Steißbeinfrakturen: Klassifikation, klinisches Bild, Diagnostik und Therapie

Das Steißbein (Os coccygis) besteht aus einer Reihe rudimentärer Wirbel, in der Regel drei bis fünf, die das kaudale Ende der Wirbelsäule bilden und unterhalb der Steißbeinspitze (Apex ossis coccygis) liegen.

Steißbeinfrakturen betreffen hauptsächlich das letzte Segment des Achsenskeletts und werden aufgrund ihres relativ seltenen Auftretens und ihrer unauffälligen Symptome häufig unterschätzt.

Ätiologie

Steißbeinfrakturen haben meist die folgenden Ursachen:

1. Direktes Trauma des Steißbeins (z. B. Sturz nach hinten aus einer Sitzposition)
2. Hochenergieverletzungen (z. B. Verkehrsunfälle, Sportverletzungen)
3. Geburtstrauma bei Frauen aufgrund des Drucks während der Entbindung

Verletzungsmechanismen:

1. Der häufigste Mechanismus ist die direkte axiale Krafteinwirkung, z. B. bei Stürzen aus einer Sitzposition, wo die Kraft direkt auf das Steißbein übertragen wird.
2. Wenn schräge oder seitliche Kräfte auftreten, kann es zu Luxationen oder Frakturen mit Angulation kommen.
3. Während der Geburt kann der Fetus bei seiner Bewegung nach unten einen erheblichen Druck auf das Steißbein ausüben, insbesondere bei einer unterstützten oder komplizierten Entbindung.

Epidemiologie

1. Häufigkeit: Steißbeinfrakturen machen einen kleinen Teil der Wirbelsäulenverletzungen aus.
2. Demografische Daten: Sie treten häufiger bei Frauen auf, wahrscheinlich aufgrund einer breiteren Anatomie des Beckens und der geburtshilflichen Faktoren.
3. Bei Erwachsenen und Jugendlichen kommen sie am häufigsten vor, bei Kindern aufgrund der größeren Knochenflexibilität eher selten.
4. Risikofaktoren: Osteoporose, Kontaktsportarten.

Klassifikation von Steißbeinfrakturen

Es gibt keine allgemein anerkannte Klassifikation von Steißbeinfrakturen, aber sie lassen sich wie folgt beschreiben:

1. Nicht dislozierte Fraktur: Fraktur ohne Verschiebung von Knochenfragmenten
2. Dislozierte Fraktur: Verschiebung von Knochenfragmenten relativ zueinander
3. Trümmerfraktur: Bruch des Knochens in mehrere Teile
4. Luxation oder Subluxation: Verschiebung am Kreuzbein-Steißbein-Gelenk (Junctura sacrococcygea) ohne echte Fraktur

Diagnostik von Steißbeinfrakturen

Die Diagnostik von Steißbeinfrakturen basiert auf der klinischen Untersuchung und den radiologischen Untersuchungsmethoden.

Klinische Untersuchung

1. Anamnese: kürzliche Verletzung, Sturz oder Entbindung; Auftreten der Schmerzen
2. Manuelle Untersuchung: Schmerzen bei Palpation des Steißbeins, Schwellung, Blutergüsse; Schmerzen beim Sitzen oder Aufstehen zunehmend

Radiologische Untersuchungsmethoden

1. Seitliche Röntgenographie: zur Darstellung von Steißbeinluxationen und -frakturen am besten geeignet
2. CT (Computertomographie) und MRT (Magnetresonanztomographie): gelegentlich bei nicht dislozierten oder Mehrfragmentfrakturen und zum Ausschluss anderer Erkrankungen (z. B. Tumoren) eingesetzt

Klinisches Erscheinungsbild

Typisches Erscheinungsbild bei Steißbeinfrakturen:

