Embarazo único normal: Tratamiento, exploraciones necesarias, factores de riesgo

Un embarazo normal es un embarazo con un solo feto sin anomalías genéticas que se ha producido por concepción natural y se define como fisiológico.

La fecha prevista del parto se fija inicialmente contando 280 días desde el primer día de la última menstruación. Sin embargo, este método tiene imprecisiones porque sólo el 50% de las pacientes recuerdan con exactitud su último periodo menstrual y algunas pacientes tienen ciclos menstruales irregulares. Para determinar la edad gestacional pueden utilizarse los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) en la sangre de la embarazada y la ecografía.

Modelo 3D de un embarazo único:

Aspecto de una mujer embarazada en el tercer trimestre de embarazo

Posición anatómica de los órganos en un embarazo prematuro

Útero, feto y membranas fetales

Feto, cordón umbilical, placenta en posición longitudinal de la cabeza del feto

Posición longitudinal del feto

Métodos de exploración del embarazo normal

Debe prescribirse una lista de pruebas de laboratorio en la presentación inicial de la paciente y el diagnóstico de embarazo. A las pacientes con factores de riesgo se les pueden ofrecer pruebas de laboratorio adicionales.

Investigaciones clínicas generales

• Tipo de sangre;
• Detección de anticuerpos antieritrocitarios;
• Análisis general de sangre;
• Análisis de orina, urocultivo.

Detección de infecciones durante el embarazo

• Gonorrea;
• Clamidia;
• La sífilis;
• Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH);
• Virus de la hepatitis B;
• Virus de la hepatitis C;
• Rubéola;
• Varicela;
• Virus del papiloma humano (VPH): si la paciente tiene antecedentes de cribado cervical anormal;
• Virus del herpes simple (VHS);
• Bacteriuria asintomática;
• Tuberculosis;
• El estreptococo del grupo B (EGB) es la principal causa de infecciones neonatales graves (por ejemplo, septicemia, meningitis, neumonía) durante los 7 primeros días de vida. Se recomienda el cribado prenatal a todas las mujeres embarazadas entre las 36 0/7 y las 37 6/7 semanas de gestación.

Para diagnosticar estados patológicos, se realizan varias pruebas adicionales:

• Examen citológico cervical con detección del ADN del VPH – cribado del cáncer cervical;
• Evaluación del riesgo de preeclampsia: un panel metabólico completo;
• La evaluación del riesgo de preeclampsia es la relación proteínas/creatinina en orina;
• Evaluación del riesgo de diabetes mellitus gestacional: prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa;
• Diagnóstico de la diabetes mellitus pregestacional: comprobación de los niveles de hemoglobina A1C;
• Analizar los niveles de hormonas tiroideas: evaluar la presencia de enfermedad tiroidea.

Primera ecografía (ultrasonido)

Es obligatorio en el primer trimestre para establecer o confirmar la edad gestacional y la fecha estimada del parto, y para confirmar la presencia de latido cardiaco.

Otras indicaciones de la ecografía son

• Diagnóstico de las causas de la hemorragia vaginal;
• Confirmación de la localización intrauterina del embrión;
• Presencia y evolución de embarazos múltiples;
• Presencia de anomalías uterinas o de otras patologías de los órganos pélvicos.

Los pacientes que se quejen de hemorragia o dolor al buscar tratamiento deben ser remitidos inmediatamente para que se les practique una ecografía.

Cribado genético

El cribado de la aneuploidía es una prueba prenatal obligatoria, independientemente de los factores de riesgo y la edad materna. El cribado moderno de la aneuploidía basado en el ADN libre de células se realiza buscando la cantidad total de ADN libre de células de los cromosomas 21, 18, 13 y X en la sangre. Esta prueba puede realizarse a partir de la 10ª semana de embarazo.

La prueba determina la probabilidad de que el niño tenga:

• La trisomía 21 es la presencia de 3 copias del cromosoma 21 en todas las células del cuerpo. Es la causa más frecuente de una enfermedad genética llamada síndrome de Down.
• La trisomía 18 es la presencia de 3 copias del cromosoma 18 en todas las células del cuerpo. Este trastorno se denomina síndrome de Edwards.
• La trisomía 13 es la presencia de 3 copias del cromosoma 13 en todas las células del cuerpo. Este trastorno se denomina síndrome de Patau.
• La monosomía X es la presencia de sólo 1 copia del cromosoma X, lo que se denomina síndrome de Turner.

