Quistes periapicales: Etiología, anatomía, presentación clínica y métodos de tratamiento

El quiste periapical es una cavidad patológica en el ápice de la raíz del diente, con contenido líquido y un revestimiento de epitelio escamoso multicapa no orogénico, es un tipo de periodontitis apical crónica.

Etiología

La causa de la formación de quistes periapicales es una infección microbiana en el sistema de conductos radiculares del diente. Las principales células implicadas en la formación de este tipo de lesión son las células inflamatorias crónicas y las células epiteliales de los islotes de Malasse, que son restos del epitelio de la vaina radicular de Gertwig durante la formación del diente. Estas células epiteliales pueden considerarse células madre unipotentes.

Durante la respuesta inflamatoria, se liberan factores de crecimiento y citocinas en los tejidos que rodean la punta de la raíz, lo que provoca la proliferación de islotes de células epiteliales de Malasse.

Existen varias teorías sobre la formación de quistes apicales.

Teoría de la carencia de nutrientes

A medida que crecen los islotes epiteliales, las células centrales se alejan de la fuente de nutrientes y empiezan a sufrir necrosis. Los productos de la descomposición tisular atraen a granulocitos y neutrófilos a la zona de necrosis, y se forman microcavidades, que luego se fusionan para formar una cavidad quística revestida de epitelio escamoso multicapa.

Teoría del absceso

Cuando se forma un absceso en el tejido conjuntivo, se produce una proliferación de células epiteliales que cubren la cavidad del absceso, ya que tienden a rellenar las zonas abiertas del tejido conjuntivo.

Teoría de la fusión de filamentos epiteliales (hiperplasia inflamatoria)

El tejido epitelial en forma de filamentos caóticamente dirigidos en el granuloma apical prolifera, los filamentos epiteliales se unen para formar una estructura esférica tridimensional de tejido conectivo fibrovascular, en la que hay células inflamatorias; además, debido a un suministro insuficiente de sangre, degenera y se forma una cavidad quística. El líquido quístico se forma a partir de la red capilar del granuloma por transudación y exudación de la parte líquida de la sangre y como resultado de la descomposición de los elementos formes.

Las células del revestimiento epitelial de la cavidad del quiste son incapaces de proliferar por sí mismas sin estimulación por citocinas y factores de crecimiento.

Los quistes pueden aumentar lentamente de tamaño con el tiempo, probablemente debido a la degradación de la cápsula de tejido conjuntivo fibroso, las metaloproteinasas de matriz y la resorción del hueso circundante. Los mediadores inflamatorios y las citocinas estimulan la proliferación de células epiteliales y también median en la resorción ósea en los focos de periodontitis apical. Las células epiteliales de los islotes de Malasse también pueden secretar factores que reabsorben el tejido óseo.

Al afectar a las estructuras circundantes, el quiste puede empujar las raíces de los dientes vecinos, provocar la reabsorción externa de las raíces dentales, empujar hacia atrás y deformar la pared del seno maxilar, o destruirla y penetrar directamente en el seno. En ausencia de terapia, los quistes periapicales pueden destruir una parte importante del tejido óseo adyacente. En este caso, el proceso puede extenderse al cuerpo y la rama de la mandíbula, fractura patológica de la mandíbula. Con el tiempo también puede producirse un absceso del quiste.

Clasificación

• Quiste periapical verdadero: su lumen está completamente cerrado por el revestimiento epitelial y no tiene conexión con el conducto radicular;

• Quiste «en bolsa» (de bolsa, de bolsillo, estancado, en forma de cala): su lumen se comunica con el conducto radicular del diente causante.

Anatomía

El diente afectado puede observarse en el diente afectado:

• Una caries profunda que penetra en la pulpa del diente;
• Restauración dental fallida adyacente al tejido pulpar;
• Signos de traumatismo (grietas, dentina astillada, parte expuesta de la pulpa).

La pulpa del diente está necrótica, de color gris amarillento o negro grisáceo. En la zona periapical hay un foco de destrucción del ligamento periodontal y del tejido óseo. El quiste periapical propiamente dicho tiene forma redonda u ovalada, está situado en la zona del ápice de la raíz del diente y consta de los siguientes elementos:

• Una cápsula de tejido conjuntivo que contiene todos los elementos celulares que se encuentran en los granulomas apicales;
• Revestimiento epitelial representado por epitelio escamoso hiperplásico neorrizal de varias capas. Puede ser continuo, discontinuo o estar completamente ausente en algunas zonas. A veces, el revestimiento está representado por el epitelio de fibrilación auricular. Tanto el epitelio de revestimiento como la cápsula suelen estar infiltrados por células inflamatorias;
• La cavidad (lumen) de un quiste con un líquido opalescente de color pajizo que puede contener exudado inflamatorio, cristales de colesterol, células epiteliales muertas, restos de hueso reabsorbido o colonias bacterianas.