1. Schmerzen: plötzliche, brennende, im Steißbein lokalisierte Schmerzen, die sich beim Sitzen, Stehen oder Stuhlgang verschlimmern
2. Lokale Veränderungen: Schmerzen bei mechanischem Druck auf das Steißbein, Weichteilschwellung, Blutergüsse (bei akutem Trauma)
3. Chronische Beschwerden: eventuelle Entwicklung einer chronischen Kokzygodynie (anhaltende Steißbeinschmerzen) in unbehandelten oder fehldiagnostizierten Fällen

Behandlung von Steißbeinfrakturen

Nicht-chirurgische Behandlung

Technik der konservativen Behandlung einer Steißbeinfraktur:

1. Ruhe und Vermeidung von Druck auf das Steißbein (z. B. durch Verwendung eines donutförmigen Kissens, auch Sitzring genannt)
2. Analgetika zur Schmerzlinderung
3. Physiotherapie: Entspannung der Beckenbodenmuskulatur und leichte Dehnübungen in hartnäckigen Fällen

Indikationen für eine konservative Behandlung:

1. Die meisten nicht dislozierten, gering dislozierten oder isolierten Frakturen.
2. Keine erheblichen neurovaskulären Störungen, offenen Wunden oder anhaltenden posttraumatischen Symptome.

Die Prognose ist in der Regel günstig, die Heilung erfolgt innerhalb weniger Wochen oder Monate.

Chirurgische Behandlung

Ein chirurgischer Eingriff ist selten erforderlich und wird nur in schweren Fällen durchgeführt.

Als chirurgische Behandlungsmethode wird die Kokzygektomie eingesetzt: teilweise oder vollständige Entfernung des Steißbeins; sie wird bei chronischen, lang anhaltenden Schmerzen (Kokzygodynie) nach erfolgloser konservativer Therapie erwogen.

Indikationen für eine chirurgische Behandlung:

1. Anhaltende, nicht nachlassende Schmerzen (chronische Kokzygodynie), die seit mindestens 6–12 Monaten nicht auf eine konservative Behandlung angesprochen haben
2. Fehlverheilte Knochenbrüche mit ausgeprägter Angulation
3. Weichteilinfektionen, Dekubitus in der Steißbeinregion, neurologische Ausfälle im Zusammenhang mit einer erworbenen Steißbeinverformung

Die Kokzygektomie führt bei bestimmten, sorgfältig ausgewählten Patienten in der Regel zu einer Schmerzlinderung, birgt aber auch Risiken wie Wundheilungsstörungen oder Infektionen.

Prognose bei Steißbeinfrakturen

Im Gegensatz zu den meisten langen Knochen erfüllt das Steißbein eine begrenzte Stützfunktion, dient jedoch als Ansatzpunkt für viele Bänder, Sehnen und Muskeln des Beckenbodens. Daher können selbst geringfügige Frakturen oder Verkrümmungen zu chronischen Schmerzen (Kokzygodynie) und Beschwerden im Sitzen führen.

Faktoren, die die Prognose beeinflussen, sind unter anderem: Frakturtyp, Begleitverletzungen der Weichteile, Beweglichkeit des Steißbeins vor der Verletzung, Alter und Grad der körperlichen Aktivität des Patienten.

Zusammenfassende prognostische Daten bei Steißbeinverletzungen je nach der Form der Fraktur

Bei konservativer Behandlung von nicht dislozierten Frakturen erfolgt die Heilung innerhalb von 8 Wochen. Die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms ist selten. In etwa 30 % aller Fälle kann es bei konservativer Behandlung einer Trümmerfraktur und einer dislozierten Fraktur des Steißbeins zu einem chronischen Schmerzsyndrom kommen.

Prädisponierende Faktoren für die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms:

• ausgeprägte Dislokation der Fragmente
• wiederkehrende Steißbeinverletzungen
• unzureichende Erstbehandlung
• psychosoziale Faktoren

Wenn sich ein dauerhaftes Schmerzsyndrom entwickelt (länger als 6 Monate), ein radiologischer Nachweis für eine Dislokation der Fragmente vorliegt und eine konservative Therapie nicht wirksam ist, kann eine Operation durchgeführt werden (teilweise oder vollständige Entfernung des Steißbeins, auch Kokzygektomie genannt). Die Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung liegt bei 70–85 %, es besteht jedoch das Risiko infektiöser und dystrophischer Komplikationen.

