Endometriose: Klassifizierung, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die Endometriose ist eine chronisch entzündliche gynäkologische Erkrankung, die durch das Vorhandensein von Endometriumdrüsen und Stroma außerhalb der Gebärmutterhöhle und des Myometriums gekennzeichnet ist. Die genaue Prävalenz der Endometriose ist nicht bekannt. Man geht jedoch davon aus, dass etwa 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter und bis zu 50 % der Frauen mit Unfruchtbarkeit davon betroffen sind.

Pathogenese der Endometriose

Die Pathogenese der Endometriose ist komplex und umfasst viele Faktoren und Prozesse, die gleichzeitig auftreten. Es gibt viele Wechselwirkungen zwischen dem Immunsystem, Hormonen, Genen, lokalen und Stammzellen, die alle die Entstehung der Endometriose und ihr weiteres Fortschreiten beeinflussen.

In den letzten Jahren sind viele Theorien untersucht worden, aber es gibt keine einzige Theorie, die alle Aspekte der Endometriose erklären kann. Derzeit werden mehrere Hypothesen unterschieden, die die Entwicklung der Endometriose erklären:

• Theorie des retrograden Menstruationsflusses: Es wird angenommen, dass während der Menstruation einige Zellen der Gebärmutterschleimhaut in die Eileiter und Eierstöcke zurückgeschleppt werden und dort in andere Gewebe eingebaut werden.
• Theorie der metastatischen Ausbreitung: Kleine Mengen von Endometriumgewebe können sich über die Lymphgefäße der Gebärmutter in andere Teile des Körpers, z. B. in die Beckenorgane, ausbreiten, was ebenfalls zur Erkrankung beiträgt.
• Theorie der Immundysregulation: Eine gestörte Immunreaktion kann die normale Entfernung von Endometriumgewebe aus extrauterinen Bereichen verhindern und dessen Wachstum und Entwicklung begünstigen.
• Die Theorie der Coelom-Metaplasie: Es wird angenommen, dass sich Zellen, die normalerweise nicht mit der Gebärmutterschleimhaut verwandt sind, unter dem Einfluss bestimmter Faktoren in Endometriumzellen verwandeln können.
• Theorie des hormonellen Ungleichgewichts: Veränderungen des Hormonspiegels, z. B. von Östrogen, können zum Wachstum und Fortschreiten der Endometriose beitragen.
• Theorie der Beteiligung von Stammzellen und Veränderungen in der epigenetischen Regulation: Stammzellen könnten bei der Entstehung der Endometriose eine Rolle spielen, da sie sich in Endometriumzellen verwandeln können, was die Ausbreitung der Krankheit begünstigt.

Klassifizierung der Endometriose

Oberflächliche Endometriose

Oberflächliche Endometriose – oberflächliche peritoneale Herde von Endometriumgewebe mit < 5 mm Peritonealinvasion. Dies ist die häufigste Form der Erkrankung.

Nach der ENZIaN-Klassifizierung werden drei Stufen unterschieden:

• 1 – Gesamtgröße der Massen bis zu 3 cm;
• 2 – Läsion von 3-7 cm;
• 3 – pathologischer Fokus oder Gesamtgröße der Läsionen mehr als 7 cm.

Endometriome

Endometriome sind dickwandige, kavitäre Eierstockläsionen, die zähflüssiges Eiweiß und hämorrhagische Produkte enthalten. Sie sind häufig beidseitig (in 50 % der Fälle). Nach der Klassifikation von Adamyan L.V. werden die folgenden Stadien unterschieden:

• 1 – kleine punktförmige endometrioide Massen auf der Oberfläche der Eierstöcke, des Peritoneums des rektovaginalen Gebärmutterraums ohne Bildung von zystischen Hohlräumen.
• 2 – endometrioide Zyste eines Ovars von nicht mehr als 5-6 cm Größe mit kleinen endometrioiden Einschlüssen im Beckenperitoneum. Geringfügige Verwachsungen im Bereich der Gebärmutteranhangsgebilde ohne Beteiligung des Darms.
• 3 – endometrioide Zysten an beiden Eierstöcken (Zystendurchmesser an einem Eierstock mehr als 5-6 cm und kleines Endometriom am anderen Eierstock). Endometrioide Heterotopien von geringer Größe auf dem parietalen Peritoneum des Beckens. Ausgedehnte Verwachsungen im Bereich der Gebärmutteranhangsgebilde mit teilweiser Beteiligung des Darms.
• 4 – beidseitige endometrioide Ovarialzysten von großer Größe (mehr als 6 cm) mit Übergang des pathologischen Prozesses auf die Nachbarorgane – Blase, Rektum und Colon sigmoideum. Disseminierte Verwachsungen.

