Kaiserschnitt: Indikationen, Vorbereitung, Techniken, postoperative Behandlung

Der Kaiserschnitt ist eine der ältesten Operationen in der Medizin, aber erst in den letzten Jahrzehnten hat sich ein System evidenzbasierter Standards entwickelt, das Indikationen, Technik und postoperative Behandlung regelt.

Laut der WHO (2021) liegt die optimale Häufigkeit von Kaiserschnitten in der Bevölkerung bei 10–15 %, in einigen Ländern übersteigt diese Zahl jedoch 30–40 %. Der übermäßige Einsatz von Operationen ohne strenge Indikationen erhöht das Risiko von Komplikationen für Mutter und Fötus und erhöht die Häufigkeit von Plazenta-Anomalien und Uterusrupturen in nachfolgenden Schwangerschaften.

Indikationen für Kaiserschnitte

Mütterliche Indikationen

Absolute Indikationen

• Komplette Placenta praevia mit Blutung oder Verschluss der inneren Gebärmutteröffnung;
• Ruptur oder drohende Ruptur der Gebärmutter;
• Schwere Eklampsie, HELLP-Syndrom, bei dem eine Entbindung so schnell wie möglich erforderlich ist;
• Schwere Beckenfehlbildungen, die die Bewegungsfreiheit des Fötus einschränken;
• Aktive Genitalherpesinfektion bei der Entbindung (Risiko einer Infektion des Neugeborenen).
  

Relative Indikationen

• Dekompensierte somatische Erkrankungen (schwere Kardiopathie, pulmonale Hypertonie);
• Mehrere Narben im Uterus aufgrund früherer Operationen;
• Verweigerung der vaginalen Entbindung bei begründeten medizinischen Risiken (individuelle Entscheidung).
  

Fetale Indikationen

• Akute fetale Hypoxie, bestätigt durch elektronische Fetalüberwachung (EFM), biophysikalisches Profil oder fetalen Blut-pH-Wert;
• Anormale Lage: Querlage, Schräglage oder Steißlage ohne Voraussetzungen für eine sichere vaginale Entbindung;
• Mehrlingsschwangerschaften, wenn der erste Fötus nicht in Kopflage liegt;
• Vasa praevia und andere vaskuläre Anomalien der Nabelschnur;
• Großer Fötus mit klinisch engen Becken.
  

Indikationen für kombinierte Bedingungen

Eine Kombination aus moderaten Risikofaktoren (z. B. Beckenendlage + Gebärmuttervernarbung + fetale Hypoxie) kann ebenfalls ein Grund für einen geplanten Kaiserschnitt sein.

Wichtig ist, dass geplante Operationen nicht vor der 39. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden sollten, um das Auftreten von Atemwegsproblemen beim Neugeborenen zu verringern (NICE NG192, 2021).

Vorbereitung auf einen Kaiserschnitt

1. Klinische Bewertung und Einverständniserklärung

Die medizinische und geburtshilfliche Vorgeschichte sowie die Laborparameter (Hb, Hct, Gerinnungsprofil, Blutgruppe, Rhesusfaktor) werden analysiert. Der Zweck, die Risiken und die Alternativen zur Operation werden der Frau ausführlich erklärt, und die Einwilligung nach Aufklärung wird dokumentiert.

Bei einem geplanten Kaiserschnitt wird eine Beratung durch einen Anästhesisten empfohlen, um die Art der Anästhesie und die Möglichkeit eines frühen Kontakts zwischen Mutter und Kind zu besprechen.

2. Antibiotikaprophylaxe

Laut dem ACOG (2023) und dem RCOG (2022):

• Cefazolin 2 g intravenös 30 Minuten vor dem Schnitt; wenn das Gewicht der Mutter >120 kg beträgt, 3 g verabreichen;
• Bei Allergien: Clindamycin + Gentamicin;
• Zusätzliche Dosis bei einer Operationsdauer von >2 Stunden oder einem massiven Blutverlust von >1500 ml.

3. Prävention thromboembolischer Komplikationen

• Elastische Kompression der unteren Extremitäten bei allen Frauen in den Wehen;
• Niedermolekulare Heparine (Enoxaparin 40 mg/Tag): bei Vorliegen von VTE-Risikofaktoren (Adipositas, Krampfadern, Alter >35 Jahre);
• Verabreichung von NMH 6–12 Stunden nach der Operation, wenn keine Anzeichen einer Blutung vorliegen.

