Posiciones fetales en el útero: Tipos, diagnóstico, riesgos, técnicas de gestión del parto
Índice
La posición fetal se define como la relación entre el eje del cuerpo fetal y el eje longitudinal del útero.
La posición fetal se define como:
- Longitudinal: en caso de ejes paralelos (óptimo);
- Transversal: cuando es perpendicular (patológico);
- Oblicua: en caso de ángulo agudo con el eje uterino (patológico).
La posición fetal óptima es la presentación cefálica occipital, con la cabeza bien inclinada hacia delante, y el cuerpo fetal colocado longitudinalmente en relación con el eje uterino.
Posición fetal transversal
La posición fetal transversal se diagnostica cuando el feto está perpendicular al eje longitudinal del útero. Existen dos configuraciones:
- La curvatura de la columna vertebral del feto está orientada hacia abajo (también llamada dorsoinferior) y el hombro fetal está adyacente al cuello uterino.
- La curvatura de la columna vertebral del feto está orientada hacia arriba (también llamada dorso-superior), con pequeñas partes fetales y el cordón umbilical adyacentes al cuello uterino.
Posición fetal oblicua
En la posición oblicua, el cuerpo fetal forma un ángulo agudo con el eje uterino, con el extremo pélvico o cefálico por debajo de la cresta ilíaca. A la palpación y la aplicación de la maniobra de Leopold, el feto no se identifica por encima de la sínfisis. La auscultación del latido fetal se realiza en el ombligo. La posición oblicua del feto es extremadamente inestable y a menudo cambia a una posición longitudinal o transversal durante el parto.
En las posiciones transversal y oblicua, la primera posición se define cuando la cabeza fetal está en el lado izquierdo y la segunda cuando la cabeza fetal está en el lado derecho. La vista anterior se define cuando el dorso está contra la pared uterina anterior, y la vista posterior cuando el dorso está contra la pared uterina posterior.
Prevalencia
La posición fetal transversal y oblicua en el parto se diagnostica en aproximadamente 1 de cada 300 casos. El diagnóstico más frecuente de malposición se produce al principio del embarazo. Cabe señalar que la posición fetal transversal es inestable: según los datos de la literatura, en el 85% de los casos de posición fetal transversal diagnosticados a las 24-28 semanas de gestación, cambia a posición fetal longitudinal al final del embarazo.
Patogenia y factores de riesgo
Al principio del embarazo, cuando el volumen de líquido amniótico es grande en relación con el peso fetal, el feto no se ve limitado por el tamaño de la cavidad uterina y suele adoptar una posición anómala. A medida que avanza el embarazo, el volumen de líquido amniótico disminuye en relación con el tamaño del feto, y éste adopta más a menudo una posición longitudinal orientada paralelamente al eje uterino a lo largo de la línea de gravedad.
El parto prematuro es el factor de riesgo más frecuente de posición fetal transversal en el parto. Otros factores de riesgo son los embarazos múltiples, la placenta previa, el estrechamiento pélvico anatómico, las anomalías o tumores uterinos, la poliuria y las anomalías fetales. El lugar de implantación de la placenta, la deformidad uterina, los factores anatómicos y la distensión uterina alteran el espacio de la cavidad uterina y es probable que afecten a la posición fetal.
Diagnóstico
En la exploración inicial, la configuración abdominal es anormal, con un aumento del tamaño uterino transversal y de la circunferencia abdominal.
Clínicamente, el diagnóstico puede hacerse por palpación abdominal mediante las maniobras de Leopold. No hay posibilidad de palpar la cabeza por encima de la sínfisis. Una palpación adicional permite detectar la cabeza fetal a lo largo del margen uterino derecho o izquierdo. La dirección ascendente o descendente de la nalgas fetales es más difícil de detectar, sobre todo si la paciente es obesa. La sensibilidad de la palpación abdominal para detectar la malposición a las 35-37 semanas de gestación es de aproximadamente el 70%󠄵󠄵󠄵󠄵󠄵.
Ecografía
La ecografía (USG) se utiliza para confirmar el diagnóstico y determinar la posición exacta y la presentación del feto.