3D-Modelle der Stadien der Ovarialendometriose:

Endometriose der Eierstöcke im Stadium 1

Endometriose der Eierstöcke Stadium 2

Endometriose der Eierstöcke Stadium 3

Endometriose der Eierstöcke Stadium 4

Nach der ENZIaN-Klassifizierung werden drei Stufen unterschieden:

• 1 – Endometriom bis zu 3 cm;
• 2 – Endometriom von 3-7 cm (oder mehrere Endometriome mit einem Gesamtdurchmesser von weniger als 7 cm);
• 3 – Endometriom mehr als 7 cm.

Tief infiltrierende Endometriose

Bei der tiefen infiltrativen Endometriose handelt es sich um Herde, die aus einer fibromuskulären Hyperplasie bestehen, die die Drüse auf dem Peritoneum umgibt. Diese Läsionen sind mehr als 5 mm tief. Die ENZIaN-Klassifikation ermöglicht ein genaueres Verständnis der Lage der pathologischen Herde. Diese Klassifizierung basiert auf der Lage des Infiltrats, der Tiefe seiner Invasion in die Beckenhöhle sowie der Infiltration in benachbarte Bauchorgane und der Beeinträchtigung ihrer Funktionen. Die Bezeichnung erfolgt mit dem lateinischen Alphabet und arabischen Ziffern, wobei:

• E – endometrioide Foci;
• E 1a ist ein Einheitszentrum im Douglas-Raum;
• E 1c – Herde im Bereich eines Ligamentum sacrococcygeale mit einem Durchmesser von bis zu 1 cm;
• E 1vv – beidseitige Läsionen der Ligamenta sacro-uterina. Heterotopie mit einem Durchmesser von bis zu 1 cm;
• E 1c – einzelne Herde im Bereich der Rektovaginalscheidewand;
• E 2a ist eine Läsion des oberen Drittels der Vagina;
• E 2c – Herde im Bereich eines Sakrokoccygealbandes mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm;
• E 2vc – beidseitige Läsionen der Ligamenta sacro-uterina. Heterotopie mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm;
• E 2c – Herde am Rektum mit einem Durchmesser von bis zu 1 cm;
• E 3a – das Infiltrat befindet sich im mittleren Drittel der Vagina;
• E 3c – Infiltration des Ligamentum cardinale auf einer Seite ohne Entwicklung einer Hydronephrose;
• E 3vc – Infiltration der beiden Kardinalbänder ohne Hydronephrose;
• E 3c – Infiltration des Rektums über 1-3 cm, ohne Stenose;
• E 4a – Infiltration der hinteren Oberfläche der Gebärmutter und/oder des unteren Drittels der Vagina;
• E 4c – Infiltration des Ligamentum cardinale auf einer Seite mit Entwicklung einer Hydronephrose;
• E 4vv – beidseitige Läsion der Kardinalbänder mit Entwicklung einer Hydronephrose;
• E 4c – Rektalinfiltrat größer als 3 cm und/oder mit Entwicklung einer Stenose;
• F – Läsionen in anderen benachbarten Organen;
• FA ist eine Adenomyose;
• FB ist eine tiefe Blasenläsion;
• FU ist eine Infiltration des Harnleiters;
• FI – kolorektale Beteiligung (oberes ampulläres Rektum und Beteiligung des Colon sigmoideum);
• FO ist eine andere Lokalisierung.

Die Amerikanische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin hat ihre Klassifizierung entwickelt. Dieses System stuft die Stadien der Endometriose anhand einer Punkteskala ein, die sich nach der chirurgischen Beurteilung von Größe, Lage und Schweregrad der endometriotischen Läsionen sowie dem Vorhandensein von Verwachsungen richtet. So werden Frauen mit Endometriose in vier Stadien eingeteilt: I (1-5 Punkte), II (6-15 Punkte), III (16-40 Punkte) und IV (>40 Punkte).

