Brustkrebs: Ursachen, Symptome, Klassifizierung, Diagnose, Behandlung und Prognose

Brustkrebs ist die am häufigsten diagnostizierte Form von Krebs und die zweithäufigste Todesursache durch Krebserkrankungen bei Frauen. Bei Männern tritt diese Art von Tumor extrem selten auf (0,5–1 % aller Fälle).

Laut der WHO wurde 2022 weltweit bei 2,3 Millionen Frauen Brustkrebs diagnostiziert und resultierte in 670.000 Todesfällen.

Diese Form von Krebs tritt in allen Ländern der Welt auf, mit einer deutlich höheren Inzidenz (Häufigkeit der Neudiagnosen) in Ländern mit einem hohen Human Development Index (HDI) im Vergleich zu Ländern mit niedrigem HDI (Verhältnis 1:12 gegenüber 1:27), jedoch einer geringeren Mortalitätsrate (Sterblichkeitsrate) (1:71 gegenüber 1:48).

3D-Modelle von Brustkarzinomen:

Inflammatorischer Brustkrebs

Brustsarkom

Paget-Karzinom der Brustwarze

Ätiologie

Aktuelle Risikofaktoren für Brustkrebs:

• Weibliches Geschlecht;
• Alter: Die Erkrankung wird häufiger im fortgeschrittenen Alter (perimenopausale und menopausale Phase) diagnostiziert;
• Familiäre Vorbelastung und das Vorhandensein von genetischen Mutationen – am relevantesten ist hier das Vorhandensein einer Mutation in den Genen BRCA1 und BRCA2.
• Frühes Einsetzen der Regelblutung (vor dem 12. Lebensjahr);
• Erste Geburt nach dem 30. Lebensjahr oder Nulliparität (keine Geburt);
• Späte Wechseljahre (nach dem 55. Lebensjahr);
• Übergewicht;
• Alkohol und Rauchen;
• Strahlenbelastung in der Vergangenheit.

Pathogenese

Die Pathogenese von Brustkrebs ist nicht vollständig geklärt. Eine Kombination aus genetischen und Umwelt-Risikofaktoren, sowie dyshormonalen Störungen, spielt eine Rolle bei der Entstehung von Krebs.

Aktuell ist die hohe Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Brustkrebs bei Patientinnen mit Mutationen in den Genen BRCA1, BRCA2 und PALB2 nachgewiesen. Zusätzlich wurde ein Zusammenhang zwischen Brustkrebs und Mutationen in den Genen STK11, CHEK2, CDH1 und PTEN identifiziert. Die große Mehrheit der Mutationen (bis zu 90–95 %) sind sporadisch; nur bei 5–10 % wird ein erblicher Zusammenhang festgestellt.

Dyshormonale Störungen, wie ein Ungleichgewicht des Progesteron- und Östrogenspiegels, Schilddrüsenerkrankungen, Übergewicht und andere Hormonerkrankungen, führen zu einer Hyperplasie des Drüsenepithels und verursachen in Kombination mit anderen Risikofaktoren die Entwicklung eines krankhaften Tumors.

Klassifizierung von Brustkrebs

Nach histologischer Struktur

Je nach histologischer Struktur werden die folgenden Arten von bösartigen Brusttumoren unterschieden:

Epitheliale Tumoren

• Invasives Karzinom ohne Spezifizierung;
• Pleomorphes Karzinom
• Invasives lobuläres Karzinom
• Tubuläres Karzinom;
• Kribriformes Karzinom;
• Muzinöses Karzinom;
• Medulläres Karzinom;
• Invasives mikropapilläres Karzinom;
• Metaplastisches Karzinom ohne Spezifizierung;
• Plattenepithelkarzinom;
• Spindelzellkarzinom;
• Gemischt-metaplastisches Karzinom;
• Myoepitheliales Karzinom;
• Invasives papilläres Karzinom;
• Azinuszellkarzinom;
• Schleimhaut-Epidermoidkarzinom;
• Polymorphes Karzinom.

Nicht-invasive Tumoren

• Duktales Karzinom in situ;
• Klassisches lobuläres Karzinom in situ;
• Pleomorphes lobuläres Karzinom in situ.

Mesenchymale Tumoren

• Liposarkom;
• Angiosarkom;
• Rhabdomyosarkom;
• Osteosarkom;
• Leiomyosarkom.

Fibroepitheliale Tumoren

• Phyllodestumor mit Malignisierung.

Tumoren der Brustwarze

• Paget-Karzinom der Brustwarze.

Brusttumoren bei Männern:

• Invasives Karzinom;
• Karzinom in situ.

Darüber hinaus wird der inflammatorische Brustkrebs separat unterschieden.

Nach Rezeptorstatus und Proliferationsaktivität

Je nach Vorhandensein von Östrogen-, Progesteron- und HER2/neu-Rezeptoren im Tumor sowie der Zellteilungsrate werden die folgenden Subtypen bei Brustkrebs unterschieden:

1. Luminal A. Dieser Typ umfasst Tumoren, die Rezeptoren für Östrogen und Progesteron (oder nur Östrogen) aufweisen, HER2-negativ sind und einen Ki67-Proliferationsaktivitätsindex von unter 20 % haben.
2. Luminal B. Dieser Typ umfasst Tumoren mit einem Ki67-Index von über 20 %, die jedoch Östrogen- und Progesteronrezeptoren beibehalten; der HER2-Status kann positiv oder negativ sein.
3. HER2-positiv. Dieser Typ umfasst HER2-positive Tumoren, die keine Rezeptoren für Östrogen und Progesteron haben.
4. Triple-negativ. Östrogen- und Progesteron-negativ, HER2-negativ.

