Pathologische Veränderungen der Zahnpulpa: Hyperplasie, Nekrose und Verkalkung.

Pathologische Veränderungen der Zahnpulpa stellen eine Gruppe von Zuständen dar, die durch strukturelle und funktionelle Störungen der Zahnpulpa gekennzeichnet sind. Hierzu zählen Hyperplasie (Pulpa-Polyp), Nekrose (Absterben der Pulpa) und Verkalkung (Bildung von Pulpa-Steinen). Jeder dieser Zustände erfordert spezifische diagnostische und therapeutische Ansätze, um Komplikationen zu vermeiden und den Zahn zu erhalten.

Pulpahyperplasie

Die Pulpahyperplasie (Synonyme: hyperplastische Pulpitis, Pulpapolyp) ist eine Form der irreversiblen Pulpitis, die durch das chronische Entzündungswachstum der Pulpa durch die kariöse Höhle bis zur Zahnoberfläche entsteht.

Ätiologie des Pulpapolyps

Kommt häufiger bei jungen Patienten vor. Die Voraussetzung ist die vollständige kariöse Zerstörung des Daches der Pulpenkammer. Bei einer so schweren Zerstörung der Zahnkrone wird die Pulpa freigelegt und ist ständigen mechanischen Reizen und Infektionen ausgesetzt.

Infolgedessen kommt es zu einer Proliferation des Bindegewebes, dessen Wachstum einen reich vaskularisierten Polypen auf einem breiten Stiel bildet. Beim Kontakt mit dem Zahnfleischgewebe kann es beim Pulpapolyp zur Epithelbildung kommen.

Anatomie der hyperplastischen Pulpitis

In dem betroffenen Zahn wird eine tiefe kariöse Höhle nachgewiesen, die weit mit der Pulpenkammer kommuniziert. Die überwucherte Zahnpulpa ragt als rot-rosafarbener Bindegewebswuchs hervor, der einer Blumenkohlstruktur ähnelt.

Histologisch werden zwei Arten von Pulpapolypen unterschieden:

• Pulpa ohne epitheliale Auskleidung.
• Pulpa, ausgekleidet mit mehrschichtigem Plattenepithel, welches als Papillen in das Bindegewebe eindringt. Die Epithelschicht, die den Bereich der Hyperplasie des Bindegewebes der Pulpa überdeckt, entspricht histologisch dem verhornten gingivalen Epithel der Mundhöhle.

Die Größe der Pulpapolypen variiert: Sie können leicht über das Niveau des Dachs der Pulpakammer hinausragen oder bisweilen die gesamte kariöse Höhle ausfüllen und über die Okklusalfläche des Zahns hinausragen.

Diagnostik

Für die Diagnosestellung werden folgende Methoden verwendet:

• Visuelle Untersuchung, Tastuntersuchung, Sondierung;
• Zahnperkussion (schmerzfrei);
• Tastuntersuchung entlang der Übergangsfalte (schmerzfrei);
• Temperaturtest: ein kalter Reiz verursacht einen leichten Schmerz, der schnell abklingt;
• Elektrische Sensibilitätsprüfung: herabgesetzte Erregbarkeit der Pulpa;
• Radiografie (intraorale Kontakt-Radiografie, Radiovisiografie, Orthopantomografie, Kegelstrahl-Computertomografie): umfangreiche kariöse Höhle, die in die Pulpenkammer eindringt, normalerweise keine Veränderungen im periapikalen Bereich.

Aufgrund der Ausbreitung von Mikroorganismen und deren Stoffwechselprodukten, Toxinen oder Enzymen aus dem Pulpagewebe in den Periapikalraum kann es jedoch zu einer Erweiterung des Parodontalspalts, einer Verletzung der Integrität der Kortikalplatte, einer radioluzenten periapikalen Läsion oder einer Osteosklerose kommen.

Klinische Erscheinungsformen der Hyperplasie

Die hyperplastische Pulpitis ist üblicherweise asymptomatisch. Die Anamnese des Patienten kann ergeben, dass der Zahn einst schmerzhaft war, der Schmerz dann jedoch verschwand und nur eine leichte Empfindlichkeit sowie Blutungen aus der kariösen Höhle während der Mahlzeiten zurückblieben. Auch Beschwerden über langanhaltende Schmerzen durch thermische Reize sind möglich.