Además, si se detecta una posición fetal anómala, debe examinarse la anatomía uterina y fetal en busca de anomalías o afecciones asociadas a esta posición inestable. En primer lugar, debe descartarse la placenta previa. Es importante señalar que, en caso de sospecha de posición fetal transversal por palpación y cuando no sea posible realizar una ecografía, se recomienda renunciar a un tacto vaginal.
Complicaciones
A pesar de la importante reducción de la morbilidad y la mortalidad asociadas a la posición fetal transversal debida a los modernos cuidados perinatales, esta categoría de embarazadas sigue teniendo un mayor riesgo de morbilidad materna y perinatal en comparación con las mujeres con un feto en posición longitudinal.
La aparición de complicaciones depende en gran medida de la disponibilidad y la calidad de la atención médica en el país. Por ejemplo, en los países desarrollados con acceso sin trabas al diagnóstico ecográfico y a la atención especializada, las principales complicaciones son:
- Placenta previa;
- Los lazos del cordón umbilical se caen;
- Traumatismo fetal;
- Anomalías fetales;
- Parto prematuro.
En los países con recursos limitados, donde no se dispone de ecografía, cesárea de urgencia ni cuidados intensivos neonatales, la mortalidad y la morbilidad maternas y perinatales siguen siendo elevadas. La rotura uterina por parto prolongado en posición transversal es la principal causa de mortalidad materna y perinatal.
En el parto, la posición transversal del feto puede complicarse:
- Caída de partes fetales;
- Prolapso del cordón umbilical;
- Desarrollo de una posición fetal transversal desatendida.
Se forma una posición fetal transversal avanzada debido a la fuerza creciente de las contracciones uterinas, con lo que el feto pierde movilidad, su asa o cordón umbilical pueden caerse y, en casos graves, se forma una impactación de hombros.
Gestión del trabajo
La posición oblicua suele ser de transición a transversal, y la posición transversal del feto es una indicación para el parto por cesárea. El modo de parto también depende de las circunstancias clínicas en el momento del diagnóstico. Entre los factores importantes que hay que tener en cuenta están
- Posición de la placenta y del cordón umbilical;
- Edad gestacional y viabilidad fetal;
- El inicio del parto o la rotura de las membranas fetales;
- Presencia de embarazos múltiples.
Giro obstétrico externo para la colocación transversal del feto
Cuando se establece el diagnóstico de posición fetal transversal antes del inicio del parto y no hay contraindicaciones para el parto vaginal, debe intentarse una rotación obstétrica externa entre las 37-37,6 semanas de gestación.
Puesto que el volumen de líquido amniótico durante este periodo es el mayor, y el tono uterino y el peso fetal son menores que en trimestres posteriores, realizar la manipulación en la semana 37-37,6 de embarazo aumenta la probabilidad de éxito.
Los expertos discrepan sobre la influencia del peso materno, la posición de la placenta y el volumen de líquido amniótico en el éxito de la manipulación. La mayoría de los profesionales opinan que, en las madres repetidoras, las pacientes con peso normal, posición posterior de la placenta y volumen suficiente de líquido amniótico tienen más probabilidades de éxito en el volteo. Además, si surgen complicaciones durante el intento de giro, es posible completar la manipulación con una cesárea de urgencia. Si el intento de giro no tiene éxito, se realiza un segundo intento a las 38-39 semanas de gestación.
Un enfoque alternativo consiste en realizar una rotación obstétrica externa a las 39 semanas de gestación, seguida de amniotomía e inducción del parto. El fundamento de la inducción del parto es que la posición transversal es una posición muy inestable que puede cambiar espontáneamente tras la rotación, a diferencia de la posición de nalgas, en la que la inversión es poco frecuente.
Riesgos asociados a la manipulación
La complicación más frecuente es una ralentización temporal de la frecuencia cardiaca fetal (hasta un 40% de los casos). Esta condición persiste durante varios minutos tras la finalización del procedimiento y no se asocia a efectos adversos para el feto. Entre las complicaciones poco frecuentes están las fracturas óseas fetales, la rotura prematura de las membranas fetales, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente situada, la hemorragia y la rotura uterina. Hasta la fecha, no hay suficientes investigaciones que demuestren si el riesgo global de mortalidad perinatal aumenta tras la rotación externa. Una revisión Cochrane de 2015 identificó que el riesgo de muerte perinatal en pacientes sometidas a rotación externa era de 2 de cada 644 casos, frente a 6 de cada 661 casos en el grupo sin manipulación.