Die Brustkrebs-Subtypen Luminal A und Luminal B entstehen aus den Epithelzellen der Ductus und Lobuli; klinisch neigen sie im Vergleich zu anderen Subtypen zu einer günstigeren Prognose.

Der triple-negative Subtyp zeichnet sich durch den aggressivsten Verlauf und eine frühe Metastasierung aus. Gleichzeitig reagiert er aber am empfindlichsten auf Chemotherapie. Dies hilft, bei rechtzeitigem Behandlungsbeginn bei vielen Patientinnen ein gutes Ansprechen auf die Therapie und eine dauerhafte Remission zu erreichen.

TNM-Klassifizierung und Stadieneinteilung von Brustkrebs

Die TNM-Klassifizierung wird verwendet, um den Primärtumor (Kategorie T), den Status der regionalen Lymphknoten (Kategorie N), das Vorhandensein von Fernmetastasen (Kategorie M) und die weitere Stadieneinteilung der Tumorausbreitung basierend auf den erhobenen Kriterien zu bewerten.

Es gibt eine klinische Klassifizierung (cTNM), bei der die Kategorien auf Basis klinischer Befunde bestimmt werden, und eine pathologische Klassifizierung (pTNM), bei der die Kategorien anhand von histologischen Befunden festgelegt werden.

Primärtumor (T)

• Tx – Keine Bewertung des Primärtumors möglich;
• T0 – Primärtumor nicht nachweisbar;
• Tis (DCIS) — duktales Karzinom in situ;
• Tis (LCIS) – lobuläres Karzinom in situ;
• Tis (Paget) — Paget-Karzinom der Brustwarze in situ;
• T1 — Tumor mit einem Durchmesser von bis zu 2 cm:
  • T1mi — Tumor mit einem Durchmesser von bis zu 1 mm;
  • T1a — Tumor mit einem Durchmesser von 1 bis 5 mm;
  • T1b — Tumor mit einem Durchmesser von 5 bis 10 mm;
  • T1c — Tumor mit einem Durchmesser von 10 bis 20 mm.
• T2 – Tumor hat einen Durchmesser von 2 bis 5 cm;
• T3 — Tumor hat einen Durchmesser von mehr als 5 cm;
• T4 — Tumor beliebiger Größe mit direkter Ausbreitung in die Brustwand und/oder die Haut (jedoch nicht ausschließlich auf die Dermis):
  • T4a — Ausbreitung auf die Brustwand (jedoch keine isolierte Invasion der Brustmuskulatur);
  • T4b — Hautschwellung (einschließlich des „Orangenhaut“-Symptoms), Satellitenknötchen auf der gleichen Seite und/oder Geschwürbildung;
  • T4c — Vorhandensein von Merkmalen, die sowohl für T4a als auch für T4b typisch sind;
  • T4d — Inflammatorischer Brustkrebs.

3D-Modelle von invasivem lubularen Brustkrebs:

Invasives lobuläres Karzinom T1

Invasives lobuläres Karzinom T2

Invasives lobuläres Karzinom T3

Invasives lobuläres Karzinom T4

Die cT- und pT-Kategorien stimmen miteinander überein.

Umliegende Lymphknoten (N)

Klinische Klassifizierung (cN):

• cNx – umliegende Lymphknoten konnten nicht beurteilt werden;
• cN0 — Metastasen in umliegenden Lymphknoten sind nicht nachweisbar;
• cN1 — Metastasen in den gleichseitigen axillären Lymphknoten der Stufe I–II:
  • cN1mi — Mikrometastasen (größer als 0,2 mm, aber kleiner als 2,0 mm).
• cN2 — Metastasen in gleichseitigen axillären Lymphknoten der Stufe I–II, die miteinander verwachsen sind, oder eine isolierte Metastase in einem intramammären Lymphknoten auf der Seite der Läsion:
  • cN2a — Metastasen in gleichseitigen axillären Lymphknoten der Stufe I–II, die miteinander verwachsen sind;
  • cN2b — isolierte Metastase im gleichseitigen intramammären Lymphknoten.
• сN3 – наличие метастазов в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах (лимфоузлы III уровня), или наличие интрамаммарных ипсилатеральных метастазов и метастазов в подмышечных лимфоузлах I-II уровня, или наличие метастазов в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах:
  • cN3a — Vorhandensein von Metastasen in den gleichseitigen subklavikulären Lymphknoten;
  • cN3b — Vorhandensein von Metastasen in ipsilateralen gleichseitigen intramammären und axillären Lymphknoten der Stufe I–II;
  • cN3c — Vorhandensein von Metastasen in den gleichseitigen supraklavikulären Lymphknoten.

