológica del inicio de la consolidación de la fractura. Posteriormente, el entrenamiento tiene como objetivo la estabilización y normalización de la marcha, la reincorporación a la actividad diaria, laboral y deportiva.
En los trastornos neurológicos persistentes, la neurorrehabilitación es un aspecto importante de la recuperación. La neurorrehabilitación incluye tanto la fisioterapia como la terapia ocupacional. Es importante fortalecer los músculos no afectados por el proceso patológico y prevenir las úlceras de decúbito en las zonas con sensibilidad alterada. Deben utilizarse dispositivos ortopédicos de asistencia para la movilidad. Puede ser necesario el entrenamiento en la regulación de la función intestinal y vesical. A veces se utiliza la estimulación eléctrica funcional para mejorar la activación muscular en músculos parcialmente denervados.
La educación del paciente es esencial para la adherencia al régimen de recuperación. Una rehabilitación temprana y estructurada, dirigida a recuperar la movilidad, la fuerza y la independencia funcional, proporciona los mejores resultados, sobre todo cuando la coordina un equipo multidisciplinar de especialistas.
1. ¿Cuáles son los principales síntomas de una fractura sacra?
2. ¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo tras una fractura sacra?
3. ¿Cuánto tarda en curarse una fractura de sacro?
4. ¿Cuándo y cómo puedo empezar a andar después de una fractura sacra?
5. ¿Está permitido tumbarse sobre el lado de una fractura sacra?
Lista de fuentes
1.
Catálogo VOKA.
https://catalog.voka.io2.
Oguzkaya S, Güvercin YS, Kızkapan TB, Eken G, Arat F, Misir A. Fracture lines and comminution zones of traumatic sacral fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2023 Feb;29(2):247-251.
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Pascal-Moussellard H, Hirsch C, Bonaccorsi R. Osteosynthesis in sacral fracture and lumbosacral dislocation. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Feb;102(1 Suppl):S45-57.
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Beckmann NM, Chinapuvvula NR. Sacral fractures: classification and management. Emerg Radiol. 2017 Dec;24(6):605-617.
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Kweh BTS, Tee JW, Oner FC, Schnake KJ, Vialle EN, Kanziora F, Rajasekaran S, Dvorak M, Chapman JR, Benneker LM, Schroeder G, Vaccaro AR. Evolution of the AO Spine Sacral and Pelvic Classification System: a systematic review. J Neurosurg Spine. 2022 Jul 29;37(6):914-926.
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