Bei der Untersuchung der Mundhöhle zeigt sich eine große kariöse Höhle, die mit einer fleischigen, tumorähnlichen Formation ausgefüllt ist, welche einem „Blumenkohl“ gleicht. In einigen Fällen ist das Gewebe rot-pink, dicht, mit Epithel bedeckt und vergleichsweise unempfindlich gegenüber Palpation; in anderen ist es leuchtend rot und blutet bei der geringsten Berührung.

Bei der Sondierung im Basisbereich der Höhle zeigt sich ein breiter Stiel, der die Formation mit dem darunter liegenden Pulpagewebe verbindet. Das überwuchernde Gewebe ist unempfindlich gegenüber oberflächlicher Sondierung, während eine tiefe Sondierung an den Wurzelkanalöffnungen Schmerzen verursacht.

Behandlung

Es wird eine endodontische Behandlung durchgeführt (vollständige Entfernung der Pulpa, mechanische und chemische Behandlung der Wurzelkanäle und deren luftdichte Obturation mit anschließender Zahnrestauration).

In Milchzähnen und bleibenden Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum kann, falls indiziert, die Methode der Pulpotomie angewandt werden (partielle Pulpaentfernung unter Erhalt der Vitalität des Zahns).

Wenn die Prognose der endodontischen Behandlung unzufriedenstellend ist, sollte der Zahn entfernt werden.

Pulpanekrose

Pulpanekrose ist ein irreversibler Zustand, gekennzeichnet durch das Absterben der Zahnpulpa.

Ätiologie

Eine Pulpanekrose kann partiell oder vollständig sein.

Faktoren, die eine Pulpanekrose begünstigen

Entwicklungsmechanismus der Pulpanekrose

Das Eindringen von Mikroflora in die Pulpa bei irreversibler Pulpitis führt zur kolliquativen Nekrose (feuchte Nekrose). Während der exsudativen Phase nimmt das Gewebeödem zu, wobei sich die Vorgänge der Gewebehypoxie, der anaeroben Glykolyse und der Azidose intensivieren. Eitriges Exsudat enthält Enzyme, die von den Lysosomen zerfallender Neutrophilen abgegeben werden. Diese Enzyme verursachen die Verflüssigung des Pulpagewebes, erhöhen die Gefäßpermeabilität, fördern die Bildung von chemotaktischen Substanzen und steigern die Phagozytose. Die resultierende Gewebezerstörungszone breitet sich langsam tiefer in apikale Richtung aus.

Bei Abfluss des Exsudats durch die kariöse Höhle kann die Pulpanekrose verlangsamt werden, und die Wurzelpulpa kann für längere Zeit vital bleiben. In einer geschlossenen Pulpenkammer tritt eine schnelle und vollständige Pulpanekrose auf.

Eine Unterbrechung der Blutversorgung der Pulpa aufgrund einer akuten oder chronischen Zahnverletzung verursacht Ischämie und Hypoxie der Pulpa. Oxidative Phosphorylierung, interzelluläre und transzelluläre Transportprozesse werden unterbrochen, was den Zusammenbruch des Zellgerüsts und der Membranen sowie eine Koagulationsnekrose (trockene Nekrose) zur Folge hat.

Änderungen im Pulpagewebe und diagnostische Schwierigkeiten

Bei einer Pulpanekrose ist die Blutversorgung innerhalb der Pulpa nicht mehr vorhanden und die Nervenendigungen stellen ihre Funktion ein. Nach der vollständigen Pulpanekrose wird der Zahn asymptomatisch, bis sich der pathologische Prozess in das periapikale Gewebe ausbreitet.

Allerdings kann bei Einwirkung eines thermischen Reizstoffes ein dumpfer Schmerz entstehen, da Restflüssigkeit oder Gas im Pulpabereich sich ausdehnt und in das parodontale Gewebe ausbreitet.

Darüber hinaus kann bei einer partiellen Pulpanekrose in mehrwurzeligen Zähnen die Sensibilitätsprüfung in einer Wurzel keine Reaktion zeigen, während eine andere positiv reagiert, was die Diagnose erschwert.

Anatomie der Herpangina

Je nach ätiologischem Faktor kann der betroffene Zahn folgende Merkmale aufweisen:

• Eine Karies-Höhle, die in die Pulpa eines Zahnes eindringt;
• Eine Zahnrestauration nahe der Pulpakammer oder unmittelbar angrenzend an das Pulpagewebe;
• Restauration eines Zahns mit Anzeichen einer beeinträchtigten Abdichtung (Defekte, Risse in der Restauration, Pigmentierung am Rand, Sekundärkaries);
• Anzeichen einer Zahnverletzung (Risse, abgesplitterter Zahnschmelz oder Dentin).