Symptome

Endometriose kann sich durch eine Vielzahl von Symptomen bemerkbar machen, z. B:

• Chronische Unterleibsschmerzen;
• Dysmenorrhöe;
• Dyspareunie;
• Metrorrhagie;
• Menorrhagie;
• Unfruchtbarkeit;
• Postkoitale Blutungen.

Nicht-gynäkologische Symptome:

• Dyschezia;
• Dysurie;
• Hämaturie;
• Schmerzen in meiner Seite;
• Müdigkeit.

Schmerzen sind für viele Frauen mit Endometriose ein wichtiges Symptom. Das Schmerzempfinden kann in Bezug auf Intensität, Ort, Zeitpunkt des Auftretens und Dauer individuell variieren. Darüber hinaus können die Qualität des Schmerzes und die damit verbundenen sympathischen und parasympathischen Reaktionen manchmal unterschiedlich sein.

Je mehr Symptome vorhanden sind, desto wahrscheinlicher ist die Diagnose. In einer prospektiven Studie von Forman und Kollegen wurde festgestellt, dass nur schwere Dysmenorrhoe bei Frauen, die sich wegen Unfruchtbarkeit einer Laparoskopie unterzogen, ein Prädiktor für Endometriose war. Dies wird auch durch andere Studien gestützt, die darauf hindeuten, dass eine Zunahme des Schweregrads der Dysmenorrhoe auf das Vorhandensein einer Endometriose hinweisen kann.

Es gibt jedoch keine überzeugende Korrelation zwischen dem Stadium der Erkrankung und der Schwere der Symptome, was die Prognose für jede einzelne Patientin erheblich erschwert. Das Wachstum, die Häufigkeit und das Fortschreiten endometrioider Läsionen, Zysten und Knötchen sind nach wie vor unvollständig geklärt. Dies ist auf das mangelnde Verständnis der Pathophysiologie und den Mangel an standardisierten klinischen Parametern zurückzuführen.

Studien deuten darauf hin, dass die Endometriose bei etwa einem Drittel der Frauen innerhalb von sechs bis zwölf Monaten fortschreitet, während bei ähnlichen Formen der Endometriose beobachtet wurde, dass sie nicht fortschreitet oder sich sogar zurückbildet. Diese Berichte sind jedoch mit Vorsicht zu genießen, da sie nur wenige sind und die biologische Aktivität der einzelnen Läsionsherde nicht berücksichtigen.

Diagnose der Endometriose

Die späte Diagnose der Endometriose ist ein Markenzeichen der Krankheit. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und der endgültigen Diagnose eine beträchtliche Zeitspanne liegt. Diese Studien stützen sich auf Daten, bei denen die chirurgische Bestätigung als Goldstandard gilt.

Bildgebende Verfahren, wie z. B. bildgebende Verfahren, werden heute bei der Diagnose bevorzugt:

• Transvaginale Ultraschalluntersuchung (TV-US);
• Erweiterte transvaginale Ultraschalluntersuchung (TV-US);
• Transrektaler Ultraschall;
• Magnetresonanztomographie (MRI).

Der transvaginale Standard-Ultraschall ist nach wie vor die diagnostische Methode der ersten Wahl, da er neben der Reproduzierbarkeit, der Zugänglichkeit, den Kosten und der Nichtinvasivität auch eine Beurteilung in Echtzeit ermöglicht.

Der Internationale Konsens zur Analyse der tiefen Endometriose (IDEA) hat einen systematischen sonographischen Ansatz entwickelt, um die Erkennung von Endometriose im Beckenultraschall zu verbessern, indem vier Komponenten bewertet werden: Uterus und Anhängsel, tiefe infiltrative Endometriose, Gleitzeichen und weiche Marker. Damit gehen die Komponenten dieser speziellen Ultraschalluntersuchung über die der „Standard“-Ultraschalluntersuchung hinaus.

