Otitis media purulenta crónica: Clasificación, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Índice
La otitis media purulenta crónica (OMPC) es una inflamación del oído medio caracterizada por una perforación persistente (más de 3 meses), pérdida de audición y episodios periódicos de otorrea. Según el curso y la localización del proceso, se distingue entre otitis media purulenta mesotimpánica (mesotimpanitis) y otitis media purulenta atticoantral/epitimpanoantral (epitimpanitis).
Clasificación
- Mesotímpano, exacerbación;
- Mesotimpanitis, remisión;
- Epitímpano, exacerbación;
- Epitímpano, remisión;
- Epitímpano con colesteatoma de la parte tensa;
- Epitímpano con colesteatoma de la parte no estirada;
- Epitímpano con pólipo.
Mesotimpanitis
Etiología de la mesotimpanitis
Son necesarios varios factores para el desarrollo de esta enfermedad. La causa principal suele ser la presencia de otitis media purulenta aguda con antecedentes de perforación de la membrana timpánica.
Si persiste el bloqueo de la trompa de Eustaquio, el tratamiento inadecuado de la otitis media, las infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores, la otitis media aguda puede volverse crónica.
Con menor frecuencia, la causa de la CGSA es la perforación traumática o iatrogénica de la membrana timpánica con infección bacteriana.
Debe tenerse en cuenta que el paisaje microbiano de los pacientes con CGSA difiere del de los que padecen la forma aguda de la enfermedad. Lo más frecuente es aislar Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Estos microorganismos son capaces de formar biopelículas en la mucosa, a través de las cuales no penetran bien los fármacos antibacterianos.
Anatomía de la mesotimpanitis
Esta forma de otitis media purulenta crónica es favorable, ya que el proceso patológico se limita a la mucosa y muy raramente conduce a la caries ósea. En el curso de la enfermedad se distinguen periodos de exacerbación y remisión. El proceso continúa tras una inflamación aguda de la cavidad timpánica con perforación de la membrana timpánica. La inflamación afecta a la mucosa de la cavidad timpánica en la zona del mesotímpano y el hipotímpano, los huesecillos auditivos y el hueso temporal están intactos. La membrana timpánica está perforada en la parte estirada, los bordes de la perforación son omosólicos, densos, no son capaces de reparación independiente, no afectan al anillo fibroso. Con un curso prolongado con recurrencias frecuentes, se produce la cicatrización de la cadena de huesecillos auditivos.
Cuadro clínico de la mesotimpanitis
La principal queja de los pacientes es la pérdida de audición en el lado afectado, hasta la sordera completa. Periódicamente , los pacientes notan una secreción purulenta del conducto auditivo externo, cuya frecuencia y duración son muy variables. La secreción es cremosa, blanco-amarillenta o mucosa, puede haber una mezcla de sangre, normalmente inodora. Las sensaciones dolorosas son extremadamente raras. En algunos casos, los pacientes notan un soplo en el oído.
Diagnóstico de la mesotimpanitis
Primero se realiza una otomicroscopia, que revela una perforación, normalmente de gran tamaño, en la porción tensional.
En el periodo de remisión, los restos de la membrana timpánica son grises, los bordes de la perforación están limpios, se ve una cadena de huesecillos auditivos en la cavidad timpánica y la membrana mucosa tiene un tinte gris. El conducto auditivo externo no ha cambiado.
Cuando el proceso se agrava en el conducto auditivo externo, hay abundante contenido purulento, piel del conducto inflamada y macerada, lo que conduce al desarrollo de otitis externa.
Los restos de la membrana timpánica están hiperémicos, engrosados, llenos de sangre; la cavidad timpánica observable también está hiperémica.
Se evalúa el grado de permeabilidad de las trompas auditivas y, si es necesario, se realiza una endoscopia nasofaríngea. Se realiza una tomografía computarizada de los huesos temporales para determinar el grado de lesión del oído medio. Para aclarar el grado y la naturaleza de la pérdida de audición , se realizan pruebas de tonos de cámara y audiometría tonal.
En caso de exacerbación y presencia de secreción patológica, se realiza un examen microbiológico con determinación del agente causal y sensibilidad.