Cabe decir que esta prueba sólo determina la probabilidad de aneuploidía, para un diagnóstico definitivo es necesario realizar una biopsia de las vellosidades coriónicas o una amniocentesis.

Además de las pruebas de aneuploidía, se determina la concentración sérica materna de alfafetoproteína. Esta prueba se utiliza para detectar defectos del tubo neural y se realiza entre las semanas 15 y 22 de embarazo. Es importante señalar que esta prueba no forma parte del cribado del primer trimestre.

También es posible hacerse pruebas genéticas antes del embarazo sin tener que repetirlas en el futuro. Las pruebas gen éticas incluyen el diagnóstico de hemoglobinopatías, la detección de portadores de fibrosis quística y de atrofia muscular espinal.

Si hay casos de anomalías genéticas en los familiares de los pacientes, ese grupo de pacientes se somete a un cribado genético ampliado.

Evaluación de los factores de riesgo

En el examen inicial, el médico debe evaluar la presencia de determinados factores de riesgo para prevenir el desarrollo de complicaciones del embarazo.

1. Preeclampsia

La preeclampsia es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad maternas. La evaluación precoz puede incluir un panel metabólico completo y pruebas de cociente proteínas/creatinina en orina en pacientes con enfermedad hepática o renal subyacente.

Factores de alto riesgo:

• Antecedentes de preeclampsia;
• Embarazos múltiples;
• Hipertensión arterial crónica;
• Diabetes mellitus pregestacional de tipo 1 o 2;
• Enfermedad renal;
• Enfermedad autoinmune (por ejemplo, síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico).

Factores de riesgo moderados:

• Obesidad (índice de masa corporal > 30);
• Antecedentes familiares de preeclampsia;
• africanos (debido a factores sociales más que biológicos);
• Bajos ingresos;
• A partir de 35 años;
• Concepción in vitro;
• Factores de riesgo personales.

Las pacientes con uno o más factores de riesgo alto o dos o más factores de riesgo moderado deben tomar aspirina a dosis bajas, iniciando el tratamiento entre las 12 y las 28 semanas de gestación (de forma óptima hasta las 16 semanas).

2. Diabetes mellitus

La diabetes mellitus gestacional (DM G) se desarrolla en el 4% de todos los embarazos. Los factores de riesgo son:

• Presencia de un embarazo previo con desarrollo de DMG;
• Tener sobrepeso u obesidad;
• Presencia de antecedentes familiares de DM;
• Los pacientes son afroamericanos, hispanos, indios americanos, nativos de Alaska, nativos de Hawai o de las islas del Pacífico;
• Pacientes que toman terapia antirretroviral.

El cribado precoz de la DMG está indicado en pacientes con múltiples factores de riesgo de DMG. El cribado precoz se realiza a las 14-20 semanas, frente al diagnóstico estándar a las 24-28 semanas.

3. Parto prematuro

El parto prematuro se produce en 1 de cada 10 casos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal.

Los factores de riesgo son:

• Parto prematuro previo;
• Embarazos múltiples;
• La evolución de la insuficiencia ístmico-cervical.

4. Detección de la depresión

Se examina a las pacientes en busca de depresión en la primera presentación, a las 28 semanas de gestación y en el periodo posparto. Se recomienda el cribado mediante la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS). También se utilizan el cribado de salud del paciente y el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9).

5. Consumo de sustancias

El consumo de alcohol, cigarrillos, cannabis, drogas o medicamentos teratogénicos es frecuente y puede estar asociado al desarrollo de efectos secundarios.

6. Evaluación de la inmunización

Todas las mujeres embarazadas y lactantes deben vacunarse según el calendario de vacunación de su país. La inmunización reduce de forma fiable el riesgo de enfermedad durante el embarazo. Las vacunas contra la tos ferina y la gripe se administran durante todos los embarazos.

7. Función de la musculatura pélvica

Al principio del embarazo, debe realizarse una breve evaluación de los músculos del suelo pélvico mediante palpación, seguida de instrucciones sobre la contracción muscular adecuada sin activación de patrones compensatorios (por ejemplo, activación de los músculos glúteos o aductores).

Regularidad del seguimiento durante el embarazo

La frecuencia de las visitas se determina individualmente. Por regla general, una paciente con un primer embarazo sin complicaciones es vista cada 4 semanas hasta las 28 semanas de embarazo, luego cada 2 semanas de 28 a 36 semanas de embarazo, y después cada semana hasta el parto.