Pathologische Klassifizierung (pN):

• pNx — umliegende Lymphknoten konnten nicht beurteilt werden;
• pN0 — Metastasen in umliegenden Lymphknoten sind nicht nachweisbar:
  • pN0(i+) — Die morphologische Untersuchung zeigt nur isolierte Tumorzellen (ITCs) – einzelne Tumorzellen oder deren Cluster von nicht mehr als 0,2 mm Größe;
  • pN0(mol+) — keine Metastasen durch morphologische Untersuchung nicht nachgewiesen; isolierte Tumorzellen (ITCs) wurden jedoch mittels nicht-morphologischer Methoden (PCR) erkannt.
• pN1 — Mikrometastasen oder Metastasen in 1–3 gleichseitigen axillären Lymphknoten und/oder Metastasen in intramammären Lymphknoten gemäß Sentinel-Lymphknoten-Biopsie, die jedoch klinisch nicht nachweisbar sind:
  • pN1mi — Mikrometastasen (größer als 0,2 mm, aber kleiner als 2,0 mm);
  • pN1a — Metastasen in 1–3 gleichseitigen axillären Lymphknoten (von denen mindestens eine einen Durchmesser von über 2,0 mm aufweist);
  • pN1b — Metastasen (ausgenommen ITCs) in Sentinel-intramammären Lymphknoten;
  • pN1c — Kombination der Kriterien pN1a und pN1b.
• pN2 — Metastasen in 4–9 axillären Lymphknoten oder klinisch nachweisbare Metastasen in intramammären Lymphknoten bei gleichzeitiger ohne Befall der axillären Lymphknoten:
  • pN2a — Metastasen in 4–9 axillären Lymphknoten (von denen mindestens eine größer als 2,0 mm ist);
  • pN2b — Klinisch nachweisbare Metastasen in intramammären Lymphknoten mit gleichzeitigem Metastasenbefall in den axillären Lymphknoten.
• pN3 — Metastasen in 10 oder mehr axillären Lymphknoten, oder Metastasen in subklavikulären Lymphknoten, oder klinisch nachweisbare Metastasen in gleichseitigen intramammären Lymphknoten bei gleichzeitigem Metastasenbefall der axillären Lymphknoten der Stufe I–II, oder mehr als 3 Metastasen in axillären Lymphknoten bei Vorhandensein von Metastasen in Sentinel-intramammären Lymphknoten (jedoch nicht klinisch nachweisbar), oder Metastasen in supraklavikulären Lymphknoten:
  • pN3a — Metastasen in 10 oder mehr axillären Lymphknoten (von denen mindestens eine einen Durchmesser von über 2,0 mm aufweist), oder Metastasen in subklavikulären Lymphknoten;
  • pN3b — Klinisch nachweisbare Metastasen in gleichseitigen intramammären Lymphknoten bei gleichzeitigem Metastasenbefall der axillären Lymphknoten der Stufe I-II, oder mehr als 3 Metastasen in axillären Lymphknoten bei Vorhandensein von Metastasen in Sentinel-intramammären Lymphknoten (jedoch nicht klinisch nachweisbar);
  • pN3c — Metastasierung in die supraklavikulären Lymphknoten.

Fernmetastasen (Kategorie M)

• M0 – keine Fernmetastasen nachweisbar;
• M1 — Fernmetastasen erkannt.

Die Kategorien cM und rM stimmen miteinander überein.

Stadieneinteilung bei Brustkrebs

Klinisches Erscheinungsbild von Brustkrebs

Symptome und Lokalisation von Brustkrebs

In den Anfangsstadien, wenn die Größe des Primärtumors nicht mehr als 1–2 cm beträgt, verläuft die Erkrankung in der Regel ohne Symptome und wird nur durch Screening-Untersuchungen (Ultraschall, Mammographie) erkannt.

Das Vorhandensein eines tastbaren Knotens ist das häufigste Symptom von Brustkrebs. Der Tumor zeichnet sich durch eine runde Form und eine dichte Konsistenz aus und ist beim Abtasten meist schmerzlos. Die Größe der Masse kann von wenigen Millimetern bis zu mehreren zehn Zentimetern reichen. Sehr große Tumorgrößen sind typisch für maligne Phyllodestumoren, Brustsarkome und lokal fortgeschrittenen Brustkrebs. Kleine Tumoren sind hingegen typisch für lobulären Brustkrebs und das Paget-Karzinom der Brustwarze.

Tumoren können einzeln oder mehrfach auftreten, auf eine Brust beschränkt sein oder beide betreffen.

In frühen Stadien lässt sich die Neubildung leicht gegenüber dem umgebenden Gewebe verschieben; die Haut über der Masse zeigt keine Veränderungen. Bei Fortschreiten des Tumors tritt das sogenannte Orangenhaut-Symptom auf – Veränderungen der Haut (Schwellung, Verdickung, ausgeprägtere Poren – das Aussehen der Haut ähnelt einer Orangenschale, daher der Name) und des darunter liegenden Gewebes aufgrund von Lymphostase (Lymphstau) durch eine von den Tumormassen verursachte Blockade der Lymphbahnen.

Die folgenden Symptome werden ebenfalls bei Brustkrebs beobachtet:

• Einziehung der Haut: Wenn man versucht, die Haut über dem Tumor anzuheben oder in eine Falte zu fassen, entsteht eine Delle oder Vertiefung;
• Nabelung — Die Haut über dem Tumor zieht sich nach innen;
• Brustwarzeneinziehung, Schwellung des Warzenhofs — Krause-Symptom;
• Schwellung und Hyperämie der Brusthaut;
• Brustverformung;
• Geschwürbildung oberhalb des Tumors ist möglich, wenn dieser invasiv wächst, mit der Entwicklung von Blutungen unterschiedlicher Stärke sowie einer Infektion der Wunde mit Entstehung von purulent-septischen Komplikationen.

