La fisiopatología exacta del desarrollo del mioma uterino sigue sin estar clara. Los estudios demuestran que la primera célula del mioma se desarrolla a partir de una única célula de músculo liso uterino (miometrio), que se caracteriza por desviarse de las vías normales de señalización de la división celular.

El mioma es un tumor estrógeno-dependiente, con capacidad para alterar los receptores de estrógeno y progesterona en comparación con el miometrio circundante normal.

También se ha identificado una patología genética asociada a una mutación en los genes que regulan el crecimiento de las células musculares lisas (MED12, HMGA2).

Durante su crecimiento, el mioma comprime las estructuras circundantes (miometrio y tejido conjuntivo), provocando la formación progresiva de una pseudocápsula rica en fibras de colágeno, neurofibras y vasos sanguíneos.

Epidemiología

No se han descrito casos de mioma uterino en niñas prepúberes. La probabilidad de la enfermedad aumenta con la edad y puede alcanzar el 80% durante los años reproductivos, con una incidencia decreciente en la menopausia.

Los factores de riesgo de desarrollar un mioma son

Menarquia precoz;
Obesidad;
Inicio tardío de la menopausia;
Antecedentes familiares de mioma uterino;
Consumo de alcohol.

El riesgo de desarrollar un mioma uterino se reduce en las mujeres con:

Menarquia tardía;
Actividad física regular;
que han dado a luz más de dos veces.

El efecto del tabaquismo en el desarrollo de miomas sigue sin estar claro y se necesita más investigación.

Clasificación del mioma uterino

Animación 3D – Tipos de miomas uterinos según la clasificación FIGO

Tipo FIGO	Caracterización
0	Se localiza un nódulo pedunculado en la cavidad uterina;
1	menos del 50% del nódulo es intramural;
2	más del 50% del nódulo está situado en la capa muscular;
3	Nódulo, situado en el miometrio, el borde es adyacente al endometrio pero no se extiende a la cavidad uterina;
4	Un mioma que se localiza totalmente dentro del miometrio;
5	menos del 50% del nódulo sobresale en la cavidad pélvica;
6	más del 50% del ganglio, está situado por encima de la capa serosa del útero;
7	Nódulo subseroso sobre un pedículo, situado enteramente en la cavidad pélvica;
8	Otros tipos de mioma (por ejemplo, mioma cervical, mioma del ligamento ancho y mioma parasitario).
2-5	La clasificación híbrida, utilizada cuando un mioma se extiende desde la cavidad endometrial hasta la capa serosa, consta de dos números separados por un guión, el primero caracteriza la relación entre el mioma y el endometrio y el segundo su relación con la capa serosa.

Modelos 3D de los tipos de miomas uterinos según la clasificación FIGO:

Tipo 0 – el ganglio pediculado está situado en la cavidad uterina

Tipo 1 – menos del 50% del ganglio es intramural

Tipo 2 – más del 50% del ganglio se localiza en la capa muscular

Tipo 3 – nódulo localizado en el miometrio, el borde es adyacente al endometrio pero no se extiende a la cavidad uterina

Tipo 4 – mioma localizado totalmente en el espesor miometrial

Tipo 5 – menos del 50% del nódulo sobresale en la cavidad pélvica

Tipo 6 – más del 50% del ganglio está situado por encima de la capa serosa del útero

Tipo 7 – nódulo subseroso sobre un pedículo, completamente localizado en la cavidad pélvica

Tipo 8 – otros tipos de mioma (como el mioma cervical, el mioma del ligamento ancho y el mioma parasitario).

El tipo 2-5 es una clasificación híbrida que se utiliza cuando el mioma se extiende desde la cavidad endometrial hasta la serosa. Consta de dos números separados por un guión, el primero caracteriza la relación entre el mioma y el endometrio y el segundo su relación con la capa serosa.

Anatomía del mioma uterino

La localización del mioma afecta no sólo a la presencia de síntomas, sino también a las tácticas de tratamiento. Para ello, los nódulos miomatosos se dividen en:

FIGO 0-2 submucosa (submucosa);
FIGO 3-4 intramural (intersticial);
FIGO 5-7 subserosa;
Intraligamentario (interligamentoso);
También se localiza en la zona istmo-cuello según FIGO 8.

Cuadro clínico

El mioma uterino puede existir de forma completamente asintomática y ser un hallazgo incidental con cualquier modalidad de imagen.

Los síntomas más frecuentes del leiomioma uterino son:

Metrorragia;
Menorragia o una combinación de ambas;
Hemorragia uterina anormal.

Estos síntomas son característicos de los miomas con componente submucoso.