Entscheidend für ein optimales Ergebnis sind unabhängig vom Frakturtyp eine frühzeitige Diagnose, die Schmerzkontrolle in der akuten Phase, eine effektive Rehabilitation und die Aufklärung des Patienten.

Rehabilitation nach einer Steißbeinfraktur

Die wichtigsten Grundsätze der Rehabilitation bei Steißbeinfrakturen sind:

• Schmerzkontrolle
• Aufklärung des Patienten über die richtige Körperhaltung
• Rückkehr zu den Aktivitäten des täglichen Lebens

Phasen der Rehabilitation

1. Akute Phase (0–2 Wochen): Das Hauptziel besteht darin, die Schmerzen zu kontrollieren, die Belastung des Steißbeins zu minimieren und Komplikationen zu vermeiden. Um diesen Bereich zu entlasten, sollte ein Sitzring verwendet und das Sitzen in aufrechter Position eingeschränkt werden. Gehen und Stehen haben eine positive Wirkung.
2. Subakute Phase (2–6 Wochen): Es ist wichtig, die Stabilität des Beckens und des Rumpfes wiederherzustellen und zu verbessern. In diesem Zeitraum kann man die Sitzdauer (mit Hilfe eines Kissens) allmählich verlängern und damit beginnen, die Gesäß-, birnenförmige und Beckenbodenmuskulatur zu stärken und zu dehnen.
3. Phase der Wiederherstellung (6–12 Wochen): Es ist notwendig, das Aktivitätsniveau aus der Zeit vor der Verletzung wiederherzustellen. In dieser Phase sind aerobe Übungen, Schwimmen, Dehnen sowie Propriozeptions- und Gleichgewichtstraining erlaubt.
4. Rückkehr zur vollen Aktivität (12+ Wochen): Es wird eine Rückkehr zu vollständiger Alltags- und Sportaktivität erwartet.

Warnsignale im Rehabilitationsprozess:

• Verschlechterung neurologischer Symptome: Taubheitsgefühl, Schwäche in den Beinen, Inkontinenz (Unvermögen, Harn oder Stuhl zurückzuhalten)
• Anzeichen einer Infektion (nach der Operation): Fieber, zunehmende Schwellung und Rötung im Bereich der Naht
• ungewöhnliche Schmerzen, die nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen

Wenn eines der oben genannten Symptome auftritt, ist es wichtig, sofort einen Arzt aufzusuchen.

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Behandlung des chronischen Schmerzsyndroms des Steißbeins

Die Behandlung des chronischen Schmerzsyndroms des Steißbeins erfolgt schrittweise und umfasst drei Stufen therapeutischer Maßnahmen:

1. Konservative Therapie: Minimierung des langen Sitzens ohne Spezialkissen. Nicht steroidale Antirheumatika (systemisch sowie lokal) können eine vorübergehende Linderung der Schmerzen bewirken. Bei Muskelkrämpfen können auch kurzfristig Muskelrelaxanzien eingesetzt werden. Physiotherapie, manuelle Therapie und therapeutische Rehabilitation sind ebenfalls ein wesentlicher Bestandteil des Behandlungsprozesses. Psychologische Hilfe kann ebenfalls wirksam sein.
2. Interventionelle Techniken:

• Injektionstherapie mit Glukokortikoiden
• Blockade des Ganglion impar (unpaariger Nervenknoten)
• schonende Mobilisierung des Steißbeins (unter Sedierung durchgeführt)

3. Chirurgische Behandlung (Kokzygektomie): Eine Kokzygektomie ist bei eindeutig nachgewiesener Instabilität, Luxation oder anhaltenden Schmerzen trotz umfassender konservativer Therapie über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten angezeigt. Die Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlung liegt bei 85 %, jedoch sollte das Risiko postoperativer Komplikationen berücksichtigt werden.

Zu den weiteren Behandlungsmethoden zählen die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), die Akupunktur sowie die Psychotherapie.