Hypertrophe Kardiomyopathie: Ätiologie, Pathogenese, Symptome, Diagnose, Behandlungsmethoden

Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM, auch familiäre hypertrophe Kardiomyopathie, FHC) ist eine primäre Erkrankung des Herzmuskels, die durch eine unerklärliche, meist asymmetrische Vergrößerung der linksventrikulären Wand ohne begleitende Dilatation der Herzkammer gekennzeichnet ist. Die Ursache der Erkrankung sind Genmutationen der am Aufbau des Sarkomers beteiligten Strukturproteine, was zu morphologischen, elektrischen und hämodynamischen Störungen führt.

HCM ist eine der häufigsten erblichen Formen der Kardiomyopathie und tritt bei etwa 1 von 500 Erwachsenen auf. Männer sind häufiger betroffen (das Verhältnis liegt bei etwa 3 : 2), jedoch wird die Erkrankung bei Frauen in der Regel erst später diagnostiziert und hat einen schwereren Verlauf.

Ätiologie

Die Krankheit wird durch eine gestörte Synthese und Funktion der kontraktilen Proteine des Sarkomers verursacht. In einigen Fällen werden aber auch sekundäre Formen festgestellt, die mit systemischen und metabolischen Störungen einhergehen.

Bis zu 60–70% der Fälle von hypertropher Kardiomyopathie stellen monogenetische Störungen dar.

Betroffene Gene

• Es handelt sich überwiegend um eine autosomal-dominante Erkrankung, d. h. ein verändertes Gen von einem Elternteil reicht aus. Dabei ist die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung hoch, aber die Schwere und Form der Symptome können selbst innerhalb einer Familie stark variieren.
• In etwa 30 % der Fälle tritt die Mutation zum ersten Mal auf, ohne familiäre Vorbelastung.

Einige Krankheitsbilder können die Klinik der hypertrophen Kardiomyopathie vortäuschen, pathogenetisch liegen ihnen aber ganz andere Ursachen zugrunde. Es ist äußerst wichtig, diese Fälle von der primären (sarkomeren) Form zu unterscheiden, da sie anders behandelt werden und eine andere Prognose haben.

Formen mit sekundärer Hypertrophie (HCM-Phänokopien)

• Даже при наличии мутации в гене саркомерного белка клиническая выраженность и течение ГКМП зависят от дополнительных факторов: 
  • epigenetische Regulatoren
  • begleitende arterielle Hypertonie
  • hohe körperliche Belastung (vor allem im Jugendalter)
  • Geschlecht und Hormonstatus (Frauen leiden häufiger unter obstruktiven Formen, die sich jedoch erst später manifestieren)
  • plötzlicher Herztod in der Familiengeschichte

Pathogenese

• gestörte Sarkomerfunktion

Folgen der Genmutationen (s. Ätiologie):

• Calcium-Überempfindlichkeit
• verminderte Kontraktionsleistung
• erhöhter Energiebedarf

Folge: Es entwickelt sich eine kompensatorische Herzmuskelhypertrophie. Vor allem ist das Ventrikelseptum im Bereich des linksventrikulären Ausflusstraktes (LVOT) betroffen.

• Hypertrophie und gestörte Diastole (diastolische Dysfunktion)

Folgen der Wandverdickung:

• verminderte LV-Compliance
• beeinträchtigte LV-Füllung in der Diastole
• erhöhter diastolischer Druck

Folge: Stauungslunge mit anschließendem Atemnot und anderen Symptomen einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion.

• Ausgeprägte LVOT-Verengung (obstruktive Form)
  • Bei 60–70% der Patienten liegt eine LVOT-Obstruktion vor.
  • Durch den Venturi-Effekt wird das anteriore Mitralklappensegel zum Septum hin verschoben („Systolic Anterior Movement“, kurz SAM), der LVOT-Gradient erhöht sich und es kommt zu mitraler Regurgitation.