Eine tastbare, feste Masse in der Achselhöhle oder in der Region oberhalb des Schlüsselbeins deutet auf die Ausbreitung des Tumors in die umliegenden Lymphknoten hin. Metastasen in den Lymphknoten können einzeln oder mehrfach auftreten, voneinander getrennt liegen oder Tumorkonglomerate bilden.

Das klinische Erscheinungsbild von Brustkrebs ist vielfältig und hängt von vielen Faktoren ab, wie der Art des Tumors, seinem Sitz, dem Krankheitsstadium und den körperlichen Merkmalen der Patientin.

Klinische Formen von Brustkrebs

Die folgenden Brustkrebsvarianten haben die größte klinische Relevanz:

Nicht-invasiver duktaler Krebs oder duktales Karzinom in situ (DCIS)

Dies ist die häufigste Variante von nicht-invasivem Brustkrebs. DCIS entwickelt sich aus dem Epithel der duktolobulären Einheit und kann sich entlang des Duktalsystems bis zur Brustwarze ausbreiten, wobei jedoch entweder die Basalmembran oder die Schicht der myoepithelialen Zellen intakt bleibt. DCIS kann ein Vorläufer von invasivem duktalem Krebs sein, weshalb seine Erkennung und Behandlung einen großen Wert für die Prognose hat.

DCIS verläuft meist asymptomatisch und wird mittels Screening-Mammographie (70–90 % aller Fälle) erkannt.

Folgende Symptome sind u. a. typisch für duktale Karzinome in situ:

• Ein blutiger, manchmal bräunlicher Ausfluss aus der Brustwarze;
• Tastbare Tumormasse in der retroareolären Region (in 1–5 % der Fälle).

Invasives Duktal-Karzinom

Das invasive Duktal-Karzinom macht 50 bis 75 % aller invasiven Brustkrebsfälle aus.

Klinisch äußert es sich durch einen tastbaren, dichten Knoten in der Brust, der üblicherweise schmerzfrei ist. Mit Fortschreiten des Tumors kommen die oben beschriebenen Hautsymptome hinzu.

Nicht-invasives lobuläres Karzinom

Das nicht-invasive lobuläre Karzinom oder lobulär Karzinom in situ ist oft multizentrisch und kann als multiple Herde entweder in einer Brust (bis zu 70 %) oder in beiden (bei 20–60 % der Patientinnen) lokalisiert sein.

Klinisch ist es meist symptomfrei und wird mittels Screening-Mammographie erkannt.

Invasiver lobulärer Krebs

Das invasive lobuläre Karzinom macht etwa 10–15 % aller invasiven Brustkrebsfälle aus.

Es kann aufgrund der geringen Tumorgröße lange Zeit asymptomatisch verlaufen, wobei die ersten Symptome in Form einer Vergrößerung der axillären Lymphknoten aufgrund metastatischer Läsionen auftreten können. Das invasive lobuläre Karzinom ist die häufigste Ursache für multizentrischen Brustkrebs (sowohl eine als auch beide Brüste können betroffen sein).

Paget-Karzinom der Brustwarze

Das Paget-Karzinom der Brustwarze ist eine eher seltene Form von Brustkrebs, bei der die Haut des Warzenhofs und der Brustwarze betroffen ist. Sie tritt meist in Verbindung mit einem duktalen Karzinom in situ oder einem invasiven duktalen Karzinom auf (bei 80–90 %), kann aber auch isoliert auftreten.

Die Hauptsymptome des Paget-Karzinoms sind:

• Hautsymptome:
  • Schwellung;
  • Hyperämie;
  • Exfoliative Hautzustände;
  • Erosionen mit Krustenbildung.
• Abflachung und Einziehung der Brustwarze;
• Jucken, Brennen, Schmerzen im Brustwarzenbereich;
• Ein tastbarer, dichter Tumor im Bereich hinter dem Warzenhof.

Inflammatorischer Brustkrebs

Inflammatorischer Brustkrebs ist eine eher seltene Brustkrebsvariante, die sich durch einen schnellen, aggressiven Verlauf auszeichnet, bei dem die gesamte Brust betroffen ist und es früh zu Metastasen kommt.

Im Gegensatz zu anderen Formen von Brustkrebs tritt bei der inflammatorischen Variante in der Regel keinen tastbarer Tumor auf.

Die Hauptsymptome von inflammatorischem Brustkrebs sind:

• Schwellung und Rötung der Brusthaut;
• Brustverformung;
• Brustwarzeneinziehung;
• Stark ausgeprägtes Orangenhaut-Symptom.

Diese Form von Brustkrebs ist durch eine Differenzialdiagnose von infektiösen Brustentzündungen zu unterscheiden.

Brustsarkome

Brustsarkome sind seltene (etwa 1 %) mesenchymale Tumoren der Brust, die durch einen aggressiven Verlauf, schnelles Tumorwachstum und eine frühe Metastasierung (vorwiegend über die Blutbahn) gekennzeichnet sind.