4. Anästhesieversorgung

Die Regionalanästhesie ist die bevorzugte Methode für routinemäßige Kaiserschnitte (spinal oder kombiniert spinal-epidural).
Vorteile:

• Die Patientin ist bei Bewusstsein;
• Das Aspirationsrisiko ist minimal;
• Frühe Interaktion mit dem Neugeborenen ist möglich.

Eine Vollnarkose ist bei Kontraindikationen (Gerinnungsstörung, schwere Hypovolämie, Dringlichkeit <5 Minuten) indiziert.

5. Psycho-emotionale Vorbereitung und Einbeziehung des Partners

Aktuelle Protokolle (NICE, WHO) erlauben die Anwesenheit eines Partners während eines geplanten Kaiserschnitts unter Wahrung der Sterilität, was Angstgefühle reduziert und verbessert die mütterliche Anpassung.

Moderne chirurgische Techniken für Kaiserschnitte

Allgemeine Grundsätze des chirurgischen Zugangs

Das Ziel der Operationstechnik beim Kaiserschnitt ist es, eine sichere, nicht traumatische und schnelle Entbindung mit minimalem Blutverlust und Erhalt der anatomischen Gewebeintegrität für die spätere Fortpflanzungsfähigkeit der Frau zu gewährleisten.

Aktuelle internationale Empfehlungen (NICE NG192, WHO 2021, ACOG 2023, RCOG 2022) betonen die Notwendigkeit schonender, standardisierter Methoden, die den Einsatz scharfer Instrumente und der Elektrochirurgie minimieren, sowie die Ablehnung routinemäßiger Manipulationen, deren Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist (Naht des Peritoneums, Drainage).

Arten von Haut- und Faszien-Schnitten

Pfannenstielschnitt

Der am häufigsten verwendete Zugang für einen geplanten Kaiserschnitt. Der Schnitt wird 2–3 cm oberhalb der Symphyse gesetzt, ist bogenförmig und 12–15 cm lang.

• Schichtweise Präparation: Haut, Unterhautgewebe, vordere Faszie der geraden Bauchmuskeln, stumpfe Muskelpräparation, Peritonealdissektion.
• Vorteile: Gutes kosmetisches Ergebnis, geringeres Risiko für postoperative Hernien, ausreichende Sichtbarkeit bei entwickeltem unteren Segment.
• Nachteile: Eingeschränkte Sicht bei starken Verwachsungen, kann in Notfällen technisch schwieriger sein.

Joel-Cohen-Schnitt

Entwickelt in den 1970er Jahren als Alternative zu Pfannenstiel. Sie wird geradlinig 3 cm oberhalb der Projektion des klassischen Pfannenstiel-Schnitts durchgeführt und ist 15 cm lang.

Hauptelemente:

• Nur die Haut und die Faszie werden durchtrennt, die Muskeln und das Peritoneum werden direkt auseinandergezogen.
• Das Peritoneum wird ohne Dilatation mit einer Schere quer geöffnet.
• Eine routinemäßige Naht des parietalen und viszeralen Peritoneums wird nicht durchgeführt.
  • Zu den Vorteilen zählen: eine um 6–10 Minuten verkürzte Operationsdauer, geringere postoperative Schmerzen, weniger Blutverlust und selteneres Auftreten von Fieber (Cochrane, 2022).
  • Nachteile: weniger ästhetischer Schnitt als bei Pfannenstiel, jedoch ohne klinische Bedeutung.

Misgav-Ladach-Technik (Joel-Cohen-Variante)

Eine Weiterentwicklung der von Stark (1995) vorgeschlagenen Joel-Cohen-Methode.

Richtlinien:

• Minimale scharfe Schnitte, vorwiegend stumpfe Gewebetrennung
• Der Schnitt in der Gebärmutter ist kurz (2–3 cm) und wird dann mit den Fingern erweitert;
• Routinemäßige Peritoneumnaht und Drainage werden nicht durchgeführt;
• Einzelnaht an der Gebärmutter;
• Schnelle Erholung der Patientin.
  

Evidenzbasierte Vorteile (Cochrane, 2022; RCOG, 2022):

• Reduzierung des Blutverlusts um 100–200 ml;
• Verkürzung der Operationszeit um 7–10 Minuten;
• Verringerte Häufigkeit von postpartalen Infektionen und Schmerzsyndromen;
• Frühere Mobilisierung und Entlassung.

Gebrauch: Es ist der „Goldstandard“ in den meisten Kliniken in Europa für geplante Kaiserschnitte.

Gebärmutter-Schnitt (Hysterotomie)

Unterer segmentaler Querschnitt

Der sicherste und gängigste Zugang. Er wird im unteren Segment der Gebärmutter, 1–2 cm oberhalb der Uterovesikalfalte, durchgeführt.

