Miocardiopatía restrictiva: etiología, patogenia, síntomas, diagnóstico, métodos de tratamiento

La miocardiopatía restrictiva (MCR) es una forma rara de miocardiopatía, primaria o secundaria, caracterizada por una alteración del llenado diastólico de los ventrículos izquierdo y/o derecho, con función sistólica y grosor de las paredes normales o casi normales. La rigidez miocárdica característica conduce a un aumento de la presión diastólica y a una insuficiencia cardíaca congestiva.

Esta condición requiere un complejo diagnóstico diferencial, ya que puede estar causada por múltiples factores, desde alteraciones genéticas hasta enfermedades sistémicas.

Causas de la miocardiopatía restrictiva

La enfermedad puede ser idiopática (primaria) o secundaria a procesos sistémicos o infiltrativos. Las principales causas de la miocardiopatía restrictiva se dividen en varios grupos:

1. Enfermedades infiltrativas:
   • Amiloidosis (formas AL y ATTR) es la causa más frecuente en adultos.
   • Sarcoidosis es una afectación granulomatosa del miocardio que provoca rigidez y trastornos de la conducción.
2. Enfermedades por depósito:
   • Enfermedad de Fabry (deficiencia de la enzima α-galactosidasa A).
   • Hemocromatosis: depósito de hierro en el miocardio que provoca fibrosis.
3. Daños inducidos por radiación y quimioterapia:
   • Toxicidad por antraciclinas (por ejemplo, doxorrubicina).
   • Secuelas de la radioterapia mediastínica.
4. Afectaciones endomiocárdicas:
   • Fibrosis endomiocárdica.
   • Miocardiopatía restrictiva de Löffler (endocarditis hipereosinofílica): daño tóxico cardíaco por eosinófilos.
5. Enfermedades sistémicas:
   • Esclerodermia, lupus eritematoso sistémico.

En algunos casos, la etiología no puede determinarse; esta forma se denomina idiopática.

Patogénesis y clasificación

El mecanismo principal del desarrollo de la miocardiopatía restrictiva es la disminución de la distensibilidad (compliance) del miocardio con una función sistólica preservada o ligeramente reducida. Las paredes ventriculares se vuelven rígidas e incapaces de relajarse adecuadamente en diástole.

Esto desencadena una compleja cascada de reacciones patológicas:

1. Aumento de la presión de llenado: Las paredes ventriculares rígidas requieren una alta presión para llenarse, lo que inevitablemente conduce a una congestión venosa en los pulmones y en la circulación sistémica.
2. Disminución del gasto cardíaco: Debido al llenado limitado, se reduce el volumen sistólico y el gasto cardíaco, incluso con una fracción de eyección normal.
3. Papel de las aurículas: La disminución del llenado ventricular provoca un aumento compensatorio de la presión en las aurículas. Esto conduce a una dilatación (agrandamiento) auricular significativa, una disminución de la contribución auricular al llenado ventricular y un empeoramiento de los síntomas de insuficiencia.
4. Fibrosis y remodelado: Se desarrollan como consecuencia de la sobrecarga de presión crónica, contribuyendo a la progresión del fenotipo restrictivo.
5. Arritmias: Se desarrollan con frecuencia fibrilación auricular, bloqueos auriculoventriculares y bradicardias, especialmente en la amiloidosis o la sarcoidosis que afectan al sistema de conducción. También aumenta el riesgo de trombosis.

Al final de esta cadena patogénica se desarrolla una insuficiencia cardíaca diastólica refractaria (incontrolable) con bajo gasto cardíaco, respuesta subóptima a la terapia estándar y alto riesgo de tromboembolias.

Características de la patogénesis según la forma específica

Los mecanismos de daño dependen de la etiología:

• En la amiloidosis: los depósitos de proteína entre los cardiomiocitos provocan fibrosis y trastornos de la conducción.
• En la enfermedad de Fabry: la acumulación intracelular de glucoesfingolípidos conduce a una disfunción directa de las células (disfunción miocítica).
• En la sarcoidosis: la inflamación granulomatosa da lugar a tejido fibroso, lo que provoca arritmias.

Clasificación de la miocardiopatía restrictiva

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de la miocardiopatía restrictiva están principalmente relacionados con la disfunción diastólica y la congestión venosa, que se manifiestan de la siguiente manera:

• Disnea: al principio con el esfuerzo (debido al llenado deficiente del ventrículo izquierdo), luego en reposo.
• Ortopnea: disnea al acostarse, edema pulmonar (congestión en la circulación pulmonar).
• Síndrome edematoso: distensión venosa yugular, edemas periféricos en las piernas, ascitis.
• Síntomas de bajo gasto cardíaco: fatiga intensa, debilidad, hipotensión ortostática, síncopes.
• Trastornos del ritmo: la fibrilación auricular es una complicación frecuente que exacerba la condición.
• Tromboembolias: el riesgo de ictus está aumentado debido al estancamiento de la sangre en las aurículas dilatadas y a la presencia de arritmias.