Diagnose der oberflächlichen Peritonealendometriose (SPE)

Oberflächliche peritoneale Endometriose (SPE) wird traditionell als mit keinem bildgebenden Verfahren nachweisbar beschrieben, da die Größe der Herde im Peritoneum weniger als 5 mm. Moderne Geräte und spezielle Fähigkeiten ermöglichen die Visualisierung von SPE-Läsionen am Ligamentum utero-sacrum (USL), am Parametrium und am Douglas-Raum (POD). SPE-Läsionen erscheinen als avaskuläre hypoechogene Bereiche mit unregelmäßigen Rändern, die weniger als 5 mm tief sind. Darüber hinaus sind die Motilität der Eierstöcke und die lokale Schmerzhaftigkeit (SST) zwei häufig untersuchte weiche Marker, die mit dem Vorhandensein von SPE in Verbindung gebracht werden.

Diagnose eines Endometrioms

Die Sensitivität und Spezifität des transvaginalen Ultraschalls für den Nachweis von Endometriomen liegt bei nahezu 90 %. Endometriome haben je nach dem Grad des zähflüssigen eiweißhaltigen Materials, der Blutprodukte und des Blutabbaus ein unterschiedliches Erscheinungsbild. Da freie Flüssigkeit in der Zyste resorbiert wird, steigen die Eiweiß- und Eisenkonzentrationen. Zyklische Blutungen tragen zur Vielfalt der Echogenität bei, aber im Allgemeinen produzieren Endometriome, wenn die Blutung chronisch wird, eine Menge hämorrhagischer Trümmer und nehmen das Aussehen von klassischem Milchglas an.

Im Frühstadium ihrer Entstehung können die sonographischen Merkmale von Endometriomen jedoch nicht von hämorrhagischen Ovarialzysten unterschieden werden. Sie können ein- oder mehrkammerig sein (in der Regel weniger als 5 Kammern), und in 50 % der Fälle sind Endometriome beidseitig. Typischerweise handelt es sich bei einem Endometriom um eine homogene Zyste mit geringem internen Echo und einer Wand ohne feste Bereiche oder interne Vaskularisierung.

Atypische Endometriome können bei 50 % der Patientinnen auftreten, am häufigsten in der postmenopausalen Altersgruppe. Zu den Merkmalen gehören:

• Das Vorhandensein eines Flüssigkeitsstands;
• Avaskuläres internes Knötchen;
• Papilläre Auswüchse bei Endometriomen.

Während der Schwangerschaft kann das Endometriom eine Dezidualisierung durchlaufen und aufgrund des Vorhandenseins vaskularisierter fester Bereiche eine Malignität vortäuschen.

Diagnose der tief infiltrierenden Endometriose (DIE)

Die Läsionen erscheinen als hypoechogene Verdickung der Läsionswand oder als hypo- oder isoechogene solide Knötchen, die unterschiedlich groß sein können und glatte oder unregelmäßige Konturen aufweisen. Die intestinale Form der DIE tritt bei etwa 8-12 % der Patientinnen mit Endometriose auf. Rektale und rektosigmoidale Endometriose gelten als schwere Formen der DIE, und diese Formen machen 70-93 % der intestinalen Endometriosefälle aus.

Es wird empfohlen, zur Beurteilung der Hydronephrose immer auch einen Nierenultraschall durchzuführen, um die Beteiligung der Harnwege zu beurteilen. Eine Ureterdilatation > 6 mm und der Nachweis von Knötchen > 17 mm bei Patienten, bei denen eine Operation aufgrund von DIE geplant war, wurde in 100 % der Fälle mit einer Ureterendometriose in Verbindung gebracht.

Es ist anzumerken, dass die Empfindlichkeit des Ultraschalls je nach Ort des DIE sehr unterschiedlich ist.

Das Zeichen der Gebärmutterverschiebung

Das Uterusschlupfzeichen ist ein dynamisches Echtzeit-TV-US-Zeichen. Es besteht aus zwei separaten Phasen:

1. Im ersten Schritt wird der transvaginale Schallkopf im hinteren Scheidengewölbe platziert, wo durch sanften Druck die Gebärmutter mobilisiert wird, um festzustellen, ob die Vorderwand des Rektums frei über die Hinterwand der Vagina und den Gebärmutterhals gleitet.
2. Im zweiten Schritt legt der Spezialist eine freie Hand auf die untere vordere Bauchdecke, um die Gebärmutter zu ertasten und festzustellen, ob die vordere Rektosigmoidwand frei über die hintere Gebärmutterwand gleitet.