Folge: zunehmende hämodynamische Überlastung, die die Symptome verschlimmert und das Risiko von Arrhythmien erhöht.

• Mikrovaskuläre Ischämie

Der hypertrophierte Herzmuskel benötigt mehr Sauerstoff, aber:

• das Kapillarnetz kommt mit dem Wachstum des Gewebes nicht hinterher.
• es besteht ein Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffzufuhr.
• häufig liegt eine Fibrose kleiner Gefäße vor.

Folge: Es kommt zu einer Myokardischämie bei ungestörter Koronardurchblutung mit anschließenden Brustschmerzen, Fibrose und einem erhöhten Risiko für Herzrhythmusstörungen.

• Fibrose und elektrische Instabilität

Als Reaktion auf Ischämie und mechanische Myokardüberlastung bildet sich interstitielle und fokale Fibrose mit den Folgen wie:

• Erregungsleitungsstörung
• ventrikuläre Rhythmusstörungen
• erhöhtes Risiko für plötzlichen Herztod (PHT)

Symptome

• Belastungsdyspnoe und schnelle Ermüdung
• Thoraxschmerzen (Angina pectoris) ohne Schädigung der Koronararterien
• Synkopen oder Präsynkopen (v.a. bei körperlicher Belastung)
• ventrikuläre Rhythmusstörungen, Vorhofflimmern
• PHT, insbesondere bei jungen Patienten und Leistungssportlern mit Obstruktion
• Herzinsuffizienz: sowohl mit erhaltener systolischer linksventrikulärer Funktion (HFpEF), als auch mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF) in späten Stadien. Manifestiert sich durch Ödeme, Orthopnoe, Tachykardie, verminderte Belastbarkeit
• Asymptomatischer Verlauf: Bei 25–30% der Patienten wird die Erkrankung bei einer Untersuchung aufgrund der Familienanamnese festgestellt. Schließt ein hohes Risiko für Komplikationen nicht aus.

Diagnostik der hypertrophen Kardiomyopathie

• Transthorakale Echokardiographie (TTE) ist das Hauptverfahren für die Erstdiagnose. Befunde:
  • Myokarddicke. Die Diagnose ist wahrscheinlich bei einer Wanddicke von ≥ 15 mm bei Erwachsenen oder ≥ 13 mm bei Verwandten ersten Grades mit bestätigter HCM
  • Morphologie: asymmetrisch, konzentrisch, apikal
  • LVOT-Obstruktion (Gradient > 30 mmHg, ab 50 mmHg mit einer hämodynamischen Relevanz)
  • SAM (systolische Verschiebung des Mitralklappensegels) und mitrale Regurgitation
  • Funktion des linken Ventrikels und diastolische Dysfunktion
  • Abmessungen der Vorhöfe (insbesondere des linken Vorhofs wegen Vorhofflimmern)
• YAKardiale Magnetresonanztomographie (Kardio-MRT) wird in folgenden Fällen empfohlen:
  • Mit der Echokardiographie lässt sich die Wanddicke nicht genau bestimmen.
  • Es besteht ein Verdacht auf apikale oder atypische HCM.
  • Eine Beurteilung der Myokardfibrose ist erforderlich.

Befunde:

• Verteilung und Grad der Hypertrophie
• Fibroseherde, die mit erhöhtem Risiko von Rhythmusstörungen und PHT assoziiert sind
• Differenzierung mit Phänokopien (z. B. Amyloidose)