Bei der kolliquativen Nekrose ist die Pulpa feucht, grau-schwarz und weist einen unangenehmen fauligen Geruch auf. Bei der koagulativen Nekrose ist die Pulpa trocken, dicht und gelblich-grau.

Diagnose einer Pulpanekrose

Klinische Erscheinungsformen

Eine Pulpanekrose ist in der Regel asymptomatisch. Die Anamnese kann ergeben, dass der Zahn zuvor schmerzte und der Schmerz nach einiger Zeit nachließ.

Der Patient kann über Zahnverfärbungen, einen üblen Geruch aus dem Zahn oder langanhaltende Schmerzen durch Wärmereize klagen. Im Falle eines rissigen Zahnes oder wenn sich der entzündliche Prozess auf periapikale Gewebe ausdehnt, klagt der Patient möglicherweise auch über Schmerzen beim Kauen.

Behandlung einer Pulpanekrose

Es wird eine endodontische Behandlung des Zahns durchgeführt: vollständige Entfernung der zerstörten Pulpa, mechanische und chemische Aufbereitung der Wurzelkanäle sowie deren luftdichte Obturation mit anschließender Zahnrestauration.

Wenn die Prognose der endodontischen Behandlung unzufriedenstellend ist, sollte der Zahn entfernt werden.

Verkalkung der Pulpa

Verkalkung der Pulpa (Synonyme: Pulpasteine, Dentikel) bezeichnet abnormale harte Gewebebildungen innerhalb der Pulpa.

Ätiologie der Pulpaverkalkung

Bis heute ist die genaue Ursache der Pulpaverkalkung unbekannt. Mögliche ätiologische Faktoren umfassen:

• Verletzungen: reduzierte Blut- und Nährstoffversorgung durch Zahnprellungen, -luxationen und -frakturen; okklusales Trauma; kieferorthopädische Behandlungen mit übermäßiger Kraftanwendung; und chirurgische Eingriffe.
• Chemische und physikalische Reizstoffe: Amalgamrestaurationen, Überhitzung des Zahns bei der Präparation ohne Kühlung.
• Erkrankungen der Zähne und des Zahngewebes: Karies, starke Abrasionen und Erosionen, Abfraktionsdefekte und Parodontalerkrankungen.
• Erbliche Anomalien der Zahngewebebildung: Amelogenesis imperfecta, Dentinogenesis imperfecta, Osteogenesis imperfecta, Dentin Dysplasie und Marmorknochenkrankheit.

Mechanismen

Kalkablagerungen können sich um fokale nekrotisierte Zellen, Thromben in Blutgefäßen, Kollagenfaserbündel oder Epithelzellen bilden. Das Absterben von Gewebe oder Blutgefäßen, um das herum sich dann Dentikel formen, kann auf äußere Einflüsse zurückzuführen sein (Mikroflora bei Karies, Temperaturschwankungen, mechanische Belastungen, Giftstoffe). Kalziumphosphatkristalle können sich unmittelbar in den Zellen absetzen.

Das Bindegewebe der Pulpa zeigt eine Art Schutzwirkung, indem es nekrotisiertes Gewebe von vitalem Gewebe durch Umschließung mit Fibrodentin abgrenzt. Diffus verkalkte Ablagerungen in Wurzelkanälen werden primär entlang von Kollagenfasern oder Blutgefäßen abgesetzt.

Die sogenannten echten Dentikel, die eine dentinähnliche Struktur mit Kanälchen aufweisen, sind selten zu finden und entstehen infolge der Zerstörung der Überreste der Hertwigschen epithelialen Wurzelscheide, wobei sich Odontoblasten konzentrisch anordnen.

Ohne sichtbare Gewebeschädigung bleibt die Ursache der Pulpaverkalkung unbekannt. Kalkablagerungen treten oft in einer scheinbar gesunden Pulpa auf, was darauf hinweist, dass funktionelle Belastung keine Voraussetzung für die Bildung von Dentikeln ist.

