Cesárea: indicaciones, preparación, técnicas y manejo posoperatorio

La cesárea es una de las operaciones más antiguas de la medicina, pero solo en las últimas décadas ha surgido un sistema de normas basadas en la evidencia que guían las indicaciones, la técnica y el manejo posoperatorio.

Según la OMS (2021), la frecuencia óptima de cesáreas en la población es del 10-15 %, pero en algunos países esta cifra supera el 30-40 %. El uso excesivo de la cirugía sin indicaciones rigurosas aumenta el riesgo de complicaciones maternas y fetales, así como la incidencia de anomalías placentarias y rotura uterina en embarazos posteriores.

Indicaciones para una cesárea

Indicaciones maternas

Indicaciones absolutas

• Placenta previa completa con hemorragia u oclusión del orificio interno del útero;
• Rotura o amenaza de rotura del útero;
• Eclampsia grave, síndrome HELLP, en el que es necesario realizar el parto lo antes posible;
• Deformidades pélvicas graves que impiden el movimiento fetal;
• Infección activa por herpes genital en el momento del parto (riesgo de infección neonatal).
  

Indicaciones relativas

• Enfermedades somáticas descompensadas (cardiopatía grave e hipertensión pulmonar);
• Múltiples cicatrices uterinas debidas a cirugías previas;
• Negativa al parto vaginal cuando existen riesgos médicos justificados (decisión individual).
  

Indicaciones fetales

• Hipoxia fetal aguda confirmada mediante monitorización fetal electrónica (EFM), perfil biofísico o pH sanguíneo fetal;
• Presentación anómala: transversal, oblicua o podálica en ausencia de condiciones para un parto vaginal seguro;
• Embarazos múltiples si el primer feto no está en una presentación cefálica;
• Vasa praevia y otras anomalías vasculares del cordón umbilical;
• Feto grande con pelvis clínicamente estrecha.
  

Indicaciones para afecciones combinadas

Una combinación de factores de riesgo moderados (por ejemplo, presentación podálica + cicatriz uterina + hipoxia fetal) también puede ser motivo para una cesárea electiva.

Es importante que la cirugía electiva no se realice antes de las 39 semanas de gestación para reducir la incidencia de complicaciones respiratorias en el recién nacido (NICE NG192, 2021).

Preparación preoperativa para una cesárea

1. Evaluación clínica y consentimiento informado

Se analizan la historia médica y obstétrica y los parámetros de laboratorio (Hb, Ht, perfil de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh). El propósito, los riesgos y las alternativas a la cirugía se explican detalladamente a la mujer y se documenta el consentimiento informado.

Para la cesárea electiva, se recomienda consultar a un anestesiólogo, discutiendo el tipo de anestesia y la posibilidad de contacto temprano madre-bebé.

2. Profilaxis antibiótica

De acuerdo con ACOG (2023) y RCOG (2022):

• Cefazolina 2 g IV 30 minutos antes de la incisión; si el peso de la madre es >120 kg, administrar 3 g;
• Para alergias, clindamicina + gentamicina;
• Dosis adicional en caso de duración de la cirugía >2 h o pérdida masiva de sangre >1500 ml.

3. Prevención de las complicaciones tromboembólicas

• Compresión elástica de las extremidades inferiores a todas las mujeres en trabajo de parto;
• Heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina 40 mg/día): en caso de factores de riesgo de TEV (obesidad, venas varicosas, edad >35 años);
• Administración de LMWH 6–12 horas después de la cirugía si no hay señales de sangrado alguno.

4. Atención anestésica

La anestesia regional es el método de elección para la cesárea de rutina (espinal o combinado espinal-epidural).
Beneficios:

• El paciente permanece alerta;
• El riesgo de aspiración es mínimo;
• La interacción temprana con el recién nacido es posible.

La anestesia general está indicada para las contraindicaciones (coagulopatía, hipovolemia grave, urgencia <5 minutos).

5. Preparación psicoemocional y participación del partner

Los protocolos actuales (NICE, OMS) permiten la presencia del partner durante la cesárea electiva, manteniendo la esterilidad, lo que reduce la ansiedad y mejora el ajuste materno.

Técnicas quirúrgicas modernas para la cesárea

Principios generales de acceso quirúrgico

El objetivo de la técnica quirúrgica de la cesárea es garantizar un parto seguro, rápido y no traumático, minimizando la hemorragia y, al mismo tiempo, conservando la integridad anatómica de los tejidos, de manera que se preserve la función reproductiva de la mujer.

Las recomendaciones internacionales actuales (NICE NG192, OMS 2021, ACOG 2023, RCOG 2022) hacen hincapié en la necesidad de métodos estandarizados y no agresivos, minimizando el uso de instrumentos puntiagudos y electrocirugía, así como el rechazo de manipulaciones de rutina que no han demostrado ser efectivas (sutura del peritoneo y drenaje).

