Hemotórax: Causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento
Índice
El hemotórax es una acumulación de sangre en la cavidad pleural con una relación entre el hematocrito del líquido pleural y el hematocrito de la sangre periférica igual o superior al 50%.
Etiología
Esta patología se produce por lesiones de diversos tamaños de arterias y venas del parénquima pulmonar, la pared torácica, el mediastino, el diafragma, etc. La causa más frecuente de hemotórax es el traumatismo torácico (no penetrante, penetrante o iatrogénico). Las causas no traumáticas (enfermedades oncológicas, tuberculosis, coagulopatías, etc.) son menos frecuentes.
En nuestros modelos de aplicación, consideramos variantes de hemotórax de génesis traumática.
Anatomía
Todos los modelos de hemotórax presentan una maqueta de una persona en posición vertical.
En el hemotórax se observa un nivel horizontal de líquido, con un vaso intercostal dañado en la superficie posterior del tórax. En los hemotórax moderados y masivos, el volumen de sangre presiona el pulmón y lo colapsa.
En los modelos de hemotórax desprendido vemos sangre drenada de diversas localizaciones.
Clasificación
Se distinguen por su etiología:
- Traumática;
- Patológico (debido a una enfermedad);
- Iatrogénica (como complicación de intervenciones médicas).
El hemotórax se clasifica según el volumen de sangre en la cavidad pleural libre en los adultos (en los niños, debido a la gran amplitud de las diferencias de sexo y edad, es mejor utilizar la clasificación radiológica):
- Pequeña (hasta 400 ml);
- Medio (de 400 a 1000 ml);
- Masiva (más de 1000 ml).
Se produce un desprendimiento de hemotórax:
- Apical/apical;
- Intershare;
- Supradiafragmática;
- Paracostal;
- Paramediastínico.
Por la presencia de hemorragias:
- Con la hemorragia que se produjo;
- Con hemorragia continuada.
Por la presencia de complicaciones viene el hemotórax:
- Sin complicaciones;
- Complicada, dividiéndose en coagulada (fibrotórax) e infectada (empiema pleural).
Patogénesis
Las hemorragias internas en los traumatismos provocan la acumulación de sangre en la cavidad pleural, lo que a su vez provoca la compresión (compresión) del pulmón del lado afectado, y con la hemorragia continuada, el desplazamiento del mediastino hacia el lado sano y la compresión del pulmón sano. Debido a ello, se produce una disminución del volumen respiratorio y de la superficie respiratoria del pulmón y, como consecuencia, una alteración del intercambio gaseoso. También el desplazamiento del mediastino con compresión de venas huecas y vasos pulmonares tiene un efecto desfavorable sobre la hemodinámica. Aparece la clínica de insuficiencia respiratoria y cardiaca aguda.
Cuadro clínico
Hemotórax no complicado
Los síntomas y signos pueden deberse a la etiología del hemotórax, como el dolor por fractura costal. Las pistas para el diagnóstico proceden de la historia clínica del paciente.
El curso puede ser asintomático a volúmenes bajos de pérdida única de sangre. O tener un periodo latente (bienestar imaginario) a un bajo índice de pérdida de sangre o capacidades compensatorias sobreexpresadas del organismo. Puede presentar síntomas inespecíficos en relación con la patología: dolor o molestias en el pecho, tos, disnea.
Las manifestaciones más frecuentes incluyen signos de taquipnea, taquicardia e hipotensión. La piel y las mucosas de estos pacientes están pálidas o cianóticas. En el curso grave del proceso se caracteriza por un pulso filiforme frecuente, asfixia en posición supina, falta de conciencia o pérdida de conciencia cuando el paciente está verticalizado.
Hemotórax complicado
Cuando se produce la infección, hay una clínica de síndrome inflamatorio general: hipertermia, fiebre, escalofríos, dolor en el lado afectado, tos, síndrome asténico, etc.
El fibrotórax puede ser asintomático, con una marcada compresión del pulmón se une la clínica de la insuficiencia respiratoria crónica.
Diagnóstico del hemotórax
Anamnesis
Los traumatismos (aunque sean leves), las neoplasias malignas o las intervenciones médicas recientes son los más frecuentes.
Exploración física
Es imprescindible buscar cuidadosamente cualquier signo de traumatismo, como hematomas o dolor en las costillas o la pared torácica.
Los hallazgos de la exploración física suelen coincidir con la clínica de cualquier derrame pleural.
A la percusión de la mitad afectada del tórax puede haber un acortamiento del sonido de percusión, el borde superior del líquido, si no hay neumotórax, puede formar la línea de Damoiseau. Los límites del corazón pueden estar desplazados hacia el lado sano.
La auscultación de los pulmones se determina por el debilitamiento de los ruidos respiratorios o su ausencia.
La claridad de los signos físicos del líquido depende de la magnitud del hemotórax.
Radiografía de tórax
Método rutinario de diagnóstico del hemotórax. Es un método de investigación relativamente rápido y barato. Puede proporcionar información sobre la etiología subyacente, las complicaciones asociadas (p. ej., fractura costal), colapso pulmonar, desplazamiento mediastínico, etc., así como información sobre la causa subyacente del hemotórax. Normalmente, la visualización del hemotórax es posible cuando el volumen de sangre en la cavidad pleural es superior a 500 ml en adultos. En este caso, el oscurecimiento en la radiografía ocupa los senos pleurales. En el hemotórax medio, el nivel de oscurecimiento alcanza el ángulo de la escápula. En un hemotórax grande, la sangre ocupa casi toda la cavidad pleural. Sin embargo, el hemotórax precoz puede no ser visible en las radiografías si las imágenes se obtienen en decúbito supino (típico de los traumatismos).