Tratamiento de la mesotimpanitis
Para esta forma de la enfermedad se utiliza un tratamiento conservador y quirúrgico.
La terapia conservadora es temporal y no cura completamente al paciente . Durante una exacerbación, se desinfectan el conducto auditivo y la cavidad timpánica, utilizando localmente fármacos antibacterianos. Se prescriben fármacos antibacterianos sistémicos con un curso pronunciado. Es obligatorio el tratamiento concomitante de las vías respiratorias superiores (para controlar la inflamación de la trompa de Eustaquio).
La intervención quirúrgica se realiza para la curación definitiva o en caso de complicaciones. El tratamiento quirúrgico programado se realiza en caso de remisión persistente (más de 6 meses), función conservada de la trompa auditiva. El objetivo principal del método quirúrgico es el saneamiento de la cavidad timpánica y la reconstrucción de los tejidos afectados. La timpanoplastia de tipo 1, 2 ó 3 se realiza en función del volumen de la lesión.
Si surgen complicaciones, se realiza una cirugía radical ampliada de urgencia con exposición de la duramadre o los senos paranasales.
Epitimpanitis (otitis media purulenta atticoantral/emitimpanontral crónica)
Etiología de la epitimpanitis
Las causas de este tipo de CGSA son similares a las de la mesotimpanitis.
Anatomía de la epitímpano
La epitimpanitis es una forma maligna de CPSO, en la que el tejido óseo se ve afectado junto con la mucosa. El proceso patológico se extiende a todos los pisos de la cavidad timpánica , con lesiones predominantes del ático, el aditus y el antro. El curso de la enfermedad distingue entre periodos de exacerbación y remisión. La perforación de la membrana tim pánica se localiza en su parte no estirada, marginal, apenas puede distinguirse. La mucosa se vuelve edematosa, hiperémica, llena de sangre. El proceso inflamatorio afecta en mayor medida a los huesecillos del oído, se desarrolla su proceso carioso. Posteriormente, se forman granulaciones cicatriciales, que cubren las zonas afectadas y bloquean la movilidad de la cadena de huesecillos auditivos.
Cuadro clínico de la epitimpanitis
La insidiosidad de esta enfermedad reside en el largo periodo «mudo«. Transcurrido algún tiempo desde el inicio de la enfermedad (de varios meses a varios años), aparece una escasa secreción purulenta apestosa (partes lisadas de los huesecillos auditivos). Debido al pequeño tamaño de la perforación en su parte distendida, la pérdida de audición se observa mucho más tarde, cuando se produce una destrucción significativa de los huesecillos. Los pacientes notan un soplo en el oído, y puede haber dolor en el lado afectado durante una exacerbación.
Diagnóstico de la epitimpanitis
La otoscopia es obligatoria. En caso de exacerbación del proceso, se observa contenido purulento de olor fétido en el conducto auditivo externo que emana de una perforación en la parte distendida de la membrana timpánica. La propia membrana timpánica está engrosada, de color rosa turbio, los contornos se visualizan mal.
Durante la remisión, puede haber dificultades con el diagnóstico, sobre todo en las fases iniciales, ya que la perforación se localiza en la parte no tensada y puede ser de pequeño tamaño (puntiforme), y no se visualiza la verdadera extensión de la lesión detrás de la membrana timpánica.
Se recomienda la TC de los huesos temporales para determinar el volumen y la naturaleza de la lesión, lo que ayuda a planificar la intervención quirúrgica.
Entre los métodos rutinarios, se realizan pruebas de tonos de cámara y audiografía tonal para determinar la naturaleza y el grado de pérdida auditiva. Debe evaluarse el grado de permeabilidad de la trompa auditiva.
Si hay una secreción patológica, se envía a examen microbiológico para determinar el agente causal y la sensibilidad.
Tratamiento de la epitímpano
En el periodo de exacerbación , se prescribe una terapia conservadora, similar a la de la mesotimpanitis. El tratamiento quirúrgico se realiza para eliminar el foco de infección y preservar (si es posible, mejorar) la audición. Dependiendo de la extensión de la lesión y de la preservación de la audición, puede realizarse una anromastoidotomía radical abierta seguida de mastoidoplastia, una cirugía conservadora-radical con preservación de las estructuras viables de la cavidad timpánica, una atticotomía o atticoantromastoidotomía cerrada y una timpanoplastia posterior.