Bildung von Verkalkungen bei Karies und Verletzungen

Zähne, die von Karies betroffen sind, zeigen eine signifikante Verstärkung der Mineralisierung im Vergleich zu intakten Zähnen. Mit fortschreitendem kariösen Prozess nehmen Anzahl und Prävalenz von Pulpasteinen zu. Unter chronischer Reizung der Odontoblasten durch bakterielle Toxine reagiert die Pulpa mit der Ablagerung von sekundärem Dentin, wodurch eine Barriere gegen den Kariesprozess entsteht. Die Verkleinerung der Pulpakammer infolge der Bildung von Hartgewebe durch Zellen der vitalen Pulpa kann zur vollständigen Obliteration ihres Lumens führen.

Mechanische oder okklusale Traumata der Zähne können zu einer kalzifizierenden Metamorphose führen – ein Zustand der partiellen oder vollständigen radiologischen Obliteration der Zahnhöhle und der Wurzelkanäle. Die Mechanismen dieser Reaktion sind noch nicht vollständig geklärt, doch es wird vermutet, dass Odontoblasten und möglicherweise andere mesenchymale Zellpopulationen innerhalb der Pulpa während neurovaskulärer Schäden und Regeneration die autonome Regulationskontrolle verlieren könnten, was eine ungeordnete Hartgewebsablagerung verursacht.

Eine Verletzung der Zähne mit unvollständiger Wurzelbildung führt zum Riss der einströmenden Blutgefäße, was wiederum in einem Infarkt der Pulpa resultiert. Ein breites apikales Foramen ermöglicht es dem parodontalen Bindegewebe, zu proliferieren und infarzierte Areale zu ersetzen, wobei Zellen mitgeführt werden, die zur Differenzierung in Zementoblasten oder Osteoblasten fähig sind.

Pulpaverkalkungen können in mehreren Zähnen beobachtet werden. Verkalkungen in allen Zähnen deuten auf eine genetische Natur hin.

Das Vorhandensein von Pulpaverkalkungen verringert die Anzahl der Zellen in der Pulpa. Dadurch wird die Regenerationsfähigkeit der Pulpa reduziert. Außerdem können intensive Mineralisierungen in der Zahnhöhle und den Wurzelkanälen den Zugang und die Behandlung des Wurzelkanals erschweren.

Anatomie und Varianten von Dentikeln

Ein Zahn mit Pulpaverkalkungen kann intakt sein, eine kariöse Höhle aufweisen oder Anzeichen von pathologischem Abrieb, Verletzung, Erosion, einem Abfraktionsdefekt oder einer Restauration aufweisen. Dentikel können in der Kronen- und/oder Wurzelpulpa an den Eingängen der Wurzelkanäle lokalisiert sein.

Folgende Typen werden unterschieden:

• Echte Dentikel: Sie weisen die Struktur von regulärem Dentin mit Tubuli auf
• Unechte Dentikel: (häufiger) bestehen aus konzentrischen Schichten kalzifizierten Gewebes ohne dentinähnliche Struktur.

Im Verhältnis zur Wand der Pulpenkammer:

• Frei (in der Pulpa gelegen).
• Der Wand anhaftend.
• Interstitiell (von den Wänden des Wurzelkanals umgeben).

Im koronalen Teil der Pulpa werden gewöhnlich isolierte konzentrische Pulpasteine beobachtet, während in der Wurzelpulpa die Kalzifizierung dazu neigt, sich diffus auszubreiten. Die Größe der Dentikel variiert von mikroskopischen Partikeln, die oft mit Arterienwänden in Verbindung stehen, bis zu Wucherungen, die die gesamte Pulpenkammer einnehmen.

Diagnose der Verkalkung

Klinische Erscheinungsformen von Dentikeln

Pulpaverkalkungen können asymptomatisch sein und werden oft zufällig bei einer radiologischen Untersuchung entdeckt. Bei ausgeprägter Obliteration der Pulpenkammer kann die Zahnkrone gelblicher erscheinen als die benachbarten Zähne.

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Behandlung der Verkalkung

Pulpaverkalkungen als solche erfordern keine Behandlung. Die Beseitigung möglicher provozierender Faktoren wird durchgeführt (Behandlung von Karies und nicht-kariösen Läsionen, selektives Einschleifen bei okklusalem Trauma, Austausch unzureichender Restaurationen oder Anpassung kieferorthopädischer Kräfte).

Eine endodontische Behandlung wird durchgeführt, wenn Anzeichen einer irreversiblen Pulpitis oder apikaler Parodontitis vorliegen.