La causa principal de la pulpitis es la penetración del proceso carioso en la pulpa. También puede deberse a traumatismos del diente (traumatismo mecánico, traumatismo oclusal, movimiento ortodóncico del diente), factores iatrogénicos (preparación sin refrigeración, aislamiento deficiente del campo de trabajo, apertura accidental de la pulpa, uso de revestimientos y materiales de restauración tóxicos).

Mecanismo del daño pulpar en la pulpitis irreversible

Cuando se produce en la pulpa una invasión microbiana, se activan los mecanismos de defensa inflamatorios, se acumulan los neutrófilos y las células inmunitarias. Los neutrófilos migran de la cara pulpar a las bocas de los túbulos dentinarios adyacentes y liberan radicales de oxígeno, enzimas lisosomales y óxido nítrico, que contribuyen a la destrucción del tejido. La liberación de neuropéptidos proinflamatorios provoca vasodilatación y aumento de la permeabilidad de la pared vascular. Esto conduce a la liberación de líquido del lumen vascular a los tejidos.

El exudado es inicialmente seroso, luego seroso-purulento y purulento. Se produce un aumento de la presión tisular y el desarrollo de un centro de necrosis pulpar. La zona de necrosis está rodeada por una acumulación de granulocitos neutrófilos que fagocitan bacterias y tejido libre de células con signos de descomposición parcial. El tejido circundante muestra un patrón de inflamación crónica: macrófagos, fibroblastos, mastocitos y células espumosas. Incluso una zona limitada de necrosis es señal de que la pulpitis reversible se está transformando en pulpitis irreversible. La zona inicial de necrosis se extiende lentamente en dirección apical.

Como resultado de la inflamación puede producirse la fusión purulenta de la pulpa y su necrosis, o la transición del proceso agudo en el crónico, si hubo evacuación espontánea del exudado.

En la pulpitis crónica, los cambios proliferativos son dominantes: el edema inflamatorio desaparece y los elementos fibrosos crecen intensamente.

Mecanismo de desarrollo del dolor

Los mediadores inflamatorios, como la bradicinina y la histamina, activan las fibras nerviosas de tipo C. Las fibras C no están mielinizadas, tienen baja velocidad de conducción, menor diámetro y mayor umbral de excitación que las fibras A𝛅. Son más profundas y se activan principalmente por el calor, causando un dolor sordo, insoportable, prolongado y a veces difuso. La exposición al frío en pacientes con pulpitis sintomática irreversible puede provocar vasoconstricción y un descenso de la presión pulpar, lo que puede proporcionar un alivio temporal del dolor. Las fibras C también difieren de las fibras A en su capacidad para mantener la integridad funcional en condiciones de hipoxia tisular y seguir funcionando durante periodos más largos con el curso de la inflamación. La respuesta de las fibras C indica que el daño pulpar es irreversible.

Anatomía

Dependiendo del factor etiológico, el diente afectado puede presentar:

Cavidad cariosa que penetra en la pulpa de un diente;
Una restauración dental próxima a la cámara pulpar o directamente adyacente al tejido pulpar;
Restauración de un diente con signos de sellado deteriorado (defectos, grietas en la restauración, pigmentación en el margen, caries secundaria);
Signos de traumatismo (grietas, astillamiento del esmalte, dentina, exposición de parte de la pulpa).

En el proceso agudo, la pulpa está hinchada, hiperémica y de color rojo vivo. Pueden encontrarse pequeñas hemorragias alrededor de los vasos. El exudado purulento se encuentra primero en forma de acumulación local, y luego se extiende a toda la corona y la pulpa radicular. La pulpa adquiere un color rojo grisáceo o grisáceo.

Inflamación e hiperemia de la pulpa en la pulpitis aguda irreversible – Modelo 3D

En el proceso crónico, la pulpa es sustituida por granulación y después por tejido cicatricial fibroso grueso y denso de color blanquecino.

Sustitución de la pulpa por tejido cicatricial en la pulpitis crónica irreversible – Modelo 3D

Clasificación

Pulpitis aguda irreversible;
Pulpitis crónica irreversible.

Diagnóstico

Es muy importante recoger las quejas y la anamnesis (presencia, naturaleza y localización del dolor, duración de los ataques de dolor, presencia/ausencia de intervalos «leves», factores que provocan y alivian el dolor, el hecho de un tratamiento dental reciente, traumatismos);
La percusión del diente es indolora o dudosa;
La palpación a lo largo del pliegue transicional es indolora;
Prueba de temperatura: la exposición a un estímulo de frío y/o calor provoca un ataque de dolor que continúa tras la retirada del estímulo. En caso de afectación pulpar extensa, puede no haber reacción al estímulo frío, mientras que se mantiene la reacción al estímulo calor;
Electroodontometría: los dientes con pulpitis irreversible tienen un umbral de estimulación eléctrica más alto que los dientes con pulpa sana o pulpitis reversible;
La prueba de mordedura fue negativa;
Anestesia selectiva – se utiliza para identificar el diente causante de la irradiación del dolor, y en la diferenciación del dolor neodontogénico;
Radiografía (radiografía intraoral de contacto, radiovisiografía, ortopantomografía, tomografía computarizada de haz cónico): cavidad cariosa, restauración o defecto traumático adyacente a la cámara pulpar/penetrante en ella, normalmente sin cambios en la zona periapical. Con la progresión del proceso, puede ser visible el engrosamiento del espacio del ligamento periodontal.