Tipos de incisiones cutáneas y fasciales

Incisión de Pfannenstiel

El acceso más comúnmente utilizado para la cesárea electiva. La incisión se realiza de 2 a 3 cm sobre la sínfisis, en forma arqueada, de 12 a 15 cm de largo.

• Disección capa por capa: piel, tejido subcutáneo, fascia anterior de los músculos del recto abdominal, desprendimiento muscular contundente, disección peritoneal.
• Beneficios: buen resultado cosmético, menor riesgo de hernias postoperatorias, visibilidad adecuada con un segmento inferior desarrollado.
• Desventajas: la vista limitada en adhesiones graves, puede ser técnicamente más difícil en situaciones de emergencia.

Incisión de Joel-Cohen

Desarrollada en los años 70 como alternativa a la técnica de Pfannenstiel. Se realiza de forma rectilínea 3 cm por encima de la proyección de la incisión clásica Pfannenstiel, con 15 cm de largo.

Características principales:

• Solo se efectúa el transecto de la piel y la fascia; los músculos y el peritoneo se separan contundentemente.
• El peritoneo se abre transversalmente con tijeras y sin dilación.
• No se realiza la sutura rutinaria del peritoneo parietal y visceral.
  • Los beneficios incluyen: reducción del tiempo de cirugía en 6–10 min, reducción del dolor postoperatorio, menor pérdida de sangre e incidencia de fiebre (Cochrane, 2022).
  • Desventajas: incisión estéticamente menos agradable que Pfannenstiel, pero esto no tiene ninguna importancia clínica.

Técnica Misgav-Ladach (variante Joel-Cohen)

Un desarrollo evolutivo del método Joel-Cohen propuesto por Stark (1995).

Principios:

• Incisiones mínimas y precisas, separación de tejidos predominantemente roma;
• La incisión uterina es corta (2-3 cm) y luego se ensancha con los dedos;
• No se realizan suturas ni drenajes rutinarios del peritoneo;
• Sutura simple en el útero;
• Pronta recuperación del paciente.
  

Beneficios basados en la evidencia (Cochrane, 2022; RCOG, 2022):

• Reducción de la pérdida de sangre en 100-200 ml;
• Reducción del tiempo de la cirugía entre 7 y 10 minutos;
• Reducción de la incidencia de infecciones posparto y síndrome de dolor;
• Movilización temprana y alta hospitalaria precoz.

Uso: es el «estándar de referencia» en la mayoría de clínicas europeas para las cesáreas electivas.

Incisión uterina (histerotomía)

Incisión transversal del segmento inferior

El acceso más común y seguro. Se realiza en el segmento inferior del útero, 1-2 cm por encima del pliegue uterovesical.

• La incisión mide entre 2 y 3 cm de largo y luego se amplía con los dedos (de forma roma).
• Después de extraer el feto, se realiza una sutura con material de sutura absorbible.

Beneficios:

• Pérdida de sangre mínima;
• Cicatriz robusta;
• Bajo riesgo de rotura en partos posteriores (hasta un 0,5 %);
• Simplicidad técnica.

Desventajas: difícil en adherencias graves o segmento inferior poco desarrollado (antes de las 30 semanas de gestación).

Incisión vertical (clásica)

Se extiende desde el segmento inferior hasta el cuerpo del útero a lo largo de 8-10 cm.
Indicaciones:

• Placenta previa;
• Embarazo prematuro (≤28 semanas);
• Adhesiones pronunciadas;
• Anomalías en la posición fetal.

Desventajas:

• Alto riesgo de sangrado;
• Cicatriz defectuosa (riesgo de ruptura en embarazos posteriores de hasta un 4-9 %);
• Aumento de la incidencia de complicaciones infecciosas;
• Se utiliza solo en caso de situaciones que ponen en peligro la vida.

Incisiones en T y J

Se utiliza en casos de extracción difícil (por ejemplo, cabezas grandes o presentaciones anormales).

Realizada como una extensión ascendente (T) o lateral (J) de la incisión transversal.

Debe tenerse en cuenta que estas incisiones aumentan el riesgo de rotura de la cicatriz en embarazos posteriores, por lo que se debe recomendar a la paciente que se someta a una cesárea electiva en partos posteriores.

Extracción del feto

Después de abrir el saco amniótico y extraer una pequeña cantidad de líquido amniótico, se extrae al feto mediante los siguientes métodos:

• Presentación cefálica: se introduce una mano bajo la cabeza a través de la incisión y se retira con una tensión mínima del tejido.
• Presentación podálica: extracción por las nalgas, luego los hombros y la cabeza (método Tsovianov o técnica clásica de Bracht).
• Presentación transversal: es posible realizar una técnica de giro interno de la pierna del feto y su posterior extracción.