Epitímpano con colesteatoma de la parte tensa, no estirada
La división del colesteatoma según su localización está relacionada con las peculiaridades de la anatomía patológica y la fisiología.
Anatomía de la epitímpano con colesteatoma de la porción tensa y no estirada
Debido a la presión negativa en la cavidad timpánica con una trompa de Eustaquio obstruida, los bordes de la perforación de la membrana timpánica se retraen (retracción). Se forman bolsas de retracción en la cavidad timpánica. La capa superior de la membrana timpánica es un epitelio escamoso multicapa, que crece y se queratiniza constantemente; este proceso continúa en el tímpano. El epitelio entra en contacto con el tejido mucoperióstico inflamado de la cavidad timpánica, se produce la estratificación y se forma una matriz de colesteatoma, que posteriormente se impregna de colesterol. Externamente, el colesteatoma tiene el aspecto de una perla, de color blanco amarillento con un brillo nacarado. Al extenderse a todas las partes posibles del tímpano, el colesteatoma crece hacia el tejido óseo. El mucoperiostio inflamado tiene actividad enzimática(sintetiza colagenasa), el propio colesteatoma tiene crecimiento invasivo, todo ello conduce a la destrucción del hueso (caries).
- El colesteatoma a tensión se caracteriza por la localización de una perforación marginal en la porción a tensión de la membrana timpánica, más a menudo en el cuadrante posterosuperior. El colesteatoma brota bajo el martillo y el yunque hacia las porciones posteriores de la cavidad timpánica. Provoca el bloqueo del ático y el deterioro de la ventilación de las estructuras superiores. El proceso suele afectar a la articulación yunque-tallo.
- El colesteatoma no tenso se forma a partir de la parte distendida de la membrana timpánica, con perforación puntual. Crece en las partes superiores del tímpano, extendiéndose al ático, aditus y antro, en casos graves – a la apófisis mastoides.
En ambos casos, la caries puede afectar a la pared del canal del nervio facial, a los canales semicirculares (más a menudo – horizontales), a la pared del seno sigmoideo, dando lugar a complicaciones formidables.
Cuadro clínico de epitímpano con colesteatoma de la parte tensa, no estirada
Son características la secreción apestosa del conducto auditivo externo con escamas colesteatomatosas y la hipoacusia conductiva. Cuando el proceso es grave, hay dolor sordo en el oído afectado. Cuando el proceso se extiende al laberinto, aparecen síntomas vestibulares (vértigo pronunciado, nistagmo). Las complicaciones más frecuentes son: fístula laberíntica, paresia del nervio facial, trombosis sinusal, meningitis.
Diagnóstico de epitimpanitis con colesteatoma de la parte estirada y no estirada
El conjunto general de exámenes es similar al de otros tipos de CGSA.
La otoscopia durante la exacerbación revela una secreción purulenta en el lumen del conducto auditivo externo. Se visualizan masas colesteatómicas en la cavidad timpánica a través de la perforación central .
Los rasgos característicos de los pacientes con colesteatoma son los signos tomográficos de destrucción del hueso mastoideo, la caries de los huesecillos auditivos y el aumento de tamaño del antro.
Se recomienda la RM en modo DWI para la visualización del colesteatoma, donde pueden trazarse mejor los límites de la masa patológica y el tejido sano, así como su relación con entidades anatómicas importantes.
Epitímpano con pólipo
Anatomía de la epitímpano con pólipo
Esta enfermedad es una de las variedades de la otitis media epitímpanointral. Debido al constante proceso inflamatorio, se producen cambios necróticos en la mucosa del tímpano, irritación por secreción purulenta y sobrecrecimiento de tejido de granulación en la mucosa. Las granulaciones son un sustrato para el crecimiento de un pólipo, que posteriormente prolapsa en la perforación de la membrana timpánica y sobresale en el conducto auditivo externo.
El pólipo es una masa redondeada de tejido blando, roja, brillante, que produce una secreción mucosa.
