Miocardiopatía hipertrófica: Etiología, patogenia, síntomas, diagnóstico, métodos de tratamiento

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad miocárdica primaria caracterizada por una hipertrofia inexplicable de la pared ventricular izquierda, casi siempre asimétrica, sin agrandamiento de la cavidad. La enfermedad se basa en mutaciones de genes que codifican proteínas sarcoméricas, lo que provoca anomalías morfológicas, eléctricas y hemodinámicas.

La HCMD es una de las formas hereditarias más frecuentes de miocardiopatía y se da en aproximadamente 1 de cada 500 adultos. Afecta más a los hombres que a las mujeres (proporción aproximada 3:2), pero a las mujeres se les suele diagnosticar a una edad más tardía y padecen una enfermedad más grave.

Etiología

La enfermedad se basa en una alteración de la síntesis y la función de las proteínas contráctiles sarcoméricas, pero en algunos casos se han identificado formas secundarias asociadas a trastornos sistémicos y metabólicos.

Hasta el 60-70% de los casos de miocardiopatía hipertrófica son de naturaleza genética monomutante.

Genes asociados al desarrollo de la HCMD

• La enfermedad se transmite de forma autosómica dominante, es decir, basta con un solo gen alterado de uno de los progenitores. En este caso, la probabilidad de la enfermedad es alta, pero la gravedad y la forma de las manifestaciones pueden variar mucho incluso dentro de la misma familia.
• En aproximadamente el 30% de los casos, la mutación se produce por primera vez, sin antecedentes familiares.

Algunas enfermedades pueden imitar el cuadro clínico de la miocardiopatía hipertrófica, pero tienen un origen patogenético diferente. Es muy importante distinguirlas de la forma primaria (sarcomérica), ya que el tratamiento y el pronóstico son diferentes.

Variantes con hipertrofia secundaria (fenotipos HCMP)

• Incluso en presencia de una mutación en el gen de la proteína sarcomérica, la gravedad clínica y el curso de la PGCH dependen de factores adicionales:
  • Reguladores epigenéticos;
  • Hipertensión arterial asociada;
  • Actividad física de alta intensidad (especialmente durante la adolescencia);
  • El sexo y el estado hormonal (las mujeres tienen más probabilidades de presentar formas obstructivas pero de manifestación más tardía);
  • Antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca.

Patogénesis

• Trastorno de la función sarcomérica

Las mutaciones en los genes (ver etiología) provocan:

• Hipersensibilidad al calcio;
• Reducción de la eficacia contráctil;
• Aumento de las necesidades energéticas.

Consecuencia: se desarrolla una hipertrofia miocárdica compensatoria, predominantemente del tabique interventricular, especialmente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI).

• Hipertrofia y alteración de la relajación (disfunción diastólica)

El engrosamiento de la pared conduce a:

• Distensibilidad ventricular izquierda reducida;
• Alteración de su llenado en diástole;
• Aumento de la presión diastólica.

Consecuencia: desarrollo de estasis en el pequeño círculo de circulación sanguínea, que se manifiesta por disnea y otros síntomas de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.

• Estrechamiento grave del tracto de salida del VI (forma obstructiva)
  • En el 60-70% de los pacientes se forma una obstrucción de la VTE.
  • Debido al efecto Venturi durante la sístole, se produce: retracción de la valva anterior de la válvula mitral hacia el tabique (fenómeno SAM), agravamiento del gradiente de presión, desarrollo de regurgitación mitral.

Consecuencia: aumenta la sobrecarga hemodinámica, lo que exacerba los síntomas y aumenta el riesgo de arritmias.

• Isquemia microvascular

El miocardio hipertrofiado necesita más oxígeno, pero:

• La red capilar no tiene tiempo de compensar el crecimiento del tejido;
• Hay un desequilibrio entre la demanda y el suministro de oxígeno;
• A menudo se detecta fibrosis de vasos de pequeño calibre.

Consecuencia: se produce isquemia miocárdica en las arterias coronarias normales, lo que provoca dolor torácico, fibrosis y mayor riesgo de arritmias.

• Fibrosis e inestabilidad eléctrica

En respuesta a la isquemia miocárdica y a la sobrecarga mecánica, se forma fibrosis intersticial y focal, que da lugar a:

• Trastorno de la conducción del impulso;
• El desarrollo de arritmias ventriculares;
• Aumentar el riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC).

Manifestaciones clínicas

• Disnea de esfuerzo, fatiga;
• Dolor torácico (angina de pecho) sin enfermedad coronaria;
• Síncope o presíncope (sobre todo con el ejercicio);
• Arritmias ventriculares, fibrilación auricular;
• VSS – especialmente en pacientes jóvenes y deportistas con forma obstructiva;
• Insuficiencia cardíaca: puede presentarse con fracción de eyección preservada (IC-FEp) o con su reducción en fases tardías. Se manifiesta por edemas, ortopnea, taquicardia, disminución de la tolerancia al ejercicio;
• Curso asintomático: en el 25-30% de los pacientes, la enfermedad se detecta mediante el cribado de antecedentes familiares. No excluye un alto riesgo de complicaciones.

Diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica

• La ecocardiografía (ecocardiografía transtorácica) es un método clave del diagnóstico primario. Permite:
  • Evalúa el grosor del miocardio. El diagnóstico es probable cuando el grosor de la pared es ≥15 mm en adultos o ≥13 mm en familiares de primera línea con GMPc confirmado;
  • Define la distribución de la hipertrofia: asimétrica, concéntrica, apical;
  • Detectar obstrucción del tracto de salida del VI (gradiente ≥30 mmHg, clínicamente significativo ≥50 mmHg);
  • Detecta el fenómeno SAM (retracción sistólica de la valva mitral) y la regurgitación mitral;
  • Evaluar la función del VI y la presencia de disfunción diastólica;
  • Mide el tamaño de las aurículas (especialmente la aurícula izquierda – riesgo de FP).
• La resonancia magnética cardiaca se recomienda si
  • La EcoCG no evalúa con precisión el grosor de la pared;
  • Se sospecha una forma apical o atípica de PGCH;
  • Es necesario evaluar la fibrosis miocárdica.

Revela:

• Distribución y grado de hipertrofia;
• Zonas de fibrosis: asociadas a un mayor riesgo de arritmias y EVS;
• Diferenciación con fenocopias (por ejemplo, amiloidosis).

• ECG (electrocardiograma): inespecífico, pero se detectan cambios patológicos en más del 90% de los pacientes. Signos de hipertrofia ventricular izquierda:
  • Dientes Q atípicos (en derivaciones V4-V6, I, aVL) – pueden simular un infarto de miocardio;
  • Cambios en el segmento ST e inversión de la onda T;
  • Trastornos del ritmo: fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular;
  • Bloqueo auriculoventricular o intraventricular.
• Monitorización Holter. Indicaciones:
  • Sospecha de arritmias (VE, VT, FP);
  • Síncope o presíncope;
  • Evaluación de la gravedad de las alteraciones del ritmo e indicaciones de DAI.
• Una prueba de esfuerzo (cinta rodante o cicloergometría). Detenido por:
  • Evaluaciones de la tolerancia al ejercicio;
  • Detección de obstrucción VTE inducible;
  • Determinaciones de gradiente frente a la carga;
  • Identificación de síntomas coronarios sin estenosis de las arterias coronarias.
• Pruebas genéticas. Recomendado:
  • Pacientes con GMPc confirmado (especialmente pacientes jóvenes o con antecedentes familiares de CHC);
  • Para examinar a familiares de primera línea (hijos, hermanos, padres);
  • En las sospechas de fenocopias (enfermedad de Fabry, enfermedades mitocondriales, etc.).

Genes identificados: MYH7, MYBPC3, TNNT2, TNNI3, TPM1 son los genes más frecuentes.

• Marcadores de laboratorio:
  • NT-proBNP / BNP – elevado en sobrecarga de presión, disfunción diastólica;
  • Troponina T/I: puede estar moderadamente elevada en la isquemia microvascular.

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Tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica

1. Modificación del estilo de vida:

• Exclusión de actividad física intensa y deportes;
• Control de la tensión arterial y del peso corporal;
• Cribado de familiares de primera línea.

2. Tratamiento farmacológico:

• β-bloqueantes (preferentemente: bisoprolol, metoprolol);
• Verapamilo – en caso de contraindicación a los β-bloqueantes;
• Disopiramida – como coadyuvante en la forma obstructiva;
• Mavacamten es un nuevo fármaco con un efecto demostrado de reducción del gradiente y mejora de los síntomas (según ESC 2023 y AHA 2020).

3. Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

• Gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOG) ≥50 mmHg en reposo o en provocación;
• Síntomas graves (NYHA III-IV) no susceptibles de tratamiento con β-bloqueantes, verapamilo o disopiramida;
• Regurgitación mitral prominente asociada al fenómeno SAM.

Miectomía septal ampliada:

• El estándar de oro de la cirugía para la CGMP obstructiva;
• Se realiza a través de una mininotomía o una esternotomía completa, en algunos casos posiblemente a través de una minitoracotomía anterior derecha;
• Se extirpa una sección del tabique interventricular hipertrofiado, eliminando el gradiente de presión;
• Si es necesario, se realiza una plastia de la válvula mitral o una resección de las cuerdas secundarias;
• Posibles complicaciones: obstrucciones, necesidad de DAI, reaparición del gradiente.

4. La ablación septal con alcohol (intervención endovascular) se utiliza más comúnmente en pacientes para los que la cirugía abierta está contraindicada o tiene riesgos demasiado elevados.

• Inyección de etanol en la arteria perforante → infarto local → reducción del grosor septal;
• Riesgo de bloqueo AV completo (hasta un 10%) – se requiere preparación para la implantación de un SCE;
• Menos previsibilidad de los resultados;
• Posibilidad de eliminación incompleta de la obstrucción.

5. Implantación de un desfibrilador cardioversor (DAI)

Indicaciones:

• VSS experimentado o VT sostenido;
• Espesor de la pared del VI >30 mm;
• Historia Familiar VSS;
• Síncope de etiología poco clara;
• FLM <50% en el curso progresivo.

6. Trasplante cardíaco en pacientes con CH terminal refractaria a pesar del tratamiento.