Brustsarkome entstehen aufgrund einer Kombination aus genetischen Syndromen (wie Li-Fraumeni, Neurofibromatose Typ 1, FAP) und externen Risikofaktoren. Zu Letzteren zählen Exposition gegenüber bestimmten Chemikalien (Arsen, Vinylchlorid, Alkylantien) sowie eine frühere Behandlung der Brustregion mit Strahlentherapie aufgrund einer anderen Krebserkrankung.

Das Hauptsymptom des Brustsarkoms ist ein schnell wachsender, dichter Tumor in der Brust. Er kann sehr groß werden und Bereiche mit abgestorbenem Tumorgewebe und Hautgeschwüren bilden. Der Tumor wächst in das umliegende Gewebe ein, was ohne rechtzeitigen operativen Eingriff zu Schmerzen und blutenden Wunden führt.

Maligner Phyllodestumor

Ein maligner Phyllodestumor ist ein seltener fibroepithelialer Tumor, der durch schnelles Wachstum, aggressiven Verlauf und frühe, hauptsächlich über die Blutbahn verlaufende Metastasierung gekennzeichnet ist. Es kann sich entweder um einen Primärtumor handeln oder sich aus einem Phyllodes-Fibroadenom der Brust entwickeln.

Maligne Phyllodestumoren sprechen genauso wie Brustsarkome schlecht auf Chemo- und Strahlentherapie an. Daher ist ein aggressiver chirurgischer Eingriff (Brustentfernung) notwendig, gefolgt von regelmäßigen Kontrolluntersuchungen.

Diagnose von Brustkrebs

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei der Aufnahme der Anamnese ist die Erkennung von Brustkrebs bei direkten Familienangehörigen entscheidend, um erbliche Formen der Erkrankung zu erkennen. Eine genetische Beratung ist für diese Patientinnen und ihre Angehörigen verpflichtend.

Die Erstuntersuchung beinhaltet eine visuelle Inspektion und ein Abtasten der Brust sowie der Bereiche, in denen sich umliegende Metastasen bilden (Achselhöhle, Region über dem Schlüsselbein).

Die Untersuchung beginnt stehend:

• Die Symmetrie der Brüste sowie ihre Beweglichkeit beim Heben und Senken der Arme werden beurteilt;
• Es wird auf Hautveränderungen kontrolliert: Schwellungen, Rötungen, Einziehungen, Geschwüre;
• Brustwarzeneinziehungen und Brustwarzenfluss werden beurteilt.

Abtastung:

• Im Stehen und im Liegen, beginnend bei den oberen Quadranten, werden beide Brüste im Uhrzeigersinn abgetastet, um zu prüfen, ob bei Druck Ausfluss aus der Brustwarze austritt.
• Als Nächstes werden die Achsel- und Schlüsselbeinlymphknoten abgetastet.
  

Die Selbstuntersuchung und das Abtasten der Brust werden allen Frauen monatlich am selben Tag des Menstruationszyklus empfohlen (am besten in der ersten Zyklushälfte, am Tag 7–10).

Mammographie

Die Mammographie ist die wichtigste Methode, um Brustkrebs zu diagnostizieren, besonders bei nicht-invasiven Formen. Radiologische Befunde:

• Für das intraduktale Karzinom in situ ist das typische radiologische Merkmal das Vorhandensein von gruppierten Mikroverkalkungen. Bei einer Duktographie sind die wichtigsten Anzeichen eine Verformung des Milchgangs und das sogenannte „Amputationssymptom“ (ein plötzlicher Abbruch des Milchgangs durch einen Tumor).
• Das radiologische Hauptanzeichen eines eindringenden Brustkarzinoms ist ein Schatten von unregelmäßiger Form ohne klare Ränder, ungleichmäßiger Struktur und hoher Dichte (über dem Brustgewebe). Typisch sind auch streifige Ausläufer, Mikroverkalkungen im und um den Tumor sowie eine Schwellung der Haut.

Ultraschall

Neben der Mammographie gehört der Ultraschall zu den wichtigsten Methoden zur Darstellung von Brusttumoren.

Die Hauptanzeichen einer malignen Brustneubildung im Ultraschall sind:

• Vorhandensein einer hypoechogenen Masse mit unscharfen, unregelmäßigen Grenzen;
• Heterogene Struktur, die einen dorsalen akustischen Schatten verursachen kann;
• Die vertikale Dimension entspricht in der Regel der horizontalen Dimension;
• Nachweis von Blutfluss bei der Doppler-Untersuchung.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird als Methode zur Abklärung der Diagnose eingesetzt.

Eine MRT wird als jährliche Screening-Methode für Patientinnen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko empfohlen (Trägerinnen von Genmutationen, insbesondere BRCA1 und BRCA2).

Außerdem ermöglicht die MRT die Darstellung von Brusttumoren in den Milchgängen ohne Kalkablagerungen, was mit Ultraschall und Mammographie schwierig ist.

Die pathognomonischen Anzeichen von Brustkrebs in der MRT sind:

• Unscharfe Tumorränder;
• Spitze Ränder des Tumors;
• Ungleichmäßige Kontrastmittelanreicherung.