Punto clave: evitar la presión excesiva de tracción para minimizar la lesión uterina y fetal.

Separación de la placenta y prevención de la hemorragia

La separación espontánea de la placenta es lo más seguro. Después de su salida, la cavidad uterina es inspeccionada y los restos de las membranas fetales son extraídas.

Prevención de la hemorragia:

• Administración de bolo intravenoso de oxitocina 10 U, seguido de la infusión de 20–40 U en 1000 mL de solución a razón de 60–80 mL/h;
• En riesgo de hipotensión, carbetocin 100 mcg intravenoso lentamente;
• Masaje uterino hasta lograr un tono uterino firme.

Técnica de sutura uterina

Sutura simple

Se realiza con material absorbible continuo (Vicryl 1–0).

• Simplicidad, tiempo de cirugía más corto, menos pérdida de sangre.
• Se utiliza en la técnica Misgav-Ladach.
• Los meta-análisis (Bujold et al., 2021) muestran una fuerza de la cicatriz comparable la de suturas dobles.

Doble sutura

La primera línea es una sutura continua de la capa mucosa y muscular; la segunda línea es una línea de inversión seroso-muscular.

• Ventajas es la formación de una cicatriz potencialmente más fiable.
• Desventajas mayor tiempo de cirugía y pérdida de sangre algo mayor.
  

Matices

• Uso de materiales sintéticos absorbibles (vicryl y poliglicólido).
• No se deben dejar zonas de isquemia o tensión excesiva del tejido.
• En caso de sangrado de los bordes quirúrgicos, se utilizan suturas separadas en Z u octagonales.
  

Suturar y cerrar las capas de la pared abdominal

• El peritoneo no se sutura, ya que está probado que no aumenta el riesgo de infecciones y reduce el tiempo de cirugía.
• La fascia se sutura con puntos continuos con material absorbible (Vicryl 1–0).
• El tejido subcutáneo es suturado a >2 cm de espesor para la prevención del seroma.
• Sutura dérmica es cosmética intradérmica (monofilamento 3–0) o grapas metálicas si se necesita un cierre rápido.

Finalizar con apósito aséptico, control de hemostasis y conteo quirúrgico.

Técnicas alternativas y modificadas

«Stark modificado»

Combina incisión Joel-Cohen con sutura uterina adaptada de doble fila y uso de una sola dosis de antibiótico antes de la incisión. Ampliamente utilizado en Alemania y Escandinavia.

«Misgav-Ladach Modificado»

Se utiliza en situaciones de emergencia: disección mínima, recuperación fetal rápida, cierre del útero con sutura simple y sutura hemostática B-Lynch temporal si es necesario.

Cesárea por mini laparotomía

Utilizado para fetos pequeños o muerte prenatal; incisión cutánea de 10 cm o menos, lesión mínima, utilizada principalmente en países en desarrollo.

Exteriorización uterina vs sutura in situ

Exteriorización

El útero se extrae de la cavidad abdominal para su visualización y suturado conveniente.

• Beneficios: mejor visibilidad y control de la hemorragia.
• Desventajas: aumento del dolor y de la hipotensión transitoria debido a la tracción del ligamento.
  

Sutura in situ

Suturar el útero en su lugar sin extraerlo.

• Respuesta hemodinámica menos significativa.
• Resultados equivalentes en cuanto a cicatriz y pérdida de sangre.
  

La elección del método está determinada por la experiencia del cirujano y el estado del paciente.

Drenaje y control de la hemostasis

No se recomienda drenaje abdominal rutinario (NICE, 2021).
Indicaciones:

• Pérdida masiva de sangre;
• Daño en la vejiga;
• Placenta fusionada.

El control de la hemostasis se realiza antes de suturar la fascia, mediante una inspección minuciosa del peritoneo y los bordes de la incisión uterina.

Duración y calidad de la cirugía

• Tiempo medio de una cesárea estándar (Misgav-Ladach): 25-35 minutos.
• Pérdida media de sangre: 400-800 ml.
• Indicadores clave de calidad:
  • Tiempo transcurrido desde la incisión en la piel hasta el nacimiento del feto <5 min;
  • Ausencia de suturas hemostáticas adicionales;
  • Hemostasis fiable y cicatriz lisa.
    

