Fibroadenoma mamario: etiología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento

El fibroadenoma es una neoplasia benigna de mama que consiste en tejido conectivo y glandular. Es una de las patologías focales más frecuentes de la mama. Puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia entre los 14 y los 35 años.

Etiología y patogénesis del fibroadenoma

Las causas de los fibroadenomas no se comprenden completamente. En la actualidad, se cree que el factor principal en el desarrollo del fibroadenoma (FA) es el desequilibrio hormonal: un aumento en los niveles de estrógeno asociado con una disminución de los niveles de progesterona estimula la hiperplasia del tejido glandular y conectivo, que es un factor clave en el desarrollo del fibroadenoma.

La mayor sensibilidad del tejido mamario al estrógeno también puede contribuir al desarrollo de hiperplasia, incluso con niveles normales de hormonas sexuales.

Además del desequilibrio hormonal, las mutaciones somáticas en los genes MED12 (presentes en más del 60 % de los casos), KMT2D y RARA desempeñan un papel importante en el desarrollo de fibroadenomas.

Presentación morfológica

El fibroadenoma es una masa claramente definida, no encapsulada, caracterizada por un crecimiento expansivo. En estos tumores es típica la proliferación de células de tejido conectivo y glandular, con una proporción relativamente constante entre ellas dentro del volumen de masa.

El estroma es homogéneo e hipovascular y está constituido por células fusiformes con núcleos ovalados o alargados indistintos. No existe polimorfismo de células estromales. Las mitosis son poco frecuentes, más típicas de los fibroadenomas juveniles, y no indican malignidad. En mujeres mayores, el estroma puede estar hialinizado.

El parénquima del fibroadenoma está representado por un epitelio normal de doble capa típico de los conductos mamarios: la capa interna está representada por un epitelio cúbico, mientras que la capa externa está formada por células mioepiteliales.

Clasificación de los fibroadenomas mamarios

Por tipo de crecimiento

Según el tipo de crecimiento, las variantes histológicas de los fibroadenomas son las siguientes:

• Pericanalicular: se caracteriza por el crecimiento de tejido conectivo alrededor de los conductos mamarios al tiempo que se mantiene su permeabilidad.
• Intracanalicular: el crecimiento del tejido conectivo se produce en el interior del conducto, provocando su deformación y estrechamiento del lumen hasta su completa oclusión.
• Fibroadenoma mixto: el crecimiento de tejido conectivo ocurre tanto alrededor como dentro de los conductos.

Por tasa de crecimiento y grado de madurez

Según la tasa de crecimiento y el grado de madurez, los fibroadenomas se dividen en maduros e inmaduros.

Por estructura histológica

Según la estructura histológica, se dividen de la siguiente manera:

• Fibroadenomas típicos de tipo adulto;
• Fibroadenomas juveniles: aparecen durante la pubertad y se caracterizan por una hiperplasia epitelial más pronunciada y un mayor número de células estromales;
• Fibroadenomas mixoides: se caracterizan por la presencia evidente de estroma mixoide;
• Fibroadenomas filodes (en forma de hoja): surgen del tejido glandular de la mama, se caracterizan por un crecimiento rápido y la posibilidad de malignidad.

Dependiendo de su estructura, los fibroadenomas se clasifican en simples, constituidos por células homogéneas, y complejos, que pueden contener cavidades quísticas y focos calcificados.

A continuación se muestran imágenes histológicas de tumores filodes de bajo grado (fibroadenomas) que presentan diversas manifestaciones y cambios histológicos. Fuente: WebPathology [11]:

Tumor filodes: estructura del estroma y epitelio glandular

Tumor filodes de bajo grado con expansión de espacios en forma de hendidura y formación de quistes con estructuras papilares

Características histológicas del tumor filodes de bajo grado con cambios estromales de tipo hiperplasia estromal pseudoangiomatosa (pseudoangiomatous stromal hyperplasia, PASH)

Tumor filodes con proliferación estromal periductal y estructura nodular

Presentación clínica

La presentación clínica es inespecífica y depende del tamaño de la lesión. Los fibroadenomas pequeños (menores de 5 mm) suelen ser asintomáticos y se detectan mediante ecografía.