Este método no tiene una buena capacidad de cribado en los traumatismos torácicos cerrados, con una sensibilidad de hasta el 50%. Si hay manifestaciones clínicas significativas, la sensibilidad sólo aumenta al 75%.
Ecografía (ultrasonidos)
Tiene una alta especificidad y permite detectar líquido pleural en el volumen de 100 ml con una precisión del 100%, y a partir de 20 ml – con una precisión del 75% (en adultos). La ecografía es un método alternativo cuando no es posible realizar imágenes por ordenador o resonancia magnética (TC, RM). Sin embargo, el estudio es difícil en el enfisema subcutáneo y la obesidad.
Una desventaja de la ecografía es que no puede proporcionar confirmación de la etiología del hemotórax e información asociada sobre otras estructuras torácicas (p. ej., disección aórtica) en la misma medida que la TC/RM.
Tomografía computarizada y resonancia magnética
Estos métodos tienen la mayor sensibilidad diagnóstica en relación con el hemotórax. Ya que permiten caracterizar en el espacio 3D tanto la presencia de líquido como su localización, por ejemplo, en caso de hemotórax delimitado. Las desventajas son su elevado coste, la radiación ionizante en la TC, la necesidad de trasladar al paciente a un departamento especializado, y la disponibilidad de los dispositivos no está en todas las clínicas.
Métodos de diagnóstico adicionales
Punción diagnóstica o drenaje de la cavidad pleural para visualizar el aspirado. Tras la recogida del contenido, puede realizarse una prueba de Rouvelois-Gregoire para determinar si la hemorragia está en curso o se ha producido.
Tratamiento del hemotórax
Hospitalización en el servicio de cirugía bajo la supervisión de un cirujano torácico.
El hemotórax de menos de 260-300 ml con separación (divergencia) de las láminas pleurales de 1,5-2 cm en adultos suele resolverse sin complicaciones ni intervención adicional. Si el paciente está estable en esta situación, es posible un tratamiento conservador con observación dinámica, análisis seriados de hemoglobina, radiografías o ecografías repetidas para asegurarse de que el hemotórax no progresa. Los tratamientos conservadores incluyen terapia sintomática (incluida la oxigenoterapia), hemostática, hemotransfusión, antiagregante, inmunocorrectora y antibiótica.
Las indicaciones para la evacuación de sangre (toracocentesis y drenaje) son la evolución clínica progresiva del hemotórax, un volumen de sangre superior a 300-500 ml en adultos y una separación de las láminas pleurales superior a 3 cm.
La toracoscopia con extracción de sangre para indicaciones urgentes se realiza en las primeras 24-72 horas tras el traumatismo en el estado estable del paciente para el hemotórax residual, recurrente o coagulado, evitando la expansión pulmonar, así como para la prevención de la infección.
La presencia de 1500 ml o más de sangre en la cavidad pleural o la entrada dinámica de más de 250 ml de sangre cada hora durante tres horas consecutivas a través del tubo de drenaje son indicaciones para una intervención quirúrgica de urgencia (toracoscopia, toracotomía). Se realizan ligaduras vasculares, sutura de heridas pulmonares y/o pericárdicas, extracción de sangre acumulada, etc.
PREGUNTAS FRECUENTES
1. ¿Cuál es el peligro de que se acumule sangre en la cavidad pleural?
• Compresión pulmonar: provoca insuficiencia respiratoria;
• Desplazamiento mediastínico: altera el corazón y los vasos sanguíneos;
• Pérdida masiva de sangre: puede provocar shock hemorrágico;
• Infección: desarrollo de empiema pleural (inflamación purulenta);
• Fibrotórax: formación de tejido cicatricial que limita la movilidad del pulmón.
2. ¿Qué complicaciones puede tener el hemotórax?
• Empiema pleural: inflamación purulenta de la cavidad pleural;
• Fibrotórax: cicatrización de las láminas pleurales que provoca una restricción de la movilidad del pulmón;
• Shock hemorrágico: debido a una pérdida masiva de sangre;
• Sepsis: debida a una infección y a la propagación de ésta por todo el cuerpo.
3. ¿Cuándo es necesaria una intervención quirúrgica?
• Volumen sanguíneo superior a 1.500 ml;
• Hemorragia continuada: más de 250 ml/hora mediante drenaje;
• Hemotórax convoluto: cuando la sangre no puede extraerse mediante drenaje;
• Hemotórax infectado: desarrollo de empiema pleural;
• Lesiones traumáticas: que requieran cierre o reconstrucción de la herida.
4. ¿Cómo pueden prevenirse las complicaciones del hemotórax?
• Cumplimiento estricto de las recomendaciones: si es necesario, drenaje oportuno bajo la supervisión de un cirujano, toma de los medicamentos prescritos (antibióticos, hemostáticos);
• Exámenes de control: Radiografía, ecografía o tomografía computarizada para evaluar la dinámica;
• Prevención de infecciones: observar la esterilidad durante los vendajes y el drenaje;
• Rehabilitación: ejercicios respiratorios para restablecer la función pulmonar.
Lista de fuentes
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