Animación 3D – mioma uterino submucoso

Los síntomas menos frecuentes son:

Dismenorrea;
Dispareunia;
Dolor en la región pélvica, incluido el sacro;
Patología del intestino delgado y grueso;
Síntomas de disfunción urinaria;
Signos y síntomas asociados a la anemia.

Los nódulos miomatosos pueden causar infertilidad, sobre todo los que distorsionan la cavidad uterina o están situados en un pedículo de la cavidad.Tales miomas se tratan quirúrgicamente, independientemente de su tamaño o de otros síntomas.

Complicaciones del mioma uterino

Además de la anemia y la infertilidad, los ganglios miomatosos pueden complicarse con procesos degenerativos y torsión del tallo del ganglio subseroso, con el desarrollo de un cuadro clínico de abdomen agudo.

Diagnóstico del mioma uterino

La recogida de antecedentes obstétricos y ginecológicos es necesaria para establecer los cambios en el ciclo menstrual, así como para aclarar los antecedentes de infertilidad y/o pérdidas reproductivas.
Debe realizarse un examen en espejo con exploración bimanual para excluir patología vaginal o cervical y evaluar el tamaño y la forma de los órganos reproductores femeninos. Durante el examen en espejo, es posible diagnosticar la localización cuello-cuello del nódulo miomatoso. En el examen bimanual, un útero asimétrico puede indicar miomatosis y es motivo para la realización de estudios aclaratorios. También debe evaluarse el color pálido de la piel y la conjuntiva para identificar posibles síntomas secundarios de hemorragia uterina anormal.
Estudios radiológicos:

La ecografía transvaginal es la prueba de referencia para diagnosticar un mioma uterino. Un mioma aparece como una masa densa, bien circunscrita e hipoecogénica. Suele haber diversos grados de sombra en la ecografía, y los calcinados o la necrosis pueden distorsionar la ecogenicidad.
Histeroscopia: este método permite visualizar mejor el nódulo en la cavidad uterina. La ventaja de este método es que es posible extirpar neoplasias intrauterinas durante el procedimiento.
La resonancia magnética (RM ) da una mejor idea del número, tamaño, irrigación sanguínea y límites del mioma en relación con la pelvis. Sin embargo, no debe favorecerse este método en el diagnóstico rutinario cuando se sospeche un mioma. No se ha demostrado que la IRM diferencie el leiomiosarcoma del leiomioma.

Tratamiento del mioma uterino (leiomioma)

Al elegir las opciones de tratamiento del mioma uterino, es importante tener en cuenta la edad de la paciente, los síntomas actuales, el deseo de preservar la fertilidad y la experiencia del médico. La localización y el tamaño del mioma determinarán las opciones de tratamiento disponibles.

Vigilancia: es el método preferido para las mujeres con mioma asintomático. Las recomendaciones actuales no exigen una vigilancia periódica mediante técnicas de imagen para las pacientes femeninas.

1. Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico se dirige principalmente a reducir la gravedad de los síntomas de hemorragia y dolor.

Anticonceptivos hormonales. Este grupo de tratamiento incluye los anticonceptivos orales combinados y el dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel. El DIU con levonorgestrel es actualmente el tratamiento recomendado para el mioma sintomático. Tiene la ventaja de no tener efectos sistémicos y un perfil de efectos secundarios bajo. Hay que tener precaución al tratar miomas que deforman la cavidad uterina, ya que aumenta el riesgo de expulsión en espiral.
Agonista de la GnRH: este método, actuando sobre la hipófisis, reduce la producción de hormonas sexuales, reduciendo así el crecimiento de miomas estimulado por hormonas. Se ha demostrado que la terapia a largo plazo con agonistas de la GnRH provoca una pérdida estadísticamente significativa de masa ósea. Por ello, el uso de fármacos de este grupo debe limitarse a 6 meses o menos; en caso de tratamiento prolongado, debe utilizarse la terapia add-back (adición de fármacos estrógeno/gestágeno de forma cíclica o aislada).
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los antiinflamatorios reducen los niveles de prostaglandinas, que están elevados en las mujeres con hemorragias menstruales abundantes y son responsables de los dolorosos calambres durante la menstruación. Sin embargo, no se ha observado que los AINE reduzcan el tamaño de los miomas.
El ácido tranexámico está aprobado para el tratamiento de las hemorragias uterinas anormales, pero no para inhibir el crecimiento de miomas uterinos.
Moduladores selectivos del receptor de progesterona. El uso a corto plazo de estos fármacos produjo una mejora de la calidad de vida, una reducción de la hemorragia menstrual y amenorrea. Con los fármacos de este grupo se han descrito cambios endometriales benignos y no asociados a procesos precancerosos o cáncer.
Otros tratamientos médicos potenciales son los inhibidores de la aromatasa y los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM). Hay pocas pruebas que apoyen el uso de estos fármacos para el tratamiento del mioma uterino sintomático.