• EKG (Elektrokardiogramm) ist unspezifisch, ist aber in über 90% der Fälle pathologisch. Linksventrikuläre Hypertrophiezeichen:
  • atypische Q-Zacke (in V4–V6, I, aVL) kann einen Myokardinfarkt vortäuschen
  • ST-Senkungen, T-Inversion
  • Rhythmusstörungen: Vorhofflimmern, ventrikuläre Extrasystolen, VT
  • AV-Block oder Schenkelblock
• Langzeit-EKG. Indikationen:
  • Verdacht auf Arrhythmien (VES, VT, VHF)
  • Synkopen oder Präsynkopen
  • Einschätzung des Schweregrads von Rhythmusstörungen und Indikationen für eine ICD-Implantation
• Belastungstest (Fahrradergometer oder Laufband). Indikationen:
  • Beurteilung der Belastbarkeit
  • Nachweis einer induzierten LVOT-Obstruktion
  • Gradientenbestimmung unter Belastung
  • Beurteilung ischämischer Symptomatik ohne Stenose der Koronararterien
• Gentests. Empfohlen:
  • bei Patienten mit bestätigter HCM (insbesondere junge Patienten oder Patienten mit PHT in der Familienanamnese)
  • für das Screening der Verwanden ersten Grades (Kinder, Geschwister, Eltern)
  • bei Verdacht auf Phänokopien (Morbus Fabry, mitochondriale Erkrankungen u. a.)

Nachgewiesene Genmutationen: MYH7, MYBPC3, TNNT2, TNNI3, TPM1 kommen am häufigsten vor.

• Labormarker:
  • NT-proBNP / BNP: erhöht bei Drucküberlastung und diastolischer Dysfunktion
  • Troponin T/I: kann bei mikrovaskulärer Ischämie mäßig erhöht sein

Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie

1. Anpassung des Lebensstils:

• Vermeiden von schweren körperlichen Aktivitäten und Sport
• Kontrolle des Blutdrucks und des Körpergewichts
• Screening Verwandter ersten Grades

2. Medikamentöse Therapie:

• β-Blocker (bevorzugt Bisoprolol, Metoprolol)
• Verapamil – bei Kontraindikationen für β-Blocker
• Disopyramid – als Ergänzungstherapie bei Obstruktion
• Mavacamten — ein neuer Arzneistoff mit nachgewiesener Wirkung zur Senkung des Gradienten und zur Linderung der Symptome (gemäß ESC 2023 und AHA 2020)

3. Chirurgische Behandlung

Indikationen:

• LVOT-Gradient ≥ 50 mmHg Hg. in Ruhe oder bei Belastung
• schwere Symptomatik (NYHA III–IV), die auf β-Blocker, Verapamil oder Disopyramid nicht anspricht
• ausgeprägte mitrale Regurgitation in Assoziation mit SAM

Erweiterte Septum-Myektomie:

• Goldstandard der Chirurgie bei obstruktiver HCM
• Der Eingriff erfolgt über Ministernotomie bzw. totale Sternotomie, in einigen Fällen auch über anterolaterale Minithorakotomie rechts.
• Der hypertrophierte Abschnitt des Ventrikelseptums wird entfernt, wodurch der Druckgradient ausgeglichen wird.
• Ggf. wird eine Mitralklappenplastik oder eine Resektion der sekundären Chordae durchgeführt.
• Mögliche Komplikationen: Blockaden, Notwendigkeit einer ICD-Implantation, erneuter Gradientenaufstieg.

4. Transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH) (endovaskulärer Eingriff) kommt häufiger bei Patienten zum Einsatz, bei denen eine offene Operation kontraindiziert ist oder zu hohe Risiken birgt.

• Ethanol wird in die perforierende Arterie injiziert→ künstlicher Infarkt → Verringerung der Wanddicke
• Risiko eines kompletten AV-Blocks (bis zu 10%), der Patient sollte für die Implantation eines Herzschrittmachers bereit sein.
• die Ergebnisse sind weniger vorhersagbar
• Risiko einer inkompletten Beseitigung der Obstruktion

5. Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD)

Indikationen:

• PHT in der Anamnese oder persistierende VT
• LV-Wanddicke > 30 mm
• PHT in der Familiengeschichte
• Synkopen unklarer Ätiologie
• LV-Ejektionsfraktion < 50% bei einem fortschreitenden Verlauf

6. Herztransplantation für Patienten mit Endstadium, einer refraktären Herzinsuffizienz, trotz Behandlung.