Vulvitis: Entstehungsfaktoren, klinische Erscheinungsformen, Diagnose, Behandlung

Bei der Vulvitis handelt es sich um einen entzündlichen Prozess des Vulva-Gewebes, der eine Manifestation verschiedener Krankheiten ist. Dabei können die kleinen und großen Schamlippen, die Klitoris, das Schambein und der Scheidenvorhof betroffen sein.

Vulvitis tritt am häufigsten bei Mädchen vor der Menarche und bei Frauen in den Wechseljahren auf. Dies ist auf den niedrigen Östrogenspiegel zurückzuführen, der dazu führen kann, dass die Vulva dünn und trocken wird. Dünnes Vulva-Gewebe birgt ein höheres Risiko für Verletzungen und Infektionen.

Es ist erwähnenswert, dass der entzündliche Prozess oft nicht auf die Vulva beschränkt ist und sich auf die Vagina ausbreitet; in einem solchen Fall wird eine Vulvovaginitis diagnostiziert.

Neben infektiösen Ursachen gibt es auch idiopathische Formen, wie die granulomatöse Vulvitis, die sich durch eine chronische, schmerzlose Schwellung der Genitalien mit histologischen Anzeichen einer granulomatösen Entzündung auszeichnet.

Eine eigene Kategorie von Vulvarkrankheiten sind die vulvären Dermatosen:

• Skleroatrophische Lichen vulvae;
• Plattenepithelflechte vulvae;
• Einfacher chronischer Lichen planus;
• Ekzem an der Vulva;
• Schuppenflechte der Vulva;
• Intraepitheliale Neoplasie der Vulva;
• Vulvales Geschwür;
• Akutes Vulvavulkus nach Lipschutz.

Infektionserreger der Vulvitis sind Vertreter der opportunistischen Mikroflora. In 90 % der Fälle von Vulvitis werden sie durch Candida albicans verursacht, in anderen Fällen finden sich E. coli, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus Gruppe B, Enterobacterales-Arten usw.. Auch Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis können Erreger sein.

Unter den Virusinfektionen ist das Herpes-simplex-Virus der wichtigste Erreger.

Seltener sind Tuberkulose- und Diphtherieerreger die Ursache der Vulvitis.

Die Bedingungen für eine Infektion werden durch die Schädigung des Vulva-Gewebes durch verschiedene Faktoren geschaffen.

Prädisponierende Faktoren für Vulvitis

Faktoren, die zu einer Störung der Integrität der Haut und Schleimhaut der äußeren Genitalien führen.

• Vulvovaginale Atrophie;
• Harninkontinenz, die ein unabhängiger Auslöser sein kann oder in Verbindung mit einer längeren Verwendung von urologischen Einlagen auftreten kann;
• Endokrine Erkrankungen und Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, Fettleibigkeit);
• Synthetische oder enge Unterwäsche, die ein Trauma der Schleimhaut verursacht;
• Allergische Reaktionen auf gefärbtes oder parfümiertes Toilettenpapier, parfümierte Binden oder Tampons, Seifen, Vaginalsprays und Duschprodukte, die scharfe Inhaltsstoffe enthalten, sowie Waschmittel und -spülungen;
• Längeres Tragen eines nassen Badeanzugs oder nasser Unterwäsche, was zu einer Mazeration der Haut führt;
• Verletzungen bei Aktivitäten wie Radfahren oder Reiten;
• Spermizide, die eine allergische Reaktion hervorrufen;
• Scabies vulvae mit Krätze oder Schamläusen;
• Strahlentherapie.

Klinische Erscheinungsformen der Vulvitis

Die Beschwerden der Patienten sind unspezifisch und können Folgendes umfassen:

• Juckreiz;
• Verbrennung;
• Hyperämie und Ödeme;
• Risse und Exkoriation;
• Ausschlag in Form von Makeln, Flecken, Papeln, Plaques, Knötchen, Bläschen, Blasen oder Pusteln.

Die Hautmassen können sich farblich nicht von der Norm unterscheiden oder rot, weiß, braun oder schwarz sein.

Bei einer Vulvovaginitis achten die Patientinnen auf einen abnormen Ausfluss mit unangenehmem Geruch.

