Tortuosidad patológica de las arterias carótidas: Etiología, patogenia, clasificación, diagnóstico, tratamiento
La tortuosidad patológica de las arterias carótidas es un cambio en el curso recto normal del vaso, que se manifiesta como curvas (acodamiento), rizos en forma de bucle (enrollamiento) o tortuosidad en espiral. Puede observarse tanto en la arteria carótida interna (ACI) como en la arteria carótida común (ACC), con mayor frecuencia en el segmento extracraneal de la ACI.
- Ocurre entre el 10% y el 40% en distintas poblaciones según estudios ecográficos y angiográficos.
- Es más frecuente en las mujeres, sobre todo en las de más edad.
- La probabilidad aumenta con la edad debido a la disminución de la elasticidad vascular y al alargamiento de las arterias.
- Los cambios suelen ser unilaterales, pero pueden ser bilaterales.
Etiología
La etiología de la tortuosidad patológica de las arterias carótidas es multifactorial e incluye:
Causas congénitas:
- Insuficiencia de las estructuras del tejido conjuntivo de la pared vascular;
- Síndromes: Marfan (mutación en el gen de la fibrilina-1), Ehlers-Danlos (especialmente su forma vascular, acompañada de defectos en el colágeno tipo III), Loeys-Dietz (asociado a mutaciones en los genes de la vía de señalización TGF-β);
- Alargamiento arterial congénito con tamaño de cuello normal;
- En algunos casos, la tortuosidad de la arteria carótida se da en varios miembros de la familia, lo que indica la posibilidad de una herencia autosómica dominante o poligénica.
Factores adquiridos:
- Hipertensión arterial: provoca un aumento de la tensión en la pared vascular y su elongación;
- Aterosclerosis: provoca la remodelación del vaso;
- Cambios relacionados con la edad: disminución de la elasticidad, fibrosis y elongación de las arterias;
- Obesidad, especialmente en las mujeres: es posible el desplazamiento de estructuras anatómicas;
- Factores iatrogénicos: tras cirugía de cuello o prótesis vasculares.
Patogénesis
A medida que envejecemos y/o se producen determinadas enfermedades (hipertensión, aterosclerosis, diabetes) en la pared arterial:
- Degeneración de las fibras elásticas de la capa media;
- Fragmentación y remodelación de las estructuras de colágeno en la vaina externa;
- Aumento de la rigidez de la pared arterial;
- Debilitamiento de la fijación del vaso en los tejidos circundantes.
Como resultado, la arteria se vuelve menos resistente a la flexión y la deformación, y a presiones más altas, se alarga y pierde rectitud.
Cabe señalar que algunos autores cuestionan en sus hallazgos la relación de la hipertensión arterial u otros factores de riesgo cardiovascular en la génesis de la tortuosidad carotídea.
La tortuosidad patológica (adquirida y congénita) provoca alteraciones hemodinámicas en el lecho arterial:
- Alargamiento de la arteria → formación de un trayecto en forma de S o de U, formación de un bucle;
- Interrupción del flujo sanguíneo laminar → turbulencia, disminución de la presión de perfusión, disminución de la eficacia del suministro de oxígeno;
- Con determinadas posiciones de la cabeza: alteración dinámica del flujo sanguíneo;
- Cuando se combina con placa aterosclerótica, aumenta el riesgo de isquemia cerebral transitoria.
Clasificación
- Por localización: arteria carótida interna (ACI), arteria carótida común (ACC).
- Por origen: congénito, adquirido.
Clasificación por morfología:
| Tortuosidad. | Curvatura larga y suavemente ondulada de la arteria, sin ángulo agudo. Suele ser asintomática, más frecuente en ancianos. |
| Enrollado | Un bucle con una inversión casi completa del vaso; la arteria se alarga y se enrolla sobre sí misma. A menudo puede causar una disminución moderada del flujo. |
| Curvatura: En forma de S, en forma de C | Curvatura angular pronunciada de la arteria (normalmente <90°), a menudo móvil, con posible alteración del flujo sanguíneo. Es la variante clínicamente más significativa, sobre todo cuando se gira la cabeza. |
Modelos 3D de tortuosidad patológica de las arterias carótidas:
Acodamiento en forma de S de la arteria carótida interna
Acodamiento en forma de C de la arteria carótida común
Coyling de la arteria carótida internaManifestaciones clínicas
La mayoría de los casos son asintomáticos y se detectan incidentalmente. Sin embargo, en un subconjunto de pacientes, la tortuosidad puede ser clínicamente significativa:
- Mareo, presíncope (a menudo con un giro brusco de la cabeza);
- Ataques isquémicos transitorios;
- Acúfenos, marcha inestable;
- Disminución de la capacidad de atención, deterioro de la memoria;
- Una masa palpitante en el cuello;
- Disfagia, ronquera.