2. Tratamiento quirúrgico

Ablación endometrial. Es una alternativa a la cirugía en mujeres cuya principal queja es una hemorragia uterina anormal. Existe un mayor riesgo de fracaso del procedimiento en presencia de un mioma submucoso, porque deforma la cavidad uterina.
Embolización de la arteria uterina. Un enfoque mínimamente invasivo para las pacientes que necesitan preservar la fertilidad. La reducción del suministro general de sangre al útero reduce el flujo sanguíneo local al mioma y provoca una reducción de los síntomas de hemorragia. El procedimiento ha demostrado su eficacia en pacientes con menorragia. Sin embargo, hay pocos estudios que demuestren la eficacia de esta técnica para preservar la fertilidad.
Miomectomía. Una opción quirúrgica invasiva para quienes desean preservar la fertilidad. Esta cirugía puede realizarse mediante laparotomía, acceso laparoscópico o histeroscópico. El resultado de la cirugía depende en gran medida de la localización y el tamaño del mioma. No obstante, puede ser una opción de tratamiento eficaz para quienes desean evitar la histerectomía.
La miolisis es un procedimiento mínimamente invasivo destinado a destruir los miomas mediante la administración de energía focalizada, como el calor, el láser y, más recientemente, la cirugía focalizada por ultrasonidos con resonancia magnética. Como este método es relativamente nuevo, actualmente no hay pruebas clínicas suficientes que respalden su eficacia a largo plazo.
Histerectomía. Si otros tratamientos son ineficaces, la histerectomía sigue siendo el tratamiento definitivo.

PREGUNTAS FRECUENTES

1. ¿Qué es un mioma uterino y qué lo provoca?

El mioma uterino es una formación tumoral benigna que surge de las células musculares lisas del útero. Las causas exactas de su aparición no se conocen del todo, pero se cree que su desarrollo está asociado a trastornos hormonales, principalmente niveles elevados de estrógenos. El riesgo aumenta con factores como el inicio precoz de la menarquia, la obesidad y la predisposición hereditaria.

2. ¿Cuáles son los peligros del mioma uterino?

El mioma puede causar diversas complicaciones, como hemorragias uterinas anormales, menstruaciones dolorosas, infertilidad, y aumenta el riesgo de aborto y parto prematuro. En casos raros, los miomas pueden complicarse con procesos degenerativos, torsión ganglionar o incluso infección, lo que requiere una intervención inmediata.

3 ¿Puedo quedarme embarazada con un mioma uterino?

El embarazo es posible con un mioma, pero los nódulos miomatosos pueden interferir en la concepción o el embarazo. Por ejemplo, los miomas que distorsionan la cavidad uterina o están situados en un pedículo pueden dificultar la implantación de un embrión o contribuir al rechazo embrionario. No obstante, en la mayoría de los casos puede producirse el embarazo y el tratamiento de los miomas no siempre es necesario.

4. ¿El mioma uterino es un cáncer o no?

Un mioma uterino es un tumor benigno y no es canceroso. Sin embargo, existe el riesgo de que algunas formas de mioma acaben convirtiéndose en leiomiosarcoma, un tumor maligno, que es muy poco frecuente.

5. ¿A qué velocidad crece un mioma uterino?

El ritmo de crecimiento de los miomas varía. Algunos miomas pueden crecer lentamente, mientras que otros pueden aumentar de tamaño con bastante rapidez. El crecimiento del mioma suele verse acelerado por hormonas como el estrógeno y la progesterona, lo que explica su desarrollo activo durante el periodo reproductivo.

6. ¿Cómo se realiza la cirugía del mioma uterino?

La cirugía del mioma uterino puede realizarse mediante varios métodos: miomectomía (extirpación del nódulo), embolización de la arteria uterina (intervención mínimamente invasiva) o histerectomía (extirpación del útero). La elección del método depende de la localización del mioma, su tamaño y el deseo de la mujer de preservar su fertilidad.

7. ¿Qué no debe hacerse en caso de mioma uterino?

A las mujeres con mioma uterino se les recomienda normalizar los hábitos alimentarios y reducir el peso, evitar el alcohol y la nicotina. Evitar altas cargas de calor en baños saunas, saunas, baños de forma regular. Tomar fármacos y suplementos dietéticos que contengan fitoestrógenos. Se recomienda la actividad física, pero debe evitarse el entrenamiento de fuerza intensa.

8. ¿Por qué crece un mioma uterino?

El crecimiento del mioma uterino está asociado a la estimulación estrogénica por un desequilibrio entre la concentración de progesterona y la receptividad. Otros factores, como los trastornos hormonales, las enfermedades endocrinas y la predisposición hereditaria, también pueden influir en el crecimiento del mioma.

Lista de fuentes

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