Clínicamente, el fibroadenoma se manifiesta como una masa redonda claramente definida en la mama, con las siguientes características:

• contornos suaves y uniformes;
• indoloro a la palpación;
• fácil de mover debajo de la piel;
• consistencia elástica densa.

Los fibroadenomas filodes pueden alcanzar tamaños enormes, agrandando y deformando significativamente el contorno de la mama.

Durante el embarazo y la lactancia, los fibroadenomas pueden aumentar rápidamente de tamaño y comprimir los conductos galactóforos hasta bloquearlos por completo, lo que produce lactostasis y, como resultado, mastitis de la lactancia.

Diagnóstico del fibroadenoma mamario

Los hallazgos de la inspección visual y palpación en el fibroadenoma son inespecíficos, es decir, pueden ser muy similares a las manifestaciones de otras lesiones, incluidos los quistes. Por ello, siempre se requieren métodos instrumentales para un diagnóstico preciso.

1. Inspección visual

Por lo general, no hay cambios visuales cuando el fibroadenoma es pequeño. Las masas grandes pueden provocar una deformidad visible del contorno mamario.

2. Palpación

Mediante examen físico, un fibroadenoma se identifica con mayor frecuencia como una masa con las siguientes características:

• Forma y contornos: claramente delimitados, redondos u ovalados, con superficie lisa.
• Consistencia: densamente elástica, de tipo gomoso.
• Dolor: indoloro.
• Movilidad: se desplaza muy fácilmente en el tejido glandular, por lo que se lo denomina informalmente “ratón mamario” o “ratón de pecho”.

Los ganglios linfáticos regionales (axilares, supra y subclaviculares) en el fibroadenoma no suelen estar agrandados.

3. Ecografía

Los signos ecográficos típicos del fibroadenoma son los siguientes:

• masa sólida, habitualmente de estructura homogénea;
• iso o hipoecoico, con contornos definidos y bordes lisos o lobulados (dependiendo del tipo morfológico);
• orientación horizontal;
• móvil, cuando es comprimido por la sonda ecográfica;
• ocasionalmente, puede producirse una pseudoamplificación dorsal de la señal;
• hipovascular o avascular durante el mapeo en los modos de imágenes Doppler en color (colour Doppler imaging, CDI) y Doppler de potencia (power Doppler, PD).
• índice de relación de deformación en la elastometría superior a 2,5.

Signos ecográficos de un fibroadenoma filodes:

• una masa iso o hipoecoica;
• estructura heterogénea, con inclusiones no ecoicas en caso de gran tamaño de masa;
• forma redondeada u ovalada, con contornos definidos y uniformes;
• presencia de efectos acústicos (sombras laterales simétricas, amplificación de la señal dorsal);
• vascularización intranodular significativa en los modos CDI y PD;
• índice de relación de deformación en la elastometría superior a 2,5.

A continuación, se muestra un tumor filodes mamario en imágenes ecográficas. Autor de las fotografías n.º 1 y n.º 2: Mario Taha. Fuente: Radiopaedia [10]. Autor de la fotografía n.º 3: Giorgio M. Baratelli. Fuente: Radiopaedia [10].

Tumor filodes de mama en la imagen ecográfica n.º 1

Tumor filodes de mama en la imagen ecográfica n.º 2

Tumor filodes de mama en la imagen ecográfica n.º 3

Los fibroadenomas mamarios, según la clasificación BI-RADS, corresponden a BI-RADS 3 (masa probablemente benigna, riesgo de malignización menor del 2 %) y BI-RADS 4 (riesgo de malignización 2-95 %). En presencia de criterios ecográficos compatibles con BI-RADS 4, se indica a la paciente realizar una biopsia del tumor para aclarar el diagnóstico.