Chronische Entzündungen im Vulvabereich können zu:

• Schwellung, Verdickung und Verformung der äußeren Genitalien;
• Bei Mädchen die Bildung von Synechien.

In solchen Fällen berichten die Patienten über anhaltende Dyspareunie und Dysurie.

Differentialdiagnose

Skleroatrophe Flechte

Beim skleroatrophischen Lichen planus sind vor allem die großen und kleinen Schamlippen, die Klitorisvorhaut und der Perianalbereich betroffen. Die Vagina ist in der Regel nicht an dem pathologischen Prozess beteiligt. Extragenitale Läsionen treten bei 10 % der Patienten auf.

Bei der Untersuchung zeigt sich eine Blässe, die häufig atrophisch ist, bei atypischen Varianten aber auch hyperkeratotisch sein kann.

Purpura (Ekchymose) ist häufig und pathognomonisch für diese Dermatose. Der Verlust der äußeren Genitalarchitektur kann zu einer Resorption der inneren Schamlippen und/oder der Mittellinie führen. Die Klitorisvorhaut kann mit der Klitoris verschmolzen sein, aber die Klitoris selbst ist nicht betroffen. Häufig sind Erosionen sichtbar, und es kann zu Lichenifikation und Hyperkeratose kommen, aber dies sind atypische Merkmale, die Anzeichen einer intraepithelialen Neoplasie der Vulva sein können.

Die Veränderungen können örtlich begrenzt sein (die Klitorisvorhaut ist eine typische Stelle) oder in Form einer 8 auftreten, einschließlich des Perianalbereichs.

Vulvärer Plattenepithel-Flechtenplanus

Der vulväre Plattenepithel-Flechtenplanus wird anhand seines klinischen Erscheinungsbildes in drei Haupttypen eingeteilt:

• Die klassische – verhornte Anogenitalhaut zeigt typische Papeln mit oder ohne Strikturen an der Innenseite der Vulva. Nach dem Abheilen der Papeln kommt es zu einer Hyperpigmentierung, insbesondere bei Menschen mit dunklerem Hauttyp. Es ist erwähnenswert, dass diese Art von Plattenepithelflechte völlig asymptomatisch sein kann.
• Hypertrophe Form – diese Form ist relativ selten und schwer zu diagnostizieren. In der Regel betrifft der pathologische Prozess das Perineum und den Perianalbereich in Form verdickter warzenartiger Ausschläge oder Plaques, die ulzerieren, sich infizieren und schmerzhaft werden können, ohne auf die Vagina überzugreifen. Solche Läsionen können bösartige Neoplasmen imitieren.
• Erosiv ist der häufigste Typ. Die Erosionen sind auf der Vulva-Schleimhaut sichtbar. An den Rändern der Erosionen befindet sich ein blassviolettes, spitzenartiges Netz (Wickham’s striae). Ohne rechtzeitige Behandlung führt die Heilung der Erosionen zu Narbenbildung, Bildung von Synechien und vollständiger Verengung der Vagina. Die Massen können sich als brüchige Teleangiektasien mit fokalem Erythem präsentieren, die häufige Symptome wie postkoitale Blutungen, Dyspareunie und variablen serösen hämorrhagischen Ausfluss verursachen.

Einfacher chronischer Lichen planus vulgaris

Der einfache chronische Lichen planus vulgaris ist meist mit einem atopischen Ekzem oder einer Psoriasis verbunden. Chronisches Kratzen führt zu einer Lichenifikation, d. h. einer verdickten, leicht schuppigen Haut, die eine blasse oder erdige Farbe annimmt. Klinisch äußert sich die Krankheit als erythematöse Entzündung mit unscharfen Rändern. Es können Risse vorhanden sein. Die Haut erscheint sehr trocken (Xerose), leicht schuppig und kann im chronischen Verlauf durch Schorfbildung verdickt und lichenisiert sein.

Irritierende Kontaktdermatitis

Die reizende Kontaktdermatitis ist in der Regel ablaufend und auf den Bereich beschränkt, der direkt von dem reizenden Produkt betroffen ist.