Metodología
La víspera se realiza una ecografía para determinar la posición del feto, el peso y el volumen del líquido amniótico y descartar la placenta previa y las anomalías fetales. El día anterior a la intervención debe realizarse una prueba de no estrés (alternativa: perfil biofísico fetal). La intervención se realiza en quirófano, con la presencia de un anestesista-anestesista. No se recomienda la tocólisis rutinaria ni el uso rutinario de anestesia raquídea o epidural.
El giro externo se realiza moviendo suavemente el extremo de la cabeza hacia la pelvis de la mujer, mientras que el extremo pélvico se mueve hacia el fondo uterino. No hay consenso sobre cuántos intentos de giro pueden realizarse. Tras el intento de inversión, independientemente del éxito, debe repetirse una prueba de no estrés (perfil biofísico si es necesario). Además, debe administrarse inmunoglobulina Rh a las mujeres Rh negativas.
Tácticas en diferentes situaciones clínicas
Parto prematuro
El parto pretérmino en posición fetal transversal requiere cirugía de cesárea.
Rotura prematura de las membranas fetales
Si la edad gestacional es superior a 34 semanas, el parto debe realizarse por cesárea. Si la edad gestacional es inferior a 34 semanas, es aconsejable adoptar una actitud expectante para prevenir el síndrome de distrés respiratorio fetal. Hay que tener en cuenta que la actitud expectante sólo es posible en ausencia de infección, hemorragia y trabajo de parto.
Posición transversal del segundo feto tras el nacimiento del primero
Tras el nacimiento del primer feto, el segundo puede adoptar una posición transversal, independientemente de su posición original en el útero.
En estos casos, puede realizarse una rotación interna del feto bajo anestesia. Este procedimiento se realiza inmediatamente después del nacimiento del primer feto, cuando el cuello uterino está completamente abierto y las membranas fetales están intactas. La manipulación sólo puede realizarla un médico experimentado, ya que existe riesgo de traumatismo fetal en los casos complicados. El giro obstétrico externo es un método alternativo más sencillo de realizar. Es obligatorio realizar un control ecográfico del feto durante cualquiera de las manipulaciones.
No hay estudios descritos en la literatura que proporcionen datos comparativos de alta calidad que demuestren los méritos relativos de la rotación interna frente a la externa. Es importante señalar aquí que el clínico debe actuar basándose en su formación y experiencia.
Muerte prenatal
En caso de muerte fetal prenatal en posición transversal , se recomienda un giro obstétrico externo, independientemente de la integridad de las membranas fetales, seguido de la inducción del parto.
Peculiaridades de la cirugía de cesárea
En pacientes con un segmento uterino inferior bien desarrollado, se realiza una histerotomía transversal baja. Algunos expertos recomiendan una incisión uterina vertical, que también es un enfoque razonable cuando el segmento uterino inferior no está bien desarrollado. Sin embargo, una histerotomía vertical, aunque se limite al segmento inferior, es menos deseable porque hacer una incisión vertical aumenta el riesgo de rotura uterina en los embarazos repetidos. En vísperas de la operación, se recomienda una rotación obstétrica externa para facilitar la extracción. El extremo del feto, que se convertirá en la parte antecubital, se gira hacia la entrada de la pelvis de la mujer, mientras que el otro extremo se dirige en sentido contrario. Es posible girar el feto tanto de cefálica como de nalgas, pero la mayoría de los médicos prefieren hacerlo de nalgas por ser técnicamente más fácil. Una vez completado el giro, un asistente médico sujeta al feto en posición longitudinal para que no vuelva a su posición original. A continuación se practica una histerotomía y se extrae el feto.
FAQ
1. ¿Cómo puedo determinar la posición del feto?
2. ¿Cuál es la diferencia entre la posición fetal transversal y la oblicua?
3. ¿Cuáles son las causas de la posición fetal anómala?
Lista de fuentes
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