En cada visita, el médico debe evaluar los recuentos sanguíneos y urinarios, la tensión arterial, el peso, la altura del fondo uterino para valorar la progresión del crecimiento fetal, y la presencia de actividad cardiaca y movimiento fetal a la edad gestacional adecuada.

Ecografía fetal para evaluar la anatomía fetal en el 2º y 3er trimestre

Se utiliza para evaluar el crecimiento y la anatomía del feto y para detectar anomalías fetales. Se recomienda la ecografía como método preciso de detección:

• Edad gestacional;
• Número de frutos;
• Viabilidad del embrión;
• Examen anatómico;
• La ubicación de la placenta;
• Volumen de líquido amniótico;
• Evaluaciones de los órganos pélvicos.

Momento óptimo de la ecografía de anatomía fetal:

• De 18 a 22 semanas de embarazo en el segundo trimestre;
• De la semana 32 a la 35 del tercer trimestre.

El diagnóstico de las malformaciones fetales reduce significativamente la mortalidad y morbilidad perinatales, así como la morbilidad materna. El diagnóstico prenatal permite una interrupción psicológicamente menos traumática y más precoz del embarazo en pacientes con indicaciones médicas para la interrupción.

Manejo del parto en embarazos únicos

El inicio del parto se define tras 24 semanas de gestación como la presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas que provocan la dilatación y el aplanamiento del cuello uterino.

La primera fase del parto se define como el intervalo entre el inicio del parto y la apertura completa o de 10 centímetros del cuello uterino. La primera etapa también se divide en dos fases:

• La fase latente del parto se caracteriza por una dilatación gradual y relativamente lenta del cuello uterino, que comienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y finaliza cuando el cuello uterino se aplana por completo.
• La fase activa continúa hasta la apertura completa del bostezo uterino, que es el comienzo de la segunda fase.

El segundo periodo del parto finaliza tras el alumbramiento del feto.

El tercer periodo del parto es el que transcurre entre el alumbramiento del recién nacido y el nacimiento de la placenta.

Secuencia de movimientos fetales al atravesar la pelvis para una presentación occipital anterior

1. Descenso y flexión de la cabeza: la cabeza entra en la pelvis en posición occipitoposterior con la barbilla presionada contra el pecho (flexión de la cabeza).
2. Rotación interna hacia la dirección occipitoposterior: se produce a nivel de los ostia ciáticos con la sutura en forma de flecha en dirección longitudinal y el punto de fijación bajo el juanete.
3. La flexión de la cabeza se produce en el plano de la salida de la pelvis.
4. Rotación externa: los hombros giran al llegar a los músculos elevadores hasta que el diámetro biacromial se establece en dirección anteroposterior.
5. Parto con hombro anterior: se produce al doblar lateralmente el cuerpo del feto hacia atrás.
6. Parto posterior del hombro: se produce por flexión lateral del cuerpo del feto hacia delante, seguida del resto del cuerpo.

En el caso de una presentación occipital posterior, el feto requiere una flexión adicional de la cabeza tras la rotación interna de la cabeza.

Gestión del primer periodo del parto

La observación en el primer periodo del parto se registra en un partograma:

• Anamnesis cuidadosa y revisión de los antecedentes del embarazo.
• Palpación del abdomen con determinación de la posición y la posición anteroposterior, registrando la frecuencia y la duración de las contracciones cada 30 minutos.
• Evaluación fetal: frecuencia cardiaca y color/cantidad de líquido amniótico. Las mediciones se realizan cada 30 minutos o de forma continua con CTG.
• Evaluación materna: la frecuencia cardiaca se evalúa cada hora, la tensión arterial (TA) y la temperatura se miden cada 4 horas. Se realiza un análisis de orina con determinación de cuerpos cetónicos y proteínas cada 4 horas. Se administra analgesia según se indique.
• La evaluación del estado vaginal: dinámica de apertura cervical, posición de la cabeza fetal se realiza cada 4 horas o cuando cambia la situación obstétrica.
• Realiza la amniotomía según esté indicado, con reevaluación al cabo de 2 horas.

Gestión del segundo periodo del parto

El parto debe tener lugar en el plazo de 1 hora desde el parto activo para las mujeres no embarazadas y en el plazo de 40 minutos para los partos repetidos. La monitorización fetal continúa continuamente con CTG. Durante este periodo se lleva a cabo una vigilancia clínica continua del estado general de la paciente:

• Conciencia;
• El color de la piel y las mucosas;
• Pulso y tensión arterial.

