Pulpitis reversible: Etiología, anatomía, diagnóstico, cuadro clínico, tratamiento
La pulpitis reversible es un diagnóstico clínico basado en signos objetivos y subjetivos de inflamación leve del tejido pulpar. Si se elimina la causa de la inflamación, la pulpa vuelve a la normalidad.
Etiología
La inflamación reversible de la pulpa puede ser consecuencia de un proceso carioso, un tratamiento dental reciente o un traumatismo.
Proceso carioso
La caries es la principal causa de daño inflamatorio de la pulpa. Los cambios inflamatorios en la pulpa se observan en todas las fases del proceso carioso activo. Las toxinas, los productos metabólicos de las bacterias, las enzimas proteolíticas y los productos de disolución de la dentina penetran en la pulpa a través de los conductos dentinarios. En respuesta, se produce una infiltración local del tejido pulpar por macrófagos, células plasmáticas y linfocitos. La irritación pulpar conduce a la activación de reacciones inflamatorias inespecíficas con liberación de histamina, bradiquinina y metabolitos del ácido araquidónico. También se liberan enzimas lisosomales de los leucocitos polimorfonucleares e inhibidores de la proteasa. Se produce un crecimiento excesivo de las zonas terminales de las fibras pulpares aferentes con liberación de neuropéptidos proinflamatorios que provocan reacciones vasculares:
- Vasodilatación;
- Aumento del flujo sanguíneo;
- Aumento de la permeabilidad vascular.
Causas no infecciosas
La pulpa puede irritarse por factores mecánicos, químicos y térmicos, como:
- Preparación de los dientes;
- Traumatismos;
- Traumatismo oclusal;
- Legrado periodontal profundo;
- Movimiento dentario ortodóncico.
Durante el tratamiento dental, la pulpa se irrita por los siguientes factores:
- Vibración;
- Lesión de los excrecencias odontoblásticas durante la disección;
- Calefacción (especialmente cuando funciona sin refrigeración por aire/agua);
- Deshidratación con posible aspiración de núcleos de odontoblastos en tubos dentinarios;
- Efectos tóxicos del monómero residual, algunos materiales dentales y fluidos agresivos para el tratamiento de la caries.
La contracción por polimerización del material de restauración en caso de violación de la técnica de restauración directa provoca el desgarro del material de los tejidos dentales, la pérdida de estanqueidad de la restauración favorece la microfluidación de microorganismos en los conductos dentinarios y el desarrollo de la inflamación pulpar.
Mecanismo de desarrollo del dolor
Los estímulos mecánicos, térmicos y químicos provocan un rápido movimiento de fluidos en los túbulos dentinarios. Esto estimula las fibras nerviosas mielinizadas A𝛅 de la pulpa. Éstas tienen una velocidad de impulso nervioso elevada y un umbral de estimulación bajo, están situadas superficialmente en la unión de la pulpa y la dentina, transmiten el dolor directamente al tálamo y generan un dolor localizado agudo y punzante.
Mecanismos de defensa de la pulpa
La pulpa dental es muy sensible al daño y su regeneración es difícil porque está confinada sin expansión y carece de circulación colateral. Sin embargo, cuando se expone a estímulos leves y/o de corta duración, la pulpa puede movilizar reacciones de defensa que conducen a la curación con un daño mínimo.
En respuesta a la irritación, se activan las siguientes reacciones:
- La dentina terciaria (reparadora o de sustitución) se forma en el límite entre la dentina y la pulpa;
- Se produce la esclerosis de la dentina alrededor de la lesión cariosa;
- Se activan las reacciones inflamatorias e inmunitarias en la pulpa.
El efecto tóxico se reduce gracias al flujo constante de líquido dentinario y a su capacidad amortiguadora. Todos estos mecanismos tienen por objeto reducir la permeabilidad y disminuir la posibilidad de que entren sustancias irritantes en la pulpa.
La inflamación pulpar puede remitir si se extirpa la dentina infectada y se elimina el factor dañino. Los núcleos odontoblásticos aspirados pueden autolisarse.
La dentina terciaria resultante queda como una «cicatriz» tras la inflamación previa.