• Die Inzision ist 2–3 cm lang und wird anschließend mit den Fingern (stumpf) erweitert.
• Nach der Entnahme des Fötus wird eine Naht mit resorbierbarem Nahtmaterial durchgeführt.

Vorteile:

• Minimaler Blutverlust;
• Solide Narbe;
• Geringes Risiko einer Ruptur bei nachfolgenden Geburten (bis zu 0,5 %);
• Technische Einfachheit.

Nachteile: schwierig bei starken Verwachsungen oder unterentwickeltem unteren Segment (vor der 30. Schwangerschaftswoche).

Vertikale (klassische) Inzision

Sie verläuft vom unteren Segment bis zum Körper der Gebärmutter über eine Länge von 8–10 cm.
Indikationen:

• Placenta praevia;
• Frühgeburt (≤28 Wochen);
• Ausgeprägte Verwachsungen;
• Anomalien der fetalen Lage.

Nachteile:

• Hohes Blutungsrisiko;
• Instabile Narbe (Risiko einer Ruptur in einer nachfolgenden Schwangerschaft bis zu 4–9 %);
• Erhöhte Inzidenz infektiöser Komplikationen;
• Sie wird nur bei lebensbedrohlichen Zuständen angewendet.

T- und J-Inzision

Werden bei schwierigen Entbindungen verwendet (z. B. bei großen Köpfen oder abnormalen Liegepositionen).

Werden als Aufwärtsverlängerung (T) oder seitliche Verlängerung (J) des transversalen Schnitts durchgeführt.

Es sollte beachtet werden, dass solche Schnitte das Risiko einer instabilen Narbe bei nachfolgenden Schwangerschaften erhöhen, und der Patientin sollte empfohlen werden, sich bei nachfolgenden Entbindungen einem geplanten Kaiserschnitt zu unterziehen.

Entbindung des Fötus

Nach dem Öffnen der Fruchtblase und der Entnahme einer kleinen Menge Fruchtwasser wird der Fötus mit folgenden Methoden entnommen:

• Kopflage: Eine Hand wird durch den Schnitt unter den Kopf eingeführt und mit minimaler Gewebespannung wieder herausgezogen.
• Beckenendlage: Entnahme über das Gesäß, dann über die Schultern und den Kopf (Tsovianov-Methode oder klassische Bracht-Technik).
• Querlage: Eine interne Fetalbeintechnik und anschließende Entnahme ist möglich.

Wichtiger Punkt: Vermeiden Sie übermäßigen Zugdruck, um Verletzungen der Gebärmutter und des Fötus zu minimieren.

Plazentaablösung und Blutungsprävention

Die spontane Ablösung der Plazenta ist die sicherste. Nach dem Austritt wird die Gebärmutterhöhle untersucht und die Reste der Fruchtblase entfernt.

Verhinderung von Blutverlust:

• Verabreichung von Oxytocin 10 U intravenös als Bolus, gefolgt von einer Infusion von 20–40 U in 1000 ml Lösung mit einer Geschwindigkeit von 60–80 ml/h;
• Bei Gefahr einer Hypotonie Carbetocin 100 mcg langsam intravenös verabreichen;
• Massage der Gebärmutter für einen straffen Tonus.

Technik zum Nähen der Gebärmutter

Einzelnaht

Sie wird mit fortlaufendem resorbierbarem Material (Vicryl 1–0) durchgeführt.

• Einfachheit, kürzere Operationszeit, weniger Blutverlust;
• Es wird in der Misgav-Ladach-Technik verwendet;
• Meta-Analysen (Bujold et al., 2021) zeigen eine Narbenfestigkeit, die mit der von Doppelnähten vergleichbar ist.

Doppelnaht

Die erste Nahtlinie ist eine durchgehende Naht der Schleimhaut- und Muskelschicht; die zweite Nahtlinie ist eine serosomuskuläre Invertierungsnaht.

• Der Vorteil ist die Bildung einer potenziell zuverlässigeren Narbe;
• Nachteile sind eine längere Operationsdauer, ein leicht erhöhter Blutverlust.
  

Feinheiten

• Verwendung von synthetischen resorbierbaren Materialien (Vicryl, Polyglykolid);
• Bereiche mit Ischämie oder übermäßiger Gewebespannung sollten nicht ausgespart werden;
• Bei blutenden Operationsrändern werden separate Z- oder achteckige Nähte verwendet.
  