Allergische Kontaktdermatitis

Im Gegensatz zur reizenden Form kann die betroffene Haut bei der allergischen Kontaktdermatitis fleckig sein, und die Ränder sind in der Regel undeutlicher und reichen über den Bereich des direkten Kontakts mit dem vermuteten Allergen hinaus. Die Symptome und Anzeichen eines allergischen Kontaktekzems treten in der Regel 48-72 Stunden nach Kontakt der zuvor sensibilisierten Haut mit dem Allergen auf. Bei einer schweren Allergie entzündet sich die Haut im Genitalbereich stark und schwillt an, manchmal auch unter Bildung von Wunden, Blasen und Erosionen.

Seborrhoisches Ekzem

Das seborrhoische Ekzem zeigt sich in der Regel als leicht rosafarbene, glänzende, schlecht abgegrenzte Flecken mit einem hellen Belag. Die Hautveränderungen können den Schambereich, die Leistenfalten und den Analbereich sowie die Vulva betreffen. Charakteristisch ist die Lichenifikation, oft mit Exkoriationen. Im betroffenen Bereich kann es auch zu einem Verlust der Schambehaarung kommen.

Schuppenflechte der Vulva

Charakteristisch sind gut umschriebene, hell erythematöse Plaques, die in der Regel symmetrisch an den großen Schamlippen auftreten und sich möglicherweise auf die Leistenfalten und die perianale Haut ausdehnen. Es können Fissuren auftreten, eine Abschuppung ist jedoch selten. Andere Körperregionen wie Kopfhaut, Nabel und Nägel sind ebenfalls häufig betroffen.

Plattenepitheliale intraepitheliale Läsion

Das klinische Erscheinungsbild von intraepithelialen Plattenepithel-Läsionen (früher vulväre intraepitheliale Neoplasien) ist sehr unterschiedlich. Die Läsionen können weiß oder erythematös sein oder pigmentierte Plaques bilden, die oft warzenartig aussehen. Typischerweise sind die multifokalen Läsionen behandlungsresistent. Sie können hyperkeratotisch, erosiv oder ulzeriert sein. Diese Läsionen treten in der Regel um die Klitoris, die kleinen Schamlippen und den Scheideneingang sowie den inneren Teil der großen Schamlippen auf. Seltener treten sie in der Perianalgegend und im Dammbereich auf.

Diagnose der Vulvitis

1. Ausführliche Anamneseerhebung und gynäkologische Untersuchung;
2. Ein Abstrich der betroffenen Stelle und ein Test mit DNA-Technologie ist eine hochempfindliche Diagnosemethode. Sie kann zum Nachweis verwendet werden:

• Candida;
• Trichomonas vaginalis;
• Chlamydien;
• Neisseria gonorrhoeae;
• sowie Arten von E. coli, Streptococcus spp;
• Staphylococcus spp. et al.

3. Vulvoskopie;
4. In den folgenden Fällen ist eine Biopsie erforderlich:

• Fehlen einer Diagnose;
• Atypischer Verlauf der Krankheit;
• Jeder Verdacht auf eine intraepitheliale Läsion oder einen bösartigen Prozess;
• Ausbleibendes Ansprechen auf die Erstlinienbehandlung;
• Entwicklung von atypischen Pigmentflecken.

5. Patch-Test – bei Verdacht auf eine sekundäre Allergie oder Kontaktdermatitis.

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Behandlung von Vulvitis

1. Antibiotika-Therapie. Bei Vulvitis, die durch eine bakterielle Infektion kompliziert ist, werden lokale Formen von Breitbandantibiotika eingesetzt. Werden Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae nachgewiesen, wird eine spezifische Antibiotikatherapie durchgeführt.
2. Antimykotika werden zur Behandlung der Candida-Vulvitis eingesetzt. Die Behandlung mit Azolen führt bei 80-90 % der Patienten zu einer symptomatischen Linderung:

• Clotrimazol;
• Miconazol;
• Thioconazol;
• Butoconazol;
• Terconazol.

3. Die antivirale Therapie zielt auf die Behandlung von Herpesinfektionen ab, es werden Medikamente empfohlen:

• Acyclovir;
• Famciclovir;
• Valacyclovir.

Behandlung von Dermatosen der Vulva: Lokale Therapie mit Glukokortikosteroiden.