Presentación fetal de nalgas: Clasificación, factores de riesgo y manejo del parto

La posición longitudinal del feto puede manifestarse mediante la presentación de nalgas, en cuyo caso las nalgas o piernas del feto son las primeras en desplazarse por el canal del parto.

La prevalencia de la presentación de nalgas disminuye de aproximadamente un 20% a las 28 semanas de gestación a un 3-4% a las 38 semanas de gestación.

La tasa de recurrencia pélvica en el embarazo repetido es de casi el 10% y del 27% en el tercer embarazo.

Clasificación de la presentación fetal de nalgas

Hay distintas variaciones de la presentación fetal de nalgas:

• De nalgas. En la presentación de nalgas, el feto dobla la pierna por la articulación de la cadera y las piernas se estiran con los pies cerca de la cara.

• De pies. En la presentación de pies enteros, el feto está sentado con las piernas flexionadas por las articulaciones de la cadera y las rodillas.

• Parto de nalgas incompleto. En la presentación de nalgas incompleta, una de las piernas del feto está doblada en la articulación de la cadera con el pie cerca de la cara, mientras que la otra permanece en la misma posición que en la presentación de nalgas completa.

• Mixta. En una presentación mixta, tanto la nalga como los pies del feto están unidos.

Factores de riesgo

Las afecciones o procesos clínicos más frecuentes que conducen a la presentación podálica suelen afectar a la movilidad fetal o al eje vertical de la cavidad uterina:

• Anomalías del conducto mülleriano: útero con tabique, útero bicorne, etc;
• Patología de la placentación: placenta previa, ya que la placenta ocupa la parte inferior de la cavidad uterina;
• Leiomioma uterino: los miomas grandes se localizan principalmente en el segmento inferior del útero y perturban la fijación del feto prematuro;
• Prematuridad;
• Las aneuploidías fetales y los trastornos neuromusculares suelen causar hipotonía, incapacidad para moverse eficazmente;
• Anomalías congénitas: teratoma fetal, bocio tiroideo fetal, etc;
• Poliuria;
• Malopecia;
• Insuficiencia muscular de la pared abdominal anterior materna.

Complicaciones de la presentación de nalgas

El riesgo de prolapso del cordón umbilical varía según el tipo de presentación de nalgas. La presentación incompleta y de pie completo tiene el mayor riesgo de prolapso del cordón, que oscila entre el 15% y el 18%, mientras que la presentación de nalgas es poco frecuente, con un riesgo de sólo el 0,5%.

Diagnóstico de la presentación fetal de nalgas

El tipo de presentación de nalgas se determina clínicamente a partir de las 36 semanas de gestación. Las técnicas de Leopold durante el examen obstétrico externo, combinadas con el examen cervical, pueden utilizarse para diagnosticar la presentación podálica.

• La cabeza del feto se siente redonda, firme y móvil, puedes notar una depresión bajo la cabeza y una transición hacia la región cervical;
• Las nalgas se sienten más voluminosas, menos firmes y menos móviles que el glande.

Durante el tacto vaginal, no suele haber fijación de la parte antecubital, y pueden identificarse los tejidos blandos de las nalgas o el pie. Durante el parto, el tacto vaginal revela una «masa blanda» dividida por una hendidura entre las nalgas, con posible palpación de una estructura rígida, el sacro.

Después de la rotura de las valvas:

• El ano puede palparse en el centro de la hendidura interglútea;
• El pie también puede palparse en la presentación pélvica de tipo pie.

El diagnóstico clínico puede ser difícil: el brazo puede confundirse con una pierna y la cara con las nalgas. La ecografía es el método más preciso para confirmar el diagnóstico. En el informe de la ecografía debe documentarse lo siguiente:

• Tipo de presentación de nalgas;
• El grado de extensión de la cabeza fetal;
• Peso fetal estimado;
• Volumen de líquido amniótico;
• Localización de la placenta;
• Presencia o ausencia de malformaciones.

Las mujeres con presentación podálica confirmada a las 36 semanas o más deben ser revisadas para determinar el método de parto. La discusión debe tener en cuenta

• Riesgo individual;
• Historia obstétrica;
• Enfermedades ginecológicas;
• Patología somática.