Feinnadelaspirationsbiopsie

Die Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) wird hauptsächlich zur Bestätigung von Metastasen in den umliegenden Lymphknoten verwendet. Die Feinnadelbiopsie wird heutzutage bei Brusttumoren seltener eingesetzt als die Stanzbiopsie. Dies liegt daran, dass vor der Behandlung der genaue Tumortyp bekannt sein muss.

Stanzbiopsie

Mit der Stanzbiopsie kann der genauere Typ eines Brusttumors bestimmt werden. Dies hilft, die Behandlungsstrategie individuell und mit der besten zu erwartenden Wirkung zu planen.

Die Stanzbiopsie mit Bestimmung des Rezeptorstatus des Tumors (Vorhandensein von Rezeptoren für Östrogen und Progesteron, HER2/neu und Ki-67) wird durchgeführt, um über eine neoadjuvante Chemotherapie zu entscheiden, und ist vor Beginn der spezifischen Behandlung unbedingt durchzuführen.

Grundlagen der Brustkrebsbehandlung

Die Behandlung von Brustkrebs richtet sich nach dem Tumortyp, seines Ansprechens auf bestimmte Therapien und der Ausbreitung der Erkrankung. Sie umfasst chirurgische Methoden, Chemotherapie, Hormontherapie, zielgerichtete Therapie sowie Strahlentherapie.

Chirurgische Behandlung

Die chirurgische Behandlung ist einer der Hauptbestandteile der Behandlung bösartiger Brustkarzinome. Sie kann sowohl als erster Behandlungsschritt oder nach neoadjuvanten Chemotherapiezyklen durchgeführt werden.

Ein chirurgischer Eingriff ist für alle Patientinnen angezeigt, bei denen der Tumor entfernbar ist und keine Fernmetastasen vorliegen. Patientinnen mit fortgeschrittenem Brustkrebs können sich einer palliativen Brustentfernung unterziehen (bei einem Blutungsrisiko oder aus hygienischen Gründen).

Der Goldstandard in der Brustkrebs-Chirurgie ist derzeit die kurative Resektion (Lumpektomie) mit einer Wächterlymphknoten-Biopsie, falls keine tastbaren Metastasen vorhanden sind, oder mit einer Entfernung von Achsellymphknoten bei nachweisbaren Metastasen.

Bei einer brusterhaltenden OP müssen während des Eingriffs die Schnittränder auf Tumorpräsenz hin untersucht werden. Falls der Schnittrand positiv auf Tumorzellen ist, muss nachoperiert werden, bis der Rand tumorfrei ist oder bis eine Brustentfernung vorgenommen wird (wenn ein tumorfreier Rand nicht erreicht werden kann).

Bei Patientinnen mit multizentrischem Befall, diffusen Mikroverkalkungen in der Brust und inflammatorischem Brustkrebs ist eine Mastektomie mit Wächterlymphknoten-Biopsie oder Axilladissektion angezeigt.

Bei Patientinnen mit einer diagnostizierten Brustkrebserkrankung und einer Mutation der Gene BRCA1 oder BRCA2 ist eine beidseitige Brustentfernung in Betracht zu ziehen, da das Risiko, an der zweiten Brust zu erkranken, sehr hoch ist.

Brustrekonstruktionen können entweder direkt während der Tumorentfernung oder später nach Abschluss der kompletten Behandlung vorgenommen werden. Derzeit gibt es keine Belege dafür, dass der Zeitpunkt einer Brustrekonstruktion mit einem Rezidivrisiko zusammenhängt. Daher kann eine einstufige Brustrekonstruktion empfohlen werden, um die Lebensqualität der Patientinnen zu verbessern. Eine verzögerte Brustrekonstruktion kann ratsam sein, wenn Implantate erforderlich sind und eine Strahlentherapie nach dem Eingriff geplant ist, da dies das Risiko einer (fibro-)kapsulären Kontraktur erhöht.

Behandlung mit Chemotherapie

Eine Chemotherapie kann sowohl vor dem Eingriff (als neoadjuvante Behandlung) als auch danach (als adjuvante Behandlung) erfolgen, um die Behandlungsergebnisse zu verbessern.

Ergänzende Chemotherapie

Die Verabreichung einer ergänzenden Chemotherapie nach kurativer chirurgischer Behandlung richtet sich nach dem morphologischen Tumortyp und das Ausmaß der Tumorausbreitung.

Beim luminalen A-Tumortyp wird zusätzlich zur Hormontherapie eine Chemotherapie bei ausgedehntem Tumorprozess (pT>=3, pN>=2), niedrigem Grad der Tumordifferenzierung (G3), Patientinnen unter 35 Jahren mit ausgeprägtem lymphovaskulärem Befall und hohem Risiko eines Tumorrezidivs verschrieben. Das Standardregime der ergänzenden Chemotherapie umfasst 4 Zyklen AC (Doxorubicin + Cyclophosphamid) und 6 Zyklen CMF (Cyclophosphamid + Methotrexat + Fluorouracil)

Bei luminalem B-Typ und HER2-negativem Status sind Hormontherapie und ergänzende Chemotherapie mit Anthrazyklinen (Doxorubicin) und Taxanen (Paclitaxel, Docetaxel) angezeigt.

Bei luminalem B-Typ und HER2-positivem Status sind ebenfalls ergänzende Chemotherapie (Anthrazykline, Taxane) sowie Hormontherapie und Anti-HER2/neu-Therapie angezeigt.