Das Zeichen des Gleitens gilt als positiv, wenn ein leichtes Gleiten zwischen der hinteren Wand des Uterus/der Cervix und der vorderen Wand des Sigmas/Rektums auftritt.

Wenn es kein Gleiten gibt, ist dies in der Regel auf Verwachsungen oder Knötchen zurückzuführen, die eine Fibrose zwischen den beiden Strukturen verursachen.

Die präoperative Kenntnis der POD-Obliteration ist wichtig, da sie eine angemessene chirurgische Planung und Patientenberatung unter Einbeziehung der kolorektalen Chirurgen ermöglicht.

Die Beweglichkeit der Beckenorgane kann auch im MRT nachgewiesen werden, entweder direkt (unter Verwendung einer Cine-Schleife) oder indirekt (Identifizierung von Darmverzerrungen). Es wurde berichtet, dass die direkte Beurteilung der Beweglichkeit im MRT gut mit dem Fehlen des TV-US-Gleitzeichens und der bei der Laparoskopie nachweisbaren Organfixierung korreliert.

Weiche Marker

Obwohl oberflächliche Peritonealläsionen mit dem TV-US nur schwer sichtbar gemacht werden können, gibt es einige weiche Marker, die helfen können, das Vorhandensein oder Fehlen einer oberflächlichen Endometriose zu bestimmen.

Die Beweglichkeit der Eierstöcke und das lokale Schmerzempfinden (SST) sind zwei häufig untersuchte weiche Marker, die mit dem Vorhandensein einer SPE in Verbindung gebracht werden. Darüber hinaus deuten Studien darauf hin, dass SST ein Marker für Endometriose der peritonealen seitlichen Beckenwand sein kann.

In Ermangelung harter Marker für TV-US wie Endometriom/tiefe Endometriose/obliterierter POD können weiche Marker Aufschluss über assoziierte oberflächliche Läsionen geben und so bei der Behandlung chronischer Beckenschmerzen helfen.

Die Unbeweglichkeit der Eierstöcke im präoperativen TV-US ist auch signifikant mit der Notwendigkeit einer komplexen laparoskopischen Becken-Seitenwand-Operation verbunden, einschließlich Ureterolyse und Tuboovariolyse. Daher sollte die Unbeweglichkeit der Eierstöcke im TV-US nicht nur als Warnsignal für ein erhöhtes Risiko einer Endometriose/Beckenseitenwandadhäsion betrachtet werden, sondern auch als Notwendigkeit für eine komplexe Operation und fortgeschrittene laparoskopische Fähigkeiten.

Zusätzliche Methoden und Bewertungen

1. Fortschrittliche TV-US-Technologien

Zu diesen Techniken gehören die TV-US-gesteuerte rektale Kontrastmittelverabreichung, die Sonovaginographie und die Vorbereitung des Darms vor der TV-US (Diät für 1-3 Tage, orales Abführmittel am Tag vor der Untersuchung, rektaler Einlauf). Diese Techniken werden hauptsächlich als zusätzliche Informationen für die chirurgische Planung verwendet, insbesondere um die Anzahl der betroffenen Darmschichten und den Abstand zwischen der Läsion und dem Analrand zu bestimmen.

2. Einsatz von MRI

Die MRT bei Endometriose ist eine Ergänzung zur Ultraschalluntersuchung. Die MRT kann für die Diagnose verwendet werden, ist aber meist für die präoperative Bestimmung des Ausmaßes der Erkrankung erforderlich, sowohl für die Operationsplanung als auch für die Patientenberatung. Wenn jedoch eine konservative Behandlung geplant ist, wird in der Regel nach 6-12 Monaten eine dynamische Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Mit der MRT können endometrioide Läsionen im Dünndarm, im Colon sigmoideum und/oder im Zökum sowie Endometriose in der Bauchdecke oder im Zwerchfell nachgewiesen werden.