Manifestaciones clínicas

En la pulpitis aguda, el paciente se queja de dolor «espontáneo» tipo ataque, una sensación que se produce espontáneamente independientemente de los estímulos externos. La frecuencia y duración de los ataques de dolor y los intervalos «leves» sin dolor varían con el tiempo. En las fases iniciales, los ataques cortos de dolor (de minutos a horas) se intercalan con intervalos largos sin dolor (de horas a días). A medida que avanza el proceso, aumentan la frecuencia y la duración de los ataques de dolor. El dolor suele aparecer por la noche. El carácter del dolor es contundente, punzante, insoportable, prolongado, a veces agudo y pulsátil, puede alcanzar una fuerza importante y llegar a ser intolerable. El dolor a menudo se irradia a los dientes vecinos, antagonistas, puede migrar.

La exposición a estímulos térmicos, mecánicos y químicos provoca un ataque de dolor prolongado que persiste tras la retirada del estímulo.

Animación 3D – pulpitis aguda irreversible

La pulpitis crónica se caracteriza por una discrepancia entre la debilidad del síntoma doloroso y el grado de destrucción del diente. El paciente se queja de dolor prolongado debido a estímulos, el dolor espontáneo y nocturno suele estar ausente.

Animación 3D – pulpitis crónica irreversible

Tratamiento

La pulpitis aguda irreversible en presencia de dolor espontáneo es una afección que requiere tratamiento de urgencia.

Tratamiento endodóntico: consiste en la extirpación completa de la pulpa, el tratamiento mecánico y médico de los conductos radiculares y su obturación hermética con la posterior restauración del diente.

En dientes permanentes con formación radicular incompleta, son posibles las técnicas de revascularización y apexogénesis.

Si el pronóstico del tratamiento endodóntico es insatisfactorio, debe extraerse el diente.

PREGUNTAS FRECUENTES

1. ¿Qué es la pulpitis irreversible?

La pulpitis irreversible es una inflamación de la pulpa de un diente que no desaparece ni siquiera después de eliminar la causa de la inflamación.

2. ¿Cuáles son las principales causas de la pulpitis irreversible?

• Caries profunda que penetra en la pulpa;
• Traumatismos dentales (mecánicos, oclusales, ortodóncicos);
• Causas iatrogénicas (preparación sin refrigeración, aislamiento insuficiente del campo de trabajo, uso de materiales tóxicos).

3. ¿Cómo se manifiesta una pulpitis aguda irreversible?

• Aparición de dolor espontáneo, en forma de ataque, a menudo no localizado;
• Naturaleza del dolor: sordo, punzante, insoportable, prolongado, a veces agudo y palpitante, puede alcanzar una fuerza considerable y llegar a ser intolerable;
• El dolor se irradia a menudo a los dientes adyacentes, a los dientes antagonistas, puede migrar.

4. ¿Qué síntomas son característicos de la pulpitis crónica irreversible?

• Dolor prolongado (más de 5 segundos) por estímulos de temperatura, a menudo menos intenso que en el proceso agudo;
• Destrucción dentaria importante con pocas molestias;
• No suele haber dolor espontáneo y/o nocturno.

5. ¿Cómo se trata la pulpitis irreversible?

• Tratamiento endodóntico (extracción pulpar, tratamiento mecánico y médico de los conductos radiculares, obturación del conducto radicular y restauración del diente);
• En dientes con formación radicular incompleta, pueden utilizarse técnicas de revascularización y apexogénesis;
• Si no es posible la restauración, puede extraerse el diente.

6. ¿Puede tratarse una pulpitis irreversible sin extirpar la pulpa?

No, porque la inflamación es irreversible, la pulpa ya está dañada y no puede salvarse. La única opción de tratamiento es extirpar el tejido afectado.

Lista de fuentes

Catálogo VOKA.

https://catalog.voka.io/

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Torabinejad, M., Fouad, A., & Shabahang, S. (2020). Endodontics: Principles and Practice. Elsevier.

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Hülsmann, M., Schäfer, E., Bargholz, C., & Barthel, C. (2009). Problems in endodontics: Etiology, Diagnosis and Treatment. Quintessence Publishing (IL).

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