Diagnóstico
- Ecografía dúplex (base del cribado):
- Estimación de la carrera del vaso, velocidad del flujo;
- Posibles características: curvatura, turbulencia, aliasingzoning;
- Los criterios de estenosis no siempre son aplicables (a diferencia de la aterosclerosis).
- Angiografía por TC:
- Visualización del curso de la arteria;
- Aclaración del grado de deformación y su relación con las estructuras circundantes;
- Obligatorio al planificar una intervención quirúrgica.
- Angiografía por RM:
- Una alternativa a la ATC para las contraindicaciones al contraste;
- Informativo, pero menos sensible a las zonas pequeñas con turbulencias.
- Centellografía de perfusión cerebral o CREST:
- Cuando la importancia funcional es dudosa (se utiliza raramente).
Tratamiento de la tortuosidad patológica de las arterias carótidas
Tratamiento conservador
Modificación de los factores de riesgo:
- Control de la tensión arterial;
- Pérdida de peso;
- Corrección del perfil lipídico y reducción del fondo inflamatorio;
- Dejar de fumar.
Terapia farmacológica (no afecta a la presencia de tortuosidad, pero ayuda en la prevención de complicaciones)
- Desagregados;
- Fármacos hipotensores;
- En violación del perfil lipídico, la presencia de aterosclerosis – estatinas;
- En los pacientes asintomáticos, el tratamiento con medicamentos es de naturaleza profiláctica.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
- Tortuosidad sintomática con alteración confirmada del flujo sanguíneo cerebral;
- Episodios de isquemia transitoria dependientes de la posición de la cabeza;
- Combinación de tortuosidad con estenosis hemodinámicamente significativa;
- Falta de efecto del tratamiento farmacológico en el acodamiento funcionalmente significativo.
Contraindicaciones:
- Un curso asintomático;
- Comorbilidades graves;
- Calcinosis prominente y riesgos elevados.
Lo más frecuente es utilizar el acceso cervical estándar al segmento extracraneal de la arteria carótida interna o común (incisión longitudinal a lo largo del borde anterior del músculo esternoclavicular-papilar).
En el caso de una bifurcación alta, puede ser necesario un acceso ampliado con movilización o transección parcial del borde superior del músculo esternoclavicular-papilar.
Principales métodos de corrección quirúrgica
1. Resección (extirpación) del segmento torcido y sutura con anastomosis de extremo a extremo
- Requiere una longitud suficiente del vaso sin tensar la anastomosis.
2. Endarterectomía carotídea con enderezamiento arterial
- Se utiliza cuando la tortuosidad se combina con la aterosclerosis;
- Puede ser clásica o eversión;
- Una vez eliminada la placa, la arteria se reimplanta en una posición más recta.
3. Transposición de la arteria carótida interna.
- Extirpación del orificio tortuoso del AVC y reimplantación en un segmento más proximal del OSA;
- Se utiliza cuando no es posible una tortuosidad elevada o una resección con anastomosis directa.
4. Arteria protésica
- Se realiza cuando los extremos no pueden unirse tras la resección;
- Se utilizan prótesis sintéticas o injertos autovenosos;
- El método es redundante, raramente utilizado, más a menudo en intervenciones repetidas.
Monitorización intraoperatoria
- Imágenes Doppler intraoperatorias: evaluación de la velocidad del flujo sanguíneo antes y después de la reconstrucción.
- Es un bypass temporal para la reconstrucción de la arteria carótida si existe un riesgo elevado de isquemia cerebral.
- Neuromonitorización – si es posible, sobre todo cuando operes con un solo AVC en funcionamiento.
PREGUNTAS FRECUENTES
1. ¿Qué es la tortuosidad carotídea patológica?
2 ¿Es peligrosa la tortuosidad carotídea?
3 ¿Cuál es la diferencia entre tortuosidad, enrollamiento y retorcimiento?
4. ¿Por qué se tortuosa una arteria?
5. ¿Puede causar síntomas la tortuosidad de la arteria carótida?
6. ¿Cómo se realiza el diagnóstico?
7. ¿Cuándo es necesaria la cirugía?
8. ¿Cómo se realiza la cirugía de la tortuosidad de la arteria carótida?
9. ¿Puede prevenirse el desarrollo de la tortuosidad?
Lista de fuentes
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