Bei nicht-luminalem HER2-positivem Brustkrebs sind zusätzlich zur Anti-HER2/neu-Therapie Chemotherapiezyklen mit Anthracyclinen und Taxanen angezeigt.

Bei triple-negativem Brustkrebs sind auch Chemotherapiezyklen mit Anthracyclinen und Taxanen verabreicht. Bei Patientinnen mit BRCA1-Mutation ist der Einsatz von Platinpräparaten möglich.

Neoadjuvante Chemotherapie

Durch die neoadjuvante Chemotherapie bei primär entfernbaren Tumoren kann die Prognose verbessert, eine brusterhaltende Operation ermöglicht und mitunter eine vollständige pathomorphologische Rückbildung des Tumors erreicht werden. Bei inoperablen Tumoren führt ein gutes Ansprechen auf diese Therapie dazu, dass der Tumor sekundär doch noch operiert werden kann.

Die neoadjuvante Chemotherapie wird so lange verabreicht, bis der Tumorprozess sich stabilisiert oder bis eine komplette Rückbildung des Tumors erreicht wird. In der Regel werden 6–8 Zyklen verschrieben, Bewertung der Wirksamkeit alle 2 Zyklen. Zeigt sich nach den ersten beiden Zyklen keine Wirkung, kann das Behandlungsprotokoll modifiziert oder die Operation durchgeführt werden.

Patientinnen mit Brustkrebs des luminalen Typ A kann in einigen Fällen eine Hormontherapie als neoadjuvante Behandlung für einen Zeitraum von 4 bis 8 Monaten verschrieben werden, unter ständiger Überwachung der Wirksamkeit.

Hormontherapie

Ergänzende Hormontherapie ist für alle Patientinnen mit hormonabhängigen Tumorarten (luminal A, luminal B) angezeigt und kann unmittelbar nach dem chirurgischen Eingriff (sofern keine Chemotherapie notwendig ist) oder nach Abschluss der ergänzenden Chemotherapiezyklen verabreicht werden. Die Hormontherapie kann mit Strahlentherapie und der Verabreichung zielgerichteter Medikamente kombiniert werden. Die Wahl der Medikamente und die Dauer der Hormontherapie hängen vom Alter der Patientin (prämenopausal oder postmenopausal) sowie von vorhandenen Begleiterkrankungen oder Faktoren für eine schlechte Prognose ab.

Einige Faktoren für eine schlechte Prognose:

• Jünger als 35 Jahre;
• T3–4 und/oder Befall von 4 oder mehr axillären Lymphknoten;
• Tumoren mit niedrigem Differenzierungsgrad (G3);
• HER2/neu-positiver Status;
• Hoher Ki-67-Wert;
• Ausgeprägte lymphovaskuläre Invasion.

Das Standardmedikament für die Hormontherapie ist Tamoxifen, das sowohl Frauen vor als auch nach den Wechseljahren verschrieben werden kann. Die Mindestverabreichungsdauer liegt bei 5 Jahren, und bei Vorhandensein von mindestens einem Faktor für eine schlechte Prognose bei 10 Jahren (oder Verabreichung von Tamoxifen für 5 Jahre, gefolgt von einem Wechsel zu Aromatasehemmern für 5 Jahre, vorausgesetzt, die Eierstockfunktion ist inaktiviert).

Tamoxifen ist mit einem erhöhten Risiko für Thrombosen, Embolien sowie für eine Hyperplasie der Gebärmutterschleimhaut verbunden, was in seltenen Fällen zu Gebärmutterkrebs führen kann. Patientinnen, die Tamoxifen erhalten, sollten sich vor der Ersteinnahme und alle drei Monate während der Behandlung einem transvaginalen Ultraschall des Beckens unterziehen, um die Dicke und Struktur der Gebärmutterschleimhaut zu beurteilen.

Bei prämenopausalen Patientinnen mit hohem Rückfallrisiko wird neben der Behandlung mit Tamoxifen eine beidseitige Eierstockentfernung oder die Verabreichung von GnRH-Analoga (Gonadotropin-Releasing-Hormon) empfohlen.

Aromatasehemmer sind bei normaler Funktion der Eierstöcke nicht indiziert. Sie können Patientinnen in den Wechseljahren oder nach dem Blockieren bzw. Aussetzen der Eierstockfunktion verabreicht werden. Letzteres wird entweder durch eine beidseitige Eierstockentfernung oder durch die Gabe von GnRH-Analoga erreicht. Diese Behandlung erfolgt unter ständiger Kontrolle der FSH- und Estradiol-Spiegel während der gesamten Hormontherapie. Aromatasehemmer dürfen 6–8 Wochen nach Beginn der GnRH-Gabe gestartet werden, sofern die FSH- und Estradiol-Spiegel das Niveau der Wechseljahre erreicht haben.

Die Einnahme von Aromatasehemmern erhöht das Risiko für Osteoporose. In diesem Zusammenhang wird für solche Patientinnen die Verschreibung von Vitamin D in einer Dosis von 800 bis 2000 IE pro Tag, Kalzium in einer Dosis von 1300 mg pro Tag mit regelmäßiger Überwachung der Knochenmineraldichte (Densitometrie) empfohlen.