Anatomía
Según la causa de la irritación pulpar, el diente afectado puede tener:
- Cavidad cariosa adyacente a la cámara pulpar;
- Restauración del diente adyacente a la cámara pulpar;
- Restauración de un diente con signos de sellado deteriorado (defectos, grietas en la restauración, pigmentación en el margen, caries secundaria);
- Signos de traumatismo (grietas, astillamiento del esmalte, dentina, exposición de parte de la pulpa).
El tejido de la pulpa de la corona en las zonas periféricas está edematoso, hiperémico. En el límite de la dentina y la pulpa en la proyección de la lesión cariosa puede haber un depósito de dentina terciaria.
Diagnóstico
Hasta la fecha, no se han encontrado métodos clínicos 100% precisos para analizar de forma fiable el estado del tejido pulpar. Aparte del dolor, los demás signos clásicos de inflamación (enrojecimiento, hinchazón, fiebre, pérdida de función) no pueden determinarse porque la pulpa no es accesible para un examen directo. En una pulpa inflamada, los síntomas clínicos no suelen corresponderse con el cuadro histológico.
- La percusión del diente es indolora o dudosa;
- La palpación a lo largo del pliegue transicional es indolora;
- Prueba de temperatura: un estímulo de frío o calor provoca un dolor agudo que pasa rápidamente (segundos) después de retirarlo;
- Radiografía (radiografía intraoral, radiovisiografía, CLCT): cavidad cariosa, restauración o defecto traumático adyacente a la cámara pulpar, o puede no haber cambios;
- Es muy importante la anamnesis de traumatismos o tratamientos dentales recientes (restauración dental, curetaje periodontal, tratamiento de ortodoncia).
Manifestaciones clínicas
En el ámbito clínico, suele ser muy difícil distinguir entre inflamación pulpar reversible e irreversible. El paciente puede quejarse de dolor agudo y de alivio rápido con alimentos fríos o calientes, o no quejarse en absoluto.
La exposición a un estímulo, como un líquido o aire frío o caliente, puede provocar un dolor agudo. Al retirar el estímulo, el dolor desaparece inmediatamente o en pocos segundos.
Tratamiento de la pulpitis reversible
El tratamiento tiene como objetivo eliminar el irritante y sellar la dentina expuesta y/o la pulpa vital.
En presencia de proceso carioso – preparación y necrectomía cuidadosa de la dentina infectada con restauración posterior.
En lesiones traumáticas: restauración del tejido perdido, cobertura directa de la pulpa vital expuesta con material biocompatible o pulpotomía parcial.
La observación dinámica posterior se lleva a cabo con un control periódico de la vitalidad pulpar. Debe advertirse al paciente del posible desarrollo de inflamación irreversible y necrosis de la pulpa, así como de la necesidad de buscar atención odontológica en caso de síntomas de pulpitis irreversible (dolor prolongado por estímulos de temperatura, dolor espontáneo).
PREGUNTAS FRECUENTES
1. ¿Qué es la pulpitis reversible?
2. ¿Cuáles son las causas de la pulpitis reversible?
• Proceso carioso;
• Tratamiento dental reciente;
• Traumatismo en el diente (impacto, microfracturas, fracturas).
3. ¿Por qué puede ser reversible la inflamación pulpar?
4. ¿Cuál es la diferencia entre pulpitis reversible y pulpitis irreversible?
• En la pulpitis irreversible, el dolor por estímulos de temperatura es prolongado (más de 5 segundos), puede ser espontáneo, tipo ataque.
5. ¿La pulpitis reversible puede volverse irreversible?
Lista de fuentes
1.
Catálogo VOKA.
https://catalog.voka.io/2.
Berman, L. H., & Hargreaves, K. M. (2020). Cohen’s Pathways of the Pulp Expert Consult. Elsevier.
3.
Torabinejad, M., Fouad, A., & Shabahang, S. (2020). Endodontics: Principles and Practice. Elsevier.
4.
American Association of Endodontists. (2019, June 3). Guide to Clinical Endodontics – American Association of Endodontists.
https://www.aae.org/specialty/clinical-resources/guide-clinical-endodontics/5.
Ricucci, D., & Siqueira, J. F. (2013). Endodontology: An Integrated Biological and Clinical View. Quintessence Publishing (IL).
6.
Bergenholtz, G., Hørsted-Bindslev, P., & Reit, C. (2013). Textbook of Endodontology. John Wiley & Sons.
7.
Beer, R., Baumann, M. A., & Kielbassa, A. M. (2004). Taschenatlas der Endodontie.