El diagnóstico diferencial incluye

• Presentación facial o frontal;
• Anomalías fetales;
• Muerte fetal prenatal;
• Embarazos múltiples;
• Malopecia;
• Anomalías pélvicas;
• Anomalías uterinas.

Tratamiento del parto en presentación podálica

Las mujeres deben ser informadas de que:

• El parto fisiológico con presentación fetal de nalgas se asocia a un riesgo de mortalidad perinatal de 2 por 1000 recién nacidos, en comparación con la presentación cefálica (1 por 1000) y la cesárea programada (0,5 por 1000);
• Se observó que, de 28 a 31 6/7 semanas, había una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad perinatal con la cesárea programada en comparación con el parto vaginal previsto. Al mismo tiempo, de 32 a 36 semanas de gestación, no se observaron diferencias de morbilidad y mortalidad perinatal entre estos modos de parto.
• Tras un parto vaginal, aumenta el riesgo de una puntuación de Apgar baja al minuto de vida y de complicaciones a corto plazo, pero los riesgos de secuelas a largo plazo no cambian;
• Si la madre tiene un parto fisiológico satisfactorio, el riesgo de complicaciones posparto se reduce en comparación con una cesárea programada;
• La analgesia epidural no está contraindicada en el parto fisiológico, pero aumenta el riesgo de intervenciones obstétricas en el parto;
• No se recomienda la inducción ni la estimulación del parto.

Indicaciones para el parto natural

Para el parto natural, deben cumplirse los siguientes criterios:

• No hay otras indicaciones para la cesárea;
• No hay pruebas de muerte fetal prenatal;
• No hay indicios de sobreextensión de la cabeza fetal en la ecografía;
• El peso del fruto no supera los 3600 g;
• El peso fetal no se evalúa como bajo;
• Sin antecedentes de cirugía por cesárea;
• Debe estar presente un médico formado para tratar los partos de nalgas.

Técnicas de parto vaginal

Se describen tres técnicas para el manejo del parto vaginal:

• Parto espontáneo: no se utilizan manipulaciones ni técnicas para extraer al bebé. Esta táctica es aplicable al parto prematuro.
• Parto asistido: es la técnica más habitual. Se deja que la nalga llegue sola hasta el anillo umbilical, y luego se utiliza una técnica para extraer los omóplatos, los brazos y la cabeza. La episiotomía es obligatoria. No debe aplicarse tracción hasta que se visualice el anillo umbilical, y entonces debe darse apoyo simultáneamente con los pujos de la madre. En caso de dificultad para extraer las piernas del feto, puede ser necesaria la maniobra de Pinard. Se aplica presión en la corva. A continuación, se debe doblar la rodilla y extraer el pedículo fetal medialmente.
• Extracción fetal completa: se realiza la asistencia Tsovianov 1-2, teniendo en cuenta los tipos de presentación podálica, así como la asistencia manual. El objetivo de la asistencia manual es mantener la posición natural del pene del feto y evitar el prolapso de las piernas fetales. Se realiza desde el momento en que se produce la presentación podálica.
  • Tsovianov 1: La nalga con las piernas del feto se sujeta con ambas manos del obstetra, simulando la continuación del canal del parto. Al extraer hasta el ángulo inferior de la escápula, el cuerpo fetal se desvía hacia arriba. Tras extraer la escápula anterior, el especialista guía las nalgas hacia, abajo y a un lado para el nacimiento del brazo anterior. A continuación, levantando el cuerpo fetal hacia arriba, nace la perilla posterior. Tras realizar una rotación interna de la cabeza con fijación de la fosa suboccipital, el cuerpo fetal nace hacia el abdomen de la madre.
  • La técnica Tsovianov 2 se utiliza para crear una nalgas mixtas a partir de una nalgas de pie. El perineo se cierra con la palma de la mano del obstetra utilizando un pañuelo estéril. La asistencia se realiza hasta que la nalga del feto desciende hasta el suelo pélvico al mismo nivel que las piernas. A continuación se realiza la asistencia manual clásica.

En las condiciones siguientes, es habitual utilizar la ayuda manual clásica para facilitar el nacimiento de la cabeza y los hombros del feto:

• Presentación de nalgas;
• Presentación mixta nalgas-pies;
• Prolapso o reclinación de los miembros, y dificultad para sacar la cabeza.
  