Vernähen und Verschließen der Schichten der Bauchdecke

• Das Peritoneum wird nicht vernäht, da dadurch nachweislich das Infektionsrisiko nicht erhöht und die Operationszeit verkürzt wird;
• Die Faszie wird mit fortlaufenden Nähten aus resorbierbarem Material (Vicryl 1–0) genäht;
• Das subkutane Gewebe wird zur Vorbeugung von Seromen in einer Dicke von >2 cm genäht;
• Dermalnaht: intradermale kosmetische Naht (Monofilament 3–0) oder Metallklammern, wenn ein schneller Verschluss erforderlich ist.

Abschließend wird ein aseptischer Verband angelegt, Blutstillungskontrolle und chirurgische Zählung durchgeführt.

Alternative und modifizierte Techniken

„Modified Stark”

Kombiniert den Joel-Cohen-Schnitt mit einer angepassten zweireihigen Gebärmutternaht und der Verabreichung einer Einzeldosis Antibiotika vor dem Schnitt. Weit verbreitet in Deutschland und Skandinavien.

„Modified Misgav-Ladach“

Sie wird in Notfällen eingesetzt: minimale Dissektion, schnelle Entnahme des Fötus, Verschluss der Gebärmutter mit einer einzigen Naht und bei Bedarf vorübergehende hämostatische B-Lynch-Naht.

Mini-Laparotomie Kaiserschnitt

Wird bei kleinen Föten oder vorgeburtlichem Tod angewendet; Hautschnitt ≤10 cm, minimale Verletzung, wird hauptsächlich in Entwicklungsländern angewendet.

Uterus-Externalisierung vs. In-situ-Naht

Externalisierung

Der Uterus wird zur besseren Sichtbarkeit und zum leichteren Nähen aus der Bauchhöhle herausgenommen.

• Vorteile: bessere Sichtbarkeit, Blutungskontrolle.
• Nachteile: verstärkte Schmerzen und vorübergehende Hypotonie aufgrund von Bandtraktion.
  

In-situ-Naht

Die Gebärmutter wird genäht, ohne sie zu entfernen.

• Weniger signifikante hämodynamische Reaktionen;
• Gleiche Ergebnisse hinsichtlich Narbenbildung und Blutverlust.
  

Die Wahl der Methode hängt von der Erfahrung des Chirurgen und dem Zustand der Patientin ab.

Drainage und Hämostasekontrolle

Eine routinemäßige Bauchdrainage wird nicht empfohlen (NICE, 2021).
Indikationen:

• Massiver Blutverlust;
• Schädigung der Blase;
• Verwachsene Plazenta.

Die Kontrolle der Hämostase erfolgt vor dem Nähen der Faszie – sorgfältige Untersuchung des Peritoneums und der Ecken des Uterusschnitts.

Dauer und Qualität der Operation

• Durchschnittliche Dauer eines Standard-Kaiserschnitts (Misgav-Ladach): 25–35 Minuten.
• Durchschnittlicher Blutverlust: 400–800 ml.
• Wesentliche Qualitätsindikatoren:
  • Zeit von der Hautinzision bis zur Geburt des Fötus <5 min;
  • Fehlen zusätzlicher hämostatischer Nähte;
  • Zuverlässige Blutstillung und eine glatte Narbe.
    

Aktuelle Trends und Innovationen

• ERAS-Ansätze im Operationssaal: Minimierung von Infusionen, Erwärmung des Patienten und multimodale Anästhesie;
• Verwendung von Ultraschallskalpellen zur Verringerung des Blutverlusts (begrenzte Studien);
• Fotodokumentation und digitale Aufzeichnung der einzelnen Schritte eines Kaiserschnitts — zur Qualitätskontrolle implementiert;
• Schonende Kaiserschnitt-Technik: verzögerte Entbindung des Fötus, Aufrechterhaltung des Hautkontakts direkt im Operationssaal, psychologische Unterstützung – empfohlen von NICE und RCOG für elektive Operationen.

Intraoperative Präventionsmaßnahmen

1. Vorbeugung von Blutungen:
   • Oxytocin 10 Einheiten intravenös; bei Risiko – Carbetocin 100 mcg intravenös;
   • Hämostasekontrolle und vorübergehende Gefäßkompression;
   • Bei einer Placenta percreta sind eine multidisziplinäre Vorbereitung, Embolisation oder Hysterektomie möglich.
     
2. Thermische Kontrolle: Die Aufrechterhaltung einer Temperatur von ≥36 °C verringert das Risiko von Blutverlust und Infektionen.
   
3. Rationale Infusionstherapie: Kristalloide-Restriktion < 2 Liter, Kolloidlösungen/Transfusionen je nach Hämodynamik, falls erforderlich.