Diagnóstico

• Recogida de quejas y anamnesis;
• Métodos clínicos: inspección visual, percusión, palpación a lo largo del pliegue transicional;
• Termoprobe, electroodontodiagnóstico;
• Radiografía (radiografía intraoral de contacto, radiovisiografía, ortopantomografía, tomografía computarizada de haz cónico): cavidad cariosa, restauración o defecto traumático que penetra en la cámara pulpar, en la región del ápice radicular del diente puede observarse una zona radiopaca de forma redonda u ovalada, con límites claros, y un borde radiopaco alrededor de la periferia. Las raíces de los dientes adyacentes a la lesión pueden estar desviadas o acortadas.

Actualmente no se dispone de herramientas diagnósticas no invasivas para diferenciar con precisión un granuloma de un quiste. El tamaño del lumen en el ápice de la raíz en las radiografías sólo puede utilizarse como guía indirecta: si el tamaño está entre 10 y 20 mm, la probabilidad de que se trate de un quiste es de hasta el 60%; si el tamaño es superior a 200 mm2, la probabilidad se acerca al 100%. Sin embargo, el diagnóstico definitivo sólo es posible tras una biopsia quirúrgica o una extracción dental.

Manifestaciones clínicas

Por regla general, la paciente no presenta ninguna queja. Lo más frecuente es que los quistes sean un hallazgo incidental en el examen radiológico. El paciente puede quejarse de hinchazón en el maxilar inferior o superior, en el lado vestibular o palatino. Visualmente, se detecta en el diente una caries profunda, una restauración o un defecto traumático que penetra en la cámara pulpar. La percusión del diente es indolora, la palpación del pliegue transicional también es indolora.

Puede haber una protuberancia maxilar semiesférica, densa e indolora a la palpación, la mucosa de esta zona sin cambios patológicos visibles. Si la lámina cortical de la zona de la lesión está adelgazada, puede haber crepitación ósea en la zona de la protuberancia al aplicar presión. Si la lámina cortical de la mandíbula está destruida, puede sentirse una percusión palpatoria del diente causante en la proyección del ápice radicular. Si el quiste se localiza en la región de los incisivos maxilares, puede hincharse la pared inferior de la cavidad nasal (rollo de Gerber).

El diente causante no responde a la temperatura ni a los estímulos eléctricos (un criterio diagnóstico importante en presencia de una elucubración radiológica en la región periapical de varios dientes).

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Tratamiento

Hasta la fecha, no hay pruebas directas de que pueda producirse una regresión de los quistes periapicales tras un tratamiento endodóntico no quirúrgico. Considerando los posibles mecanismos patogénicos, el crecimiento epitelial puede cesar tras la eliminación del factor bacteriano estimulante, por ejemplo, tras un tratamiento endodóntico. Posteriormente, el revestimiento epitelial puede adelgazar o desaparecer, creando las condiciones para la cicatrización.

Así, la primera etapa es el tratamiento endodóntico del diente: extirpación de la pulpa no viable o eliminación del material de relleno viejo de los conductos radiculares, su instrumentación y tratamiento farmacológico. En el curso del tratamiento instrumental de los conductos, se realiza la punción intracanalicular del quiste según las indicaciones. Posteriormente, se realiza una obturación hermética de los conductos radiculares con una restauración posterior del diente.

En presencia de un quiste grande (más de 3 cm), la descompresión puede realizarse según las indicaciones: reducción del tamaño del quiste mediante incisión quirúrgica a través de la pared del quiste e inserción de un drenaje, o aspiración e irrigación extracanalicular mediante punción del quiste con dos agujas de gran diámetro, aspiración del contenido y lavado con solución fisiológica estéril.

Además, si el foco periapical no ha cicatrizado, se realiza la enucleación del quiste mediante curetaje periapical, resección del ápice radicular con obturación retrógrada o amputación de la raíz del diente con extirpación simultánea de la envoltura del quiste.

Si el pronóstico del tratamiento endodóntico o de la cirugía periapical es insatisfactorio, debe extraerse el diente.