Die fetale Position ist definiert als das Verhältnis zwischen der Achse des fetalen Körpers und der Längsachse des Uterus.
Fötusstellung ist definiert als:
Die optimale Position des Fötus ist die kephalisch-okzipitale Lage, bei der der Kopf gut nach vorne gebogen ist und der Körper des Fötus in Längsrichtung zur Uterusachse liegt.
Die transversale Lage des Fötus wird diagnostiziert, wenn der Fötus senkrecht zur Längsachse des Uterus liegt. Es gibt zwei Konfigurationen:
In der Schräglage steht der fetale Körper in einem spitzen Winkel zur Uterusachse, wobei sich das Becken- oder Schädelende unterhalb des Beckenkamms befindet. Bei der Palpation und Anwendung des Leopold-Manövers ist der Fetus nicht oberhalb der Symphyse zu erkennen. Die Auskultation des fetalen Herzschlags wird am Nabel durchgeführt. Die Schräglage des Fötus ist äußerst instabil und ändert sich während der Wehen häufig in eine Längs- oder Querlage.
Bei Quer- und Schräglagen ist die erste Position definiert, wenn sich der fetale Kopf auf der linken Seite befindet, und die zweite, wenn sich der fetale Kopf auf der rechten Seite befindet. Die anteriore Ansicht ist definiert, wenn der Rücken an der vorderen Gebärmutterwand anliegt, und die posteriore Ansicht ist definiert, wenn der Rücken an der hinteren Gebärmutterwand anliegt.
Eine Quer- oder Schräglage des Fötus bei der Geburt wird in etwa 1 von 300 Fällen diagnostiziert. In den meisten Fällen wird die Fehllage in der Frühschwangerschaft diagnostiziert. Es ist erwähnenswert, dass die Querlage des Fötus instabil ist: Laut Literaturdaten ändert sich die Querlage des Fötus in 85 % der Fälle, die in der 24-28 Schwangerschaftswoche diagnostiziert werden, bis zum Ende der Schwangerschaft in eine Längslage des Fötus.
In der Frühschwangerschaft, wenn das Fruchtwasservolumen im Verhältnis zum Gewicht des Fötus groß ist, wird der Fötus nicht durch die Größe der Gebärmutterhöhle eingeengt und befindet sich häufig in einer abnormalen Position. Mit fortschreitender Schwangerschaft nimmt das Fruchtwasservolumen im Verhältnis zur Größe des Fötus ab, und der Fötus nimmt immer häufiger eine Längslage ein, die parallel zur Gebärmutterachse entlang der Schwerkraftlinie verläuft.
Vorzeitige Wehen sind der häufigste Risikofaktor für eine Querlage des Fötus in den Wehen. Weitere Risikofaktoren sind Mehrlingsschwangerschaften, Plazenta previa, anatomische Beckenverengungen, Uterusanomalien oder -tumore, Polyurie und fetale Anomalien. Der Ort der Einnistung der Plazenta, Gebärmutterdeformationen, anatomische Faktoren und eine Überdehnung der Gebärmutter verändern den Raum in der Gebärmutterhöhle und können die Lage des Fötus beeinflussen.
Bei der Erstuntersuchung zeigt sich eine abnorme Bauchkonfiguration mit einer Zunahme der transversalen Uterusgröße und des Bauchumfangs.
Klinisch kann die Diagnose durch Abtasten des Abdomens mit Hilfe der Leopoldschen Manöver gestellt werden. Es gibt keine Möglichkeit, den Kopf oberhalb der Symphyse zu ertasten. Durch zusätzliches Abtasten kann der fetale Kopf entlang des rechten oder linken Uterusrandes entdeckt werden. Die Aufwärts- oder Abwärtsrichtung der fetalen Steißlage ist schwieriger zu erkennen, insbesondere wenn die Patientin übergewichtig ist. Die Sensitivität der abdominalen Palpation zur Erkennung einer Fehllage bei 35-37 Schwangerschaftswochen liegt bei etwa 70 %󠄵󠄵󠄵󠄵.
Die Ultraschalluntersuchung (USG) dient zur Bestätigung der Diagnose und zur Bestimmung der genauen Position und Lage des Fötus.
Wird eine abnorme Lage des Fötus festgestellt, sollten außerdem die Anatomie der Gebärmutter und des Fötus untersucht werden, um nach Anomalien oder Erkrankungen zu suchen, die mit dieser instabilen Lage in Zusammenhang stehen. In erster Linie sollte eine Plazenta previa ausgeschlossen werden. Wichtig ist, dass bei Verdacht auf eine Querlage des Fötus durch Abtasten und wenn eine Ultraschalluntersuchung nicht möglich ist, auf eine vaginale Untersuchung mit dem Finger verzichtet werden sollte.
Trotz der erheblichen Verringerung der Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit der Querlage des Fötus durch die moderne Perinatalmedizin hat diese Kategorie von Schwangeren immer noch ein erhöhtes Risiko für mütterliche und perinatale Morbidität im Vergleich zu Frauen mit einer Längslage des Fötus.
Die Entwicklung von Komplikationen hängt weitgehend von der Verfügbarkeit und der Qualität der medizinischen Versorgung im jeweiligen Land ab. In entwickelten Ländern mit ungehindertem Zugang zu Ultraschalldiagnostik und qualifizierter Pflege sind die wichtigsten Komplikationen beispielsweise folgende:
In ressourcenarmen Ländern, in denen Ultraschalluntersuchungen, Notkaiserschnitte und neonatale Intensivpflege nicht zur Verfügung stehen, ist die mütterliche und perinatale Mortalität und Morbidität nach wie vor hoch. Uterusruptur bei verlängerten Wehen in Querlage ist die häufigste Ursache für mütterliche und perinatale Sterblichkeit.
Während der Wehen kann die Querlage des Fötus komplizierter werden:
Durch die zunehmende Kraft der Uteruskontraktionen entsteht eine fortgeschrittene Querlage des Fötus, der seine Beweglichkeit verliert, sein Stiel oder die Nabelschnur können herausfallen, und in schweren Fällen kommt es zu einer Schulterlage.
Die Schräglage ist häufig ein Übergang zur Querlage, und die Querlage des Fötus ist eine Indikation für eine Entbindung per Kaiserschnitt. Die Art der Entbindung hängt auch von den klinischen Umständen zum Zeitpunkt der Diagnose ab. Wichtige zu berücksichtigende Faktoren sind:
Wenn die Diagnose einer Querlage des Fötus vor Beginn der Wehen feststeht und keine Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung bestehen, sollte bei 37-37,6 Schwangerschaftswochen eine geburtshilfliche Außenrotation versucht werden.
Da das Fruchtwasservolumen in dieser Zeit am größten ist und der Uterustonus und das fetale Gewicht geringer sind als in späteren Semestern, erhöht die Durchführung der Manipulation in der 37-37,6 Schwangerschaftswoche die Erfolgswahrscheinlichkeit.
Die Experten sind sich uneinig über den Einfluss von mütterlichem Gewicht, Plazentalage und