Für Patientinnen in den Wechseljahren kann die Verabreichung von Zoledronsäure (4 mg intravenös) 2-mal pro Jahr über 3–5 Jahre empfohlen werden, um Osteoporose zu verhindern und das Risiko eines Fortschreitens des Tumors zu verringern.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie wird zusätzlich zur brusterhaltenden Operationen durchgeführt, oder wenn der ursprüngliche Tumor größer als 5 cm war (unabhängig von der OP-Methode), sowie bei 4 oder mehr Metastasen in den Achsellymphknoten.

Die Strahlentherapie bei Patientinnen, die eine ergänzende Chemotherapie erhalten haben, sollte 3–4 Wochen nach Ende der Chemo beginnen, jedoch nicht später als 6 Monate nach dem operativen Eingriff. Patientinnen, die keine ergänzende Chemotherapie benötigen, sollten innerhalb der ersten 8 Wochen nach der OP mit der Bestrahlung beginnen.

Das Bestrahlugnsregime wird individuell bestimmt, basierend auf dem morphologischen Tumortyp, dem Ausmaß der Tumorfortschreitung und dem Vorhandensein ungünstiger prognostischer Faktoren.

Zielgerichtete Therapie

Zielgerichtete Therapieansätze sind für HER2/neu-positive Patienten angezeigt. Trastuzumab wird in einer Dosis von 6 mg/kg einmal alle 3 Wochen (erste Dosis 8 mg/kg) oder 2 mg/kg (erste Dosis 4 mg/kg) wöchentlich für 1 Jahr verabreicht. Trastuzumab kann als Spritze unter die Haut (subkutan) in einer festen Dosis von 600 mg alle 3 Wochen verabreicht werden, unabhängig vom Gewicht der Patientin.

Aufgrund der Kardiotoxizität durch das Medikament sollte unter zielgerichteter Therapie alle 3 Monate per Herzultraschall die Herzfunktion von Patientinnen überwacht werden.

Gegen die Gabe von Trastuzumab spricht eine verminderte Herzmuskelkraft (Auswurffraktion der linken Herzkammer unter 50 %).

Die Verabreichung von CDK4/6-Hemmern (Ameciclib, Palbociclib, Ribociclib) in Kombination mit einer Antihormontherapie kann zur Behandlung von Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem fortgeschrittenem oder metastasierendem Brustkrebs empfohlen werden, wenn die Krankheit nach einer Hormontherapie weiter fortgeschritten ist oder die Patientin ein erhöhtes Risiko für ein weiteres Tumorwachstum aufweist.

Die Verabreichung von ergänzenden PARP-Hemmern (Olaparib) ist in der Europäischen Union als ergänzende Behandlung mit frühem, HER2/neu-negativem, Hochrisiko-Brustkrebs mit vorhandenen BRCA-Genmutationen zugelassen. Olaparib kann als alleinige Therapie oder in Kombination mit einer Hormontherapie eingesetzt werden, vorausgesetzt, die Patientin hat zuvor eine Chemotherapie vor oder nach dem operativen Eingriff erhalten.

Behandlung von Brustsarkomen

Die Behandlung von Brustsarkomen beruht in erster Linie auf kurativen chirurgischen Eingriffen. Aufgrund des schnellen Wachstums und des aggressiven Verlaufs der Erkrankung wird eine Mastektomie bevorzugt. Eine Metastasierung über die Lymphbahnen ist untypisch. Daher ist die Entfernung der Lymphknoten nicht sinnvoll, wenn im Vorfeld keine Metastasen in den Knoten gefunden wurden.

Eine Strahlentherapie ist ineffektiv, da diese Art von Tumoren unempfindlich gegenüber Strahlen ist. Sie wird nur im Bereich des ursprünglichen Tumors angewendet, um das Rückfallrisiko zu senken, wenn Zweifel bestehen, ob die Operation den gesamten Tumor entfernt hat.

Als Standard werden Chemotherapie-Regime verabreicht, die Anthrazyklin-Medikamente in Kombination mit Cisplatin enthalten. Möglich sind folgende Chemotherapie-Regime: CYVADIK (Cyclophosphan, Vincristin, Doxorubicin, Dacarbazin), AP (Doxorubicin, Cisplatin), PC (Cisplatin, Cyclophosphan).

Eine Hormontherapie wird nicht eingesetzt, da der Tumor keine Östrogen- und Progesteron-Rezeptoren aufweist.

Die Behandlungsprinzipien für maligne Phyllodes-Tumoren ähneln denen von Brustsarkomen.

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Prognose

Die Überlebensprognose bei Brustkrebs hängt vom morphologischen Tumortyp, der Ausbreitung des Tumors zum Diagnosezeitpunkt (Stadium) und dem Vorhandensein von negativen Prognosefaktoren ab.

Patientinnen müssen sich nach Abschluss ihrer Krebsbehandlung einer Reihe von Nachuntersuchungen unterziehen: alle 3 Monate im ersten Jahr, alle 6 Monate vom zweiten bis zum fünften Jahr, und danach einmal jährlich lebenslang.

Die durchschnittliche Fünf-Jahres-Überlebensrate ohne Fortschreiten der Krankheit liegt bei 80–98 % für Stadium I, 51–91 % für Stadium II, 10–50 % für Stadium III und unter 10 % für Stadium IV.