Si el pólipo crece mucho, obstruye completamente la perforación. Esto crea un círculo vicioso, ya que la inflamación se mantiene constantemente y se forma una secreción mucopurulenta, que se acumula en la cavidad timpánica. Posteriormente, este contenido puede destruir estructuras importantes, provocando complicaciones (mastoiditis, laberintitis, absceso cerebral). A menudo, la presencia de un pólipo en el lumen de la perforación se combina con la propagación del colesteatoma en la cavidad timpánica. Con la curación de los procesos inflamatorios, el tejido polipoideo puede disminuir significativamente de tamaño.
Cuadro clínico de la epitimpanitis con pólipo
En esta forma de la enfermedad, hay una disminución de la audición, ruidos pulsátiles en el oído afectado. Los pacientes notan un dolor pulsátil en el oído. En la exacerbación del proceso se caracteriza por abundante secreción mucosa o mucopurulenta, a veces con mezcla de sangre.
Diagnóstico de epitímpano con pólipo
La otoscopia revela una masa redondeada de tejido blando rojo que prolapsa desde la membrana timpánica hacia el lumen del conducto auditivo externo, cubierta de secreción mucosa. A la palpación es elástica, indolora, puede sangrar. En el conducto auditivo externo – secreción mucopurulenta. La membrana timpánica es turbia, densa, los contornos de identificación son parcialmente visibles.
Se recomienda la TC y la RM del hueso temporal para una evaluación más detallada de la localización del pólipo y la extensión del proceso inflamatorio en el oído medio.
También se realizan exploraciones de rutina(audiografía tonal, pruebas del tono camerular, pruebas de la función vestibular, examen microbiológico de las secreciones).
PREGUNTAS FRECUENTES
1. ¿Qué es la otitis media supurativa crónica y qué peligro tiene?
2. ¿Cuáles son los principales síntomas de la otitis media crónica?
3. ¿Qué formas de otitis media purulenta crónica existen?
4. ¿Cuánto puede durar la enfermedad?
5. ¿Cómo se realizan los diagnósticos?
6. ¿Cuáles son las directrices clínicas para el tratamiento de la otitis media supurativa crónica?
7. ¿Puede curarse la otitis media sin cirugía?
8. ¿Qué complicaciones pueden producirse si no se trata?
Lista de fuentes
1.
Catálogo VOKA.
https://catalog.voka.io/2.
Total Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Anthony P. Sclafani, Robin A. Dyleski, Michael J. Pitman, Stimson P. Schantz. Thieme Medical Publishers, Inc, 2015. ISBN 978-1-60406-646-3.
3.
Beerbohm H. Diseases of the ear, throat and nose / Hans Berbom, Oliver Kaschke, Thadeus Navka, Andrew Swift; transl. from English. – 2nd ed. – М. : МЕДпресс-информ, 2016. – 776 с. : ill. ISBN 978-5-00030- 322-1.
4.
Tabassom A, Dahlstrom JJ. Epistaxis. [Updated 2022 Sep 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/5.
Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, Alikhaani JD, Benoit MM, Bercovitz RS, Brown MD, Chernobilsky B, Feldstein DA, Hackell JM, Holbrook EH, Holdsworth SM, Lin KW, Lind MM, Poetker DM, Riley CA, Schneider JS, Seidman MD, Vadlamudi V, Valdez TA, Nnacheta LC, Monjur TM. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Jan;162(1_suppl):S1-S38. doi: 10.1177/0194599819890327. PMID: 31910111.
6.
Mylonas S, Skoulakis C, Nikolaidis V, Hajiioannou J. Epistaxis Treatment Options: Literature Review. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Sep;75(3):2235-2244. doi: 10.1007/s12070-023-03824-z. Epub 2023 May 8. PMID: 37636777; PMCID: PMC10447774.
7.
Lüdke T, Müller C, Zahnert T. Chronische mesotympanale Otitis media – Teil 1: Diagnostik & konservative Therapie [Chronic mesotympanic Otitis media – Part 1: Diagnosis and Medical Treatment]. Laryngorhinootologie. 2023 Aug;102(8):619-628. German. doi: 10.1055/a-1961-5714. Epub 2023 Aug 3. PMID: 37536333.