Un requisito importante para el permiso es que el cuerpo fetal salga hasta el ángulo inferior de las escápulas.

El primer paso es la retirada de las asas. Las piernas del feto se agarran con la mano opuesta del obstetra, y la mano posterior del feto se sujeta por los tobillos. El cuerpo fetal se inclina hacia la espina ilíaca anterosuperior de la madre, frente a la espalda fetal. Con los dedos segundo y tercero de la misma mano, se retira la pluma fetal con un movimiento de lavado y presión sobre el pliegue cubital. La otra pluma se manipula del mismo modo.

Se extrae la cabeza del feto mediante la técnica Morisot-Levré-Lachapelle. La región torácica del feto se coloca sobre la palma de la mano de la comadrona. El dedo corazón de la comadrona se introduce en la boca del feto y los dedos índice y anular se colocan en el maxilar. Con la otra mano, se sujetan la espalda, los hombros y el occipucio del feto, colocando el segundo y el cuarto dedo en los hombros y el tercero en la fosa suboccipital. Sincrónicamente, ambas manos doblan la cabeza, con el cuerpo del feto apuntando hacia arriba. Todas las manipulaciones se realizan simultáneamente con el empuje. Otro método de expulsión de la cabeza según Smellie-Fite difiere en la colocación del dedo no en la cavidad oral, sino en el maxilar superior.

Giro obstétrico externo del feto

La tasa de éxito del volteo obstétrico externo oscila entre el 35% y el 86%. Las mejores tasas de éxito se asocian a una edad gestacional más temprana y a una presentación de nalgas pura. Las opiniones difieren en cuanto a la influencia del peso materno, la posición de la placenta y el volumen de líquido amniótico. La mayoría de los profesionales opinan que, en las madres repetidoras, las pacientes con peso normal, posición posterior de la placenta y volumen suficiente de líquido amniótico tienen más probabilidades de éxito en el acoplamiento.

Riesgos asociados a la manipulación

La complicación más frecuente es una ralentización temporal de la frecuencia cardiaca fetal (hasta un 40% de los casos). Esta condición persiste durante unos minutos tras la finalización del procedimiento y no se asocia a efectos adversos para el feto.

Entre las complicaciones poco frecuentes descritas se encuentran:

• Fracturas óseas fetales;
• Rotura prematura de las membranas fetales;
• Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente situada;
• Hemorragia y rotura del útero.

Actualmente no hay estudios suficientes para demostrar si el riesgo global de mortalidad perinatal aumenta tras la rotación externa. La revisión Cochrane de 2015 identificó que el riesgo de muerte perinatal en pacientes sometidas a rotación externa era de 2 de 644 casos, frente a 6 de 661 en el grupo sin manipulación.

Metodología

La víspera se realiza una ecografía para determinar la posición fetal, el peso y el volumen de líquido amniótico, y para descartar la placenta previa y las anomalías fetales. El día anterior a la manipulación debe realizarse una prueba de no estrés (alternativa: perfil biofísico fetal).

La intervención se realiza en un quirófano desplegado con presencia obligatoria de anestesistas-anestesistas. No se recomienda la tocólisis rutinaria ni el uso rutinario de anestesia raquídea o epidural.

El giro externo se realiza moviendo suavemente el extremo de la cabeza hacia la pelvis de la mujer, mientras que el extremo pélvico se mueve hacia el fondo uterino. No hay consenso sobre cuántos intentos de giro pueden realizarse.

Tras un intento de golpe, independientemente de su éxito, debe repetirse una prueba de no estrés (perfil biofísico si es necesario). Además, debe administrarse inmunoglobulina Rh a las mujeres con sangre Rh negativa.

Tras una manipulación satisfactoria, el parto no debe inducirse inmediatamente. Se da el alta a la paciente y se la ingresa en el hospital de maternidad al iniciarse el parto o por otras indicaciones.

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Cesárea

Una cesárea programada se realiza a las ≥ 39 semanas de gestación para permitir una maduración fisiológica óptima del feto. Excepto en los casos en que existan indicaciones para un parto prematuro.