Las mujeres pueden elegir distintas posturas para dar a luz:

• Sentada;
• De pie sobre manos y pies o erguido;
• Tumbado boca arriba.

Cuando la cabeza hace erupción, el perineo y el ano se estiran. La tarea de la comadrona en esta fase es impedir la extensión prematura de la cabeza fetal y controlar la velocidad del parto. Para ello, la comadrona utiliza cuatro dedos de una mano colocados sobre la cabeza fetal para obstruir ligeramente el parto. La episiotomía o la perineotomía están indicadas si hay riesgo de rotura perineal, pero no deben utilizarse de forma rutinaria.

La cabeza fetal se libera fuera del parto, lo que reduce el riesgo de rotura perineal. Si los hombros no son autoportantes, primero hay que tirar suavemente de la cabeza hacia abajo, facilitando el nacimiento del hombro anterior. A continuación, utiliza la otra mano para levantar la cabeza fetal hacia delante y luego tira del perineo hacia abajo desde el hombro posterior para evitar lesiones.

Si esta técnica resulta ineficaz, se pasa a la atención de la distocia de hombros. Tras el nacimiento, el cordón umbilical se pinza y se corta dos veces: un retraso en el pinzamiento de 2-3 minutos provoca un aumento del nivel de hematocrito en el recién nacido. El estado del bebé se evalúa a los 1, 5 y 10 minutos según la escala de Apgar.

Si no se puede dar a luz en la primera hora de trabajo de parto activo, debe considerarse la interrupción quirúrgica del parto. Puede realizarse una extracción al vacío o una cesárea.

Es importante que se cumplan unas condiciones para que se produzca la extracción al vacío:

1. Feto vivo;
2. Revelación completa del cuello uterino;
3. Ausencia de vejiga fetal;
4. Correspondencia entre el tamaño de la pelvis materna y el tamaño de la cabeza fetal;
5. Localización de la cabeza fetal en una parte ancha y estrecha de la cavidad pélvica o salida;
6. Inserción occipital o anteroposterior;
7. Participación activa de la mujer en el parto;
8. Consentimiento informado de la parturienta.

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Gestión del tercer periodo del parto

El tercer periodo del parto comienza con el nacimiento del feto y termina con el nacimiento de la placenta, las membranas y el cordón umbilical. La separación se produce debido a contracciones menos intensas y dolorosas, mientras que el útero reduce considerablemente su tamaño, con la parte inferior cerca del ombligo, y adquiere una forma redondeada.

Antes de empujar a la paciente, la matrona realiza una tracción de control del cordón umbilical apoyando la parte inferior del útero con la mano izquierda. El cordón umbilical debe desprenderse y alargarse con facilidad. Si el nacimiento de la placenta es difícil, pueden utilizarse técnicas para liberar la placenta desprendida.

La duración del tercer periodo es, por término medio, de hasta 30 minutos, independientemente de la paridad del parto. Si no se puede desprender la placenta, ésta se desprende manualmente y se separa la placenta posterior. Esta operación se realiza bajo anestesia. Con la ayuda de una mano introducida en la cavidad uterina, el médico determina el borde de la placenta y, con movimientos de sierra, la separa de la pared uterina. A continuación se extrae la placenta traccionándola por el cordón umbilical y se realiza un examen de control de la cavidad uterina.

En el parto fisiológico, la pérdida total de sangre no supera los 250 ml o el 0,5% del peso de la mujer. La pérdida de sangre en exceso es patológica y requiere tácticas de manejo dirigidas a detener la hemorragia, dependiendo de la causa.

Se distinguen las siguientes causas de hemorragia posparto:

• T (tonus) – trastorno de la contracción uterina (atonía);
• T (tejido) – retención de tejido placentario;
• T (traumatismo): traumatismo en el canal del parto;
• T (trombina) – trastornos de la coagulación sanguínea.

Independientemente de la pérdida de sangre, tras un desprendimiento de placenta es imprescindible realizar una exploración del parto, inspeccionar la integridad de la placenta y las membranas, y medir el pulso y la tensión arterial. En caso de hemorragia, se realiza un tacto vaginal y un examen manual de la cavidad uterina. Además, se realiza una auscultación pulmonar.

Las principales causas de hemorragia postparto tardía (después de 24 horas):

• Restos de tejido placentario;
• Subinvolución uterina;
• Infección posparto;
• Defectos hereditarios de la hemostasia.