Postoperative Behandlung nach Kaiserschnitt

Überwachung und Beobachtung

Die ersten 2 Stunden – auf der Intensivstation: Kontrolle von Blutdruck, Puls, Diurese, Zustand der Gebärmutter und Blutverlust.
Bei Anzeichen von Hypotonie oder Blutungen sind eine sofortige Wundinspektion und eine blutstillende Therapie erforderlich.

Anästhesie

Multimodaler Ansatz (per ERAS-ACOG 2022):

• NSAIDs (Ketorolac, Ibuprofen) + Paracetamol in regelmäßigen Abständen;
• Lokale Blöcke (TAP-Block, QL-Block) oder verlängerte epidurale Analgetika;
• Opioide minimieren, nur bei starken Schmerzen einsetzen.
  

Frühe Mobilisierung und Ernährung

Es ist erlaubt, nach 6 Stunden aufzustehen, nach 2 Stunden Flüssigkeiten zu sich zu nehmen und nach 6 Stunden zu essen, sofern keine Übelkeit auftritt. Frühes Essen verbessert die Peristaltik und verringert das Risiko einer Darmparese.

Vorbeugen von Thrombose

Mechanische Kompression unmittelbar nach der Operation, NMH – nach 6–12 Stunden.
Dauer – bis zu 7 Tage oder bei hohem Risiko länger.

Infektionskontrolle

Eine Temperatur von > 38 °C in den ersten 48 Stunden ist ein Grund, eine Endometritis oder Wundinfektion auszuschließen.
Die Behandlung erfolgt empirisch (Cephalosporin der II–III Generation + Metronidazol).

Rehabilitation und Entlassung

Entladung nach Hause am 3. bis 5. Tag, wenn der Zustand zufriedenstellend ist.
Empfehlungen nach dem Eingriff:

• Nachuntersuchung beim Frauenarzt in 10–14 Tagen;
• Vermeiden von intensiver körperlicher Betätigung für 4–6 Wochen;
• Das optimale Intervall zwischen Schwangerschaften beträgt ≥18 Monate.
  

Stillunterstützung

Bei Regionalanästhesie sollten frühzeitiger Hautkontakt und Stillen innerhalb der ersten 30 Minuten erfolgen, um das Risiko von Stillproblemen und postnataler Depression zu verringern.

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Grundsätze moderner Ansätze zur Durchführung von Kaiserschnitten

Moderne Ansätze für Kaiserschnitte basieren auf vier Grundsätzen:

1. Optimierung der Indikationen: Die Reduzierung der Häufigkeit von primären Kaiserschnitten ist eines der globalen Ziele der WHO. Die Verwendung von Skalen (z. B. Robson-Klassifikation) ermöglicht die Standardisierung von Indikationen und die Analyse der Qualität der geburtshilflichen Versorgung.
2. Schonende chirurgische Techniken: Die Misgav-Ladach-Technik hat sich hinsichtlich einer kürzeren Operationsdauer, geringerem Blutverlust und weniger Schmerzen ohne Erhöhung der Komplikationsrate bewährt.
3. Umfassende Prävention von Komplikationen: Eine einmalige Antibiotikaprophylaxe vor dem Schnitt und eine VTE-Prophylaxe sind obligatorische Qualitätsstandards in der medizinischen Versorgung.
4. ERAS-Programme: Frühzeitige Mobilisierung, Infusionsbeschränkung, multimodale Schmerztherapie und frühzeitige Ernährung verkürzen den Krankenhausaufenthalt und beschleunigen die Genesung.

Trotz Standardisierung bleiben kontroverse Fragen offen: die optimale Methode der Uterusnaht, die Notwendigkeit einer Peritoneumnaht, die Wahl der Medikamente zur Blutungsprophylaxe. Diese Themen erfordern weitere multizentrische Studien.

Der Kaiserschnitt ist eine hochwirksame Entbindungsmethode aus streng medizinischen Indikationen. Aktuelle internationale Leitlinien zielen darauf ab, die Sicherheit zu verbessern, Komplikationen zu reduzieren und die reproduktive Gesundheit von Frauen zu erhalten.

Eine optimale Durchführung eines Kaiserschnitts umfasst:

• Strikte Einhaltung der Indikationen;
• Antibiotikaprophylaxe vor dem Schnitt;
• Anwendung schonender Techniken (Joel-Cohen/Misgav-Ladach);
• Multimodale Schmerztherapie und frühzeitige Mobilisierung;
• Interdisziplinärer Ansatz in Hochrisikosituationen.