Diagnóstico

El diagnóstico de la MCR requiere un enfoque integral para excluir una pericarditis constrictiva e identificar la causa de la enfermedad.

Pruebas de laboratorio

• NT-proBNP o BNP: están elevados (no son específicos, son marcadores de la gravedad de la insuficiencia cardíaca).
• Troponinas: pueden estar moderadamente elevadas en las formas infiltrativas (amiloidosis), incluso sin isquemia.
• Cribado: Amiloide A sérico, electroforesis de proteínas séricas, inmunoglobulinas (para excluir amiloidosis AL y otras paraproteinemias), hierro y ferritina (hemocromatosis), actividad de α-galactosidasa (enfermedad de Fabry).

Métodos instrumentales

1. Ecocardiografía (ecocardiograma)
La ecocardiografía muestra signos característicos de la MCR:

• engrosamiento parietal con un volumen ventricular normal o reducido;
• dilatación auricular, especialmente de la aurícula izquierda;
• rigidez del VI, patrón restrictivo de llenado diastólico (relación E/A alta);
• fracción de eyección preservada (solo se reduce en estadios avanzados);
• en la amiloidosis: el signo específico es el «ahorro apical» o «apical sparing» (reducción del strain longitudinal, excepto en el segmento apical).

2. Electrocardiograma (ECG)
En el ECG, la MCR suele manifestarse con bajo voltaje, fibrilación auricular, bloqueos AV y arritmias ventriculares.

3. Resonancia magnética cardíaca con gadolinio (Late Gadolinium Enhancement o realce tardío de gadolinio)
El «estándar de oro» para visualizar infiltración y fibrosis es:

• Un realce tardío difuso subendocárdico es típico de la amiloidosis.
• Un realce tardío parcheado es típico de la sarcoidosis.
• La ausencia de un patrón de realce específico es típico de la forma idiopática.

4. Cateterismo cardíaco (hemodinámica invasiva)

Se utiliza para medir las presiones en las cámaras cardíacas. Permite diferenciar la MCR de la pericarditis constrictiva (mediante el análisis de la variación de las presiones ventriculares con la respiración), lo que es determinante para la elección del tratamiento.

5. Métodos adicionales

• Biopsia endomiocárdica: El método conlleva ciertos riesgos, pero permite verificar con precisión el carácter infiltrativo o inflamatorio de los cambios.
• Gammagrafía con PYP (Pirofosfato marcado con Tecnecio-99m): Es un método muy sensible para diagnosticar la amiloidosis por transtiretina (ATTR). Ayuda a diferenciarla de la forma AL.
• PET con FDG: detecta la actividad inflamatoria en la sarcoidosis cardíaca.
• TC cardíaca: es fundamental para descartar la calcificación del pericardio (la pericarditis constrictiva).

Tratamiento de la miocardiopatía restrictiva

Las guías actuales dividen el tratamiento en sintomático y específico (dirigido a la causa).

Terapia farmacológica

• Diuréticos de asa (furosemida, torasemida): tratamiento sintomático de la insuficiencia cardíaca congestiva. Reducen la congestión, pero requieren cautela para no reducir el gasto cardíaco.
• Betabloqueantes y antagonistas del calcio: se utilizan para controlar la frecuencia cardíaca en caso de taquicardia (con precaución en la amiloidosis).
• Anticoagulantes: son obligatorios en caso de fibrilación auricular para prevenir trombosis.

Tratamiento específico

• En la amiloidosis ATTR: el fármaco tafamidis.
• En la amiloidosis AL: quimioterapia (bortezomib, ciclofosfamida), trasplante de médula ósea.
• En la enfermedad de Fabry: terapia de chaperonas (migalastat), terapia de reemplazo enzimático (agalsidasa alfa y beta).
• En la sarcoidosis: glucocorticoides (prednisona) e inmunosupresores (metotrexato, azatioprina).
• En la hemocromatosis: quelantes del hierro (deferoxamina).

Terapia quirúrgica

• Implantación de marcapasos (MP): está indicada en casos de bradicardia sintomática y bloqueos AV.
• Implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI): para prevenir la muerte súbita cardíaca (especialmente tras episodios de taquicardia ventricular o en formas de sarcoidosis cicatrizal).
• Trasplante cardíaco: está indicado en casos de insuficiencia cardíaca refractaria grave en pacientes jóvenes sin afectación sistémica de órganos.