3. Laparoskopische Identifizierung

Die laparoskopische Identifizierung von endometrioiden Läsionen mit histologischer Diagnose wurde in der Vergangenheit als Goldstandard der Diagnose beschrieben. Fortschritte bei der Qualität und Verfügbarkeit bildgebender Verfahren für einige Formen der Endometriose, das chirurgische Risiko, der begrenzte Zugang zu hochqualifizierten Chirurgen und die finanziellen Auswirkungen haben diese Diagnosemethode jedoch auf den letzten Platz verwiesen, aber die Laparoskopie ist immer noch die zuverlässigste Diagnosemethode.

Es ist erwähnenswert, dass die Bestimmung von CA-125 im Serum keinen diagnostischen Wert hat. Eine erhöhte CA-125-Konzentration (d. h. 35 IE/ml oder mehr) kann mit Endometriose assoziiert sein, aber Endometriose kann auch trotz normaler CA-125-Werte (weniger als 35 IE/ml) vorliegen.

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Behandlung Endometriose

Die Wahl der Behandlung hängt von der Schwere der Symptome, dem Ausmaß und der Lokalisation der Erkrankung, dem Wunsch nach einer Schwangerschaft und dem Alter der Patientin ab. Es gibt medizinische und chirurgische Behandlungen sowie eine Kombination aus beidem.

Medikamentöse Behandlung

Die pharmakologische Therapie der Endometriose zielt darauf ab, die Symptome zu verbessern oder ein Wiederauftreten nach der Operation zu verhindern.

• Die hormonelle Behandlung steht an erster Stelle: Sie unterdrückt die Schwankungen der Gonadotropin- und Sexualhormone, was zu einer Hemmung des Eisprungs, der Menstruation und einer Verringerung der Entzündung führt.
• Kombinierte orale Kontrazeptiva, Gestagene und Antiprogestagene sind die Mittel der Wahl. Sie wirken durch Hemmung des Eisprungs, führen zur Dekidualisierung und verringern die Größe der Läsionen. Außerdem sind sie in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich, lindern bei den meisten Patientinnen die schmerzhaften Symptome, sind gut verträglich und kostengünstig. Allerdings sprechen 25 % der Patientinnen nicht auf die Behandlung an, und es treten Nebenwirkungen wie plötzliche Blutungen, Brustschmerzen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen und andere auf.
• GnRH-Agonisten sind eine hypoöstrogene Therapie, die eine zweite Behandlungslinie darstellt. Sie sind eine wirksame Behandlung für Frauen, die auf kombinierte orale Verhütungsmittel oder Gestagene nicht ansprechen. GnRH-Agonisten sorgen in der Hypophyse für einen negativen Rückkopplungsmechanismus, der die Gonadotropinsekretion hemmt und in der Folge die Steroidhormonsynthese in den Eierstöcken reduziert. Ein großer Nachteil dieser Medikamente besteht darin, dass sie nicht oral verabreicht werden können, da sie bei der Verdauung zerstört werden, so dass ihre Anwendung parenteral, subkutan, intramuskulär, per Nasenspray oder intravaginal angezeigt ist. Die Verwendung dieser Medikamente ist mit schlecht verträglichen Nebenwirkungen wie vasomotorischen Symptomen, Genitalhypotrophie und Stimmungslabilität verbunden. Darüber hinaus verursachen GnRH-Agonisten eine negative Kalziumbilanz mit einem erhöhten Osteopenie-Risiko, obwohl der Knochenverlust durch eine kurzfristige Behandlung oder die Verabreichung einer Zusatztherapie reversibel ist.
• GnRH-Antagonisten – können als Zweitlinientherapie in Betracht gezogen werden, um Endometriose-Herde und das begleitende Schmerzsyndrom zu reduzieren, obwohl die Daten zur Dosierung und Dauer der Behandlung begrenzt sind.
• Die hyperandrogene Therapie induziert eine Pseudomenopause, indem sie die Freisetzung von GnRH und luteinisierendem Hormon (LH) hemmt, den Androgenspiegel (freies Testosteron) erhöht und den Östrogenspiegel senkt, was eine Atrophie der endometrioiden Herde bewirkt. Diese Medikamentenklasse ist jedoch nicht für eine Langzeitbehandlung geeignet, vor allem wegen der androgenen Wirkungen, d. h. Seborrhoe, Hypertrichose, Gewichtszunahme, nachteilige Auswirkungen auf das Serumcholesterin und die Lipoproteinverteilung (verminderte HDL-Werte und erhöhte LDL-Werte).
• Aromatasehemmer (AIs) sind eine Klasse von Medikamenten, die sehr spezifisch sind und durch Hemmung des Enzyms Aromatase P450, des letzten Enzyms im Östrogen-Biosyntheseweg, wirken, wodurch die lokale Östrogensynthese bei Endometriose reduziert wird. Die Anwendung dieser Medikamente führt zu einer deutlichen Verringerung der Größe der Läsionen und der Schmerzen im Beckenbereich. Bei prämenopausalen Frauen muss AI jedoch mit anderen Medikamentenklassen wie Gestagenen, kombinierten oralen Kontrazeptiva oder GnRH-Agonisten kombiniert werden. Es wurde festgestellt, dass die beste Kombination mit minimalen Nebenwirkungen die Kombination mit oralen Kontrazeptiva oder Gestagenen ist. Zu den Nebenwirkungen gehören ein erhöhtes Osteoporoserisiko, Trockenheit der Vaginalschleimhaut, Schlaflosigkeit, vasomotorische Symptome, Übelkeit und Kopfschmerzen.
• Nichtsteroidale Antirheumatika werden in Kombination mit allen anderen oben genannten Medikamentenklassen eingesetzt. Sie werden häufig zur Behandlung chronischer Entzündungen eingesetzt und sind wirksam bei der Linderung der primären Dysmenorrhoe. Allerdings helfen sie nur, die Symptome zu minimieren. Patienten, die diese Medikamente einnehmen, sollten auf Nebenwirkungen wie die Verschlimmerung von Magengeschwüren, kardiovaskuläre Ereignisse und akutes Nierenversagen achten.