4. Mamografía

La mamografía en el diagnóstico de fibroadenomas tiene una utilidad limitada debido a que esta patología, por regla general, se presenta en pacientes en edad reproductiva y el tejido glandular bien desarrollado empeora la visualización de las masas.

Dependiendo del tipo histológico, el tumor en las radiografías puede definirse como una masa homogénea, redonda, de forma ovalada y con un contorno definido (fibroadenomas pericanaliculares) o puede tener una estructura lobular, heterogénea y con contornos poco definidos (fibroadenoma intracanalicular). Pueden encontrarse focos calcificados de gran tamaño y con forma de palomitas de maíz, y también es posible la calcificación de toda la masa.

5. Imágenes por resonancia magnética (IRM)

La resonancia magnética en los fibroadenomas no es el método de elección y tiene carácter aclaratorio. El fibroadenoma en las tomografías computarizadas se visualiza como una masa redonda u ovalada con contornos definidos.

Es isointensa o hipointensa en las imágenes ponderadas en T1 y puede ser hipointensa o hiperintensa en las imágenes ponderadas en T2. Los hallazgos del estudio de contraste se caracterizan por un realce inicial lento seguido de una fase tardía persistente (curva de realce tipo I).

La verificación morfológica se realiza mediante biopsia por aspiración con aguja fina (verificación citológica del diagnóstico), biopsia con aguja gruesa y biopsia escisional.

6. Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)

Es un procedimiento diagnóstico que se realiza para obtener material celular de una masa para su posterior examen citológico.

• Ventajas: el procedimiento no requiere preparación especial, se realiza de forma ambulatoria y, por regla general, no requiere anestesia.
• Desventaja: solo permite la evaluación de células individuales, no de la estructura del tejido, por lo que no siempre es adecuado para el diagnóstico definitivo.
• Complicaciones (poco frecuentes): hematoma subcutáneo, dolor localizado, inflamación.

7. Biopsia con aguja gruesa

Este es el método de referencia en el diagnóstico de los fibroadenomas. El procedimiento tiene como objetivo tomar columnas de tejido para su posterior examen histológico, lo que permite estudiar no solo las células sino también la estructura del tejido.

• Ventajas: proporciona el diagnóstico más preciso y completo, permitiendo distinguir el fibroadenoma de otros tumores, incluidos los malignos.
• Procedimiento: a diferencia de la BAAF, la biopsia con aguja gruesa requiere anestesia local. Bajo control ecográfico se toman varias muestras de tejido con un instrumento especial (aguja gruesa o trépano).
• Complicaciones: similares a la BAAF pero ligeramente más comunes. Pueden producirse reacciones alérgicas a la anestesia.

8. Biopsia escisional

Se trata de la extirpación quirúrgica de toda la masa seguida de un examen histológico. En el caso del fibroadenoma, este procedimiento es tanto diagnóstico como terapéutico.

• Indicaciones: se utiliza en fibroadenomas grandes o de rápido crecimiento, en presencia de características atípicas y a petición de la paciente.
• Procedimiento: se realiza en régimen hospitalario o ambulatorio, bajo anestesia local o general.
• Complicaciones:
  • Sangrado de la herida postoperatoria;
  • Inflamación de la herida postoperatoria;
  • Reacciones alérgicas a la anestesia.

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Tratamiento del fibroadenoma mamario

En la mayoría de los casos, los fibroadenomas no requieren tratamiento y las pacientes con este diagnóstico solo están sujetas a seguimiento dinámico.

No existe ninguna terapia farmacológica aprobada.

El tratamiento quirúrgico consiste en extirpar el fibroadenoma del tejido sano, para lo cual se realiza una resección sectorial, o tumorectomía, de la mama.

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son las siguientes:

• tamaño del fibroadenoma superior a 2 cm;
• presencia de deformidad mamaria;
• crecimiento rápido del tumor (aumento al doble de su tamaño o más en un período de 3 a 6 meses);
• fibroadenoma filodes (debido al alto riesgo de malignización);
• planificación de embarazo (debido al alto riesgo de crecimiento rápido del fibroadenoma y, como consecuencia, trastornos de la lactancia).