Tendencias e innovaciones actuales

• Enfoques ERAS en el quirófano: minimizar las infusiones, calentar al paciente y aplicar anestesia multimodal.
• Uso de bisturís ultrasónicos para reducir la pérdida de sangre (estudios limitados).
• Documentación fotográfica y grabación digital de los pasos de la cesárea (implementada para el control de calidad).
• Técnica de cesárea «suave»: extracción fetal retardada, mantenimiento del contacto piel con piel en la sala de operaciones, apoyo psicológico (recomendada por el NICE y el RCOG para casos de cirugía electiva).

Medidas de prevención intraoperativas

1. Prevención de la hemorragia:
   • Oxitocina 10 unidades IV; en caso de riesgo: carbetocina 100 mcg IV;
   • Control de la hemostasis y compresión vascular temporal;
   • En la placenta percreta, es posible la preparación multidisciplinar, la embolización o la histerectomía.
     
2. Control térmico: mantener una temperatura ≥36 °C reduce el riesgo de pérdida de sangre e infección.
   
3. Terapia de infusión racional: restricción de cristaloides <2 litros, coloides/transfusiones según la hemodinámica si es necesario.

Manejo posoperatorio tras una cesárea

Supervisión y observación

Las primeras 2 horas (en la unidad de cuidados intensivos): control de la presión arterial, el pulso, la diuresis, el estado uterino y la pérdida de sangre.
Si hay signos de hipotonía o hemorragia, es necesario realizar una inspección inmediata de la herida y aplicar un tratamiento hemostático.

Anestesia

Enfoque multimodal (según ERAS-ACOG 2022):

• AINEs (ketorolaco e ibuprofeno) + paracetamol a intervalos regulares;
• Bloques locales (bloque TAP, bloque QL) o analgésicos epidurales prolongados;
• Minimizar el uso de opioides, utilizándolos solo para el dolor intenso.
  

Pronta nutrición y movilización

Se permite levantarse después de 6 horas, tomar líquidos después de 2 horas y comer después de 6 horas, si no hay náuseas. Comer temprano mejora el peristaltismo y reduce el riesgo de paresia intestinal.

Prevención de la trombosis

Compresión mecánica inmediatamente después de la cirugía, HBPM: después de 6-12 h.
Duración hasta 7 días o más si existe riesgo alto.

Control de infecciones

Una temperatura de >38 °C en las primeras 48 horas es motivo para descartar endometritis o infección de la herida.
El tratamiento es empírico (cefalosporina de segunda o tercera generación + metronidazol).

Rehabilitación y alta hospitalaria

Si el estado es satisfactorio, se le dará el alta entre el tercer y quinto día.
Recomendaciones después del procedimiento:

• Seguimiento con el ginecólogo en 10–14 días;
• Evitar el ejercicio físico intenso durante 4–6 semanas;
• El intervalo óptimo entre embarazos es ≥18 meses.
  

Apoyo a la lactancia materna

En la anestesia regional, el contacto cutáneo temprano piel con piel y la lactancia materna en los primeros 30 minutos, reduce el riesgo de problemas lactantes y depresión postnatal.

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Principios de los modernos enfoques de la ejecución de la cesárea

Los enfoques modernos de la cesárea se basan en cuatro principios clave:

1. Optimización de las indicaciones: esforzarse por reducir la incidencia de las cesáreas primarias es uno de los objetivos globales de la OMS. El uso de escalas (por ejemplo, la clasificación de Robson) permite la estandarización de las indicaciones y el análisis de la calidad de la atención obstétrica.
2. Técnicas quirúrgicas no agresivas: la técnica Misgav-Ladach ha demostrado beneficios en una menor duración de la cirugía, menos pérdida de sangre y menor dolor sin aumentar la tasa de complicaciones.
3. Prevención integral de las complicaciones: profilaxis con un único antibiótico antes de la incisión y profilaxis de TEV son estándares obligatorios de calidad de los cuidados.
4. Programas ERAS: movilización temprana, restricción de infusiones, manejo del dolor multimodal y nutrición temprana acortan las estancias hospitalarias y aceleran la recuperación.

A pesar de la estandarización, siguen existiendo cuestiones controvertidas: el método óptimo de sutura uterina, la necesidad de suturar el peritoneo y la elección de medicamentos para prevenir la hemorragia. Estas cuestiones requieren un posterior estudio multi centro.

La cesárea es un método de parto altamente eficaz para indicaciones médicas estrictas. Las directrices internacionales vigentes tienen como objetivo mejorar la seguridad, reducir las complicaciones y preservar la salud reproductiva de una mujer.

Una ejecución óptima de la cesárea incluye:

• Seguimiento estricto de las indicaciones;
• Profilaxis antibiótica anterior a la incisión;
• Uso de técnicas no agresivas (Joel-Cohen/Misgav-Ladach);
• Manejo multimodal del dolor y pronta movilización;
• Enfoque interdisciplinar en situaciones de alto riesgo.