Chirurgische Behandlung

Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt, wenn die Symptome fortbestehen oder wenn die Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie deren therapeutische Wirkung überwiegen. Patienten mit anatomischen Veränderungen der Beckenstrukturen, Verwachsungen, Darm- oder Harnwegsobstruktionen sind ebenfalls für eine chirurgische Behandlung geeignet.

• Konservative Chirurgie

Die konservative Operation besteht in der Koagulation der Endometrioidherde und der Wiederherstellung der normalen Beckenanatomie. Die Entfernung von Ektopieherden führt zu einer deutlichen Verringerung der Beckenschmerzen und einer Verbesserung der Fruchtbarkeit.

Dennoch ist das Risiko eines erneuten Auftretens der Symptome nach der Operation nach wie vor hoch.

Die Ablation von Endometrioseherden ist bei Frauen mit oberflächlicher Endometriose anwendbar. Die Beweise, die für die Ablation gegenüber der Exzision sprechen, basieren auf Studien mit Frauen mit heterogener Endometriose.

In einigen dieser Studien wurden Frauen mit tiefer Endometriose ausgeschlossen, bei denen die Ablation in der Regel nicht angewendet wird. Bei tiefen Herden ist die Exzision wahrscheinlich besser geeignet, da man nicht wissen kann, ob der gesamte Nidus durch die Ablation zerstört worden ist.

• Chirurgie bei Endometriomen der Eierstöcke

Bei Frauen mit Ovarialendometriom ist die Zystektomie der Drainage und Koagulation vorzuziehen, da sie das Risiko eines Rezidivs und die Schmerzen verringert.

Alternativ kann auch eine CO2-Laser-Vaporisation durchgeführt werden. Bei beiden Verfahren sind die Rezidivraten im ersten Jahr nach der Operation ähnlich hoch, aber die frühe postoperative Rezidivrate ist nach der Zystektomie möglicherweise niedriger.

Bei der Operation eines Ovarialendometrioms ist äußerste Vorsicht geboten, um die Schädigung des gesunden Ovarialgewebes zu minimieren.

• Radikale chirurgische Behandlung

Die endgültige chirurgische Behandlung umfasst eine Hysterektomie mit oder ohne Entfernung der Eierstöcke, was vom Alter der Patientin abhängt.

Eine Hysterektomie mit beidseitiger Salpingo-Oophorektomie und Entfernung aller Endometrioseherde führte in 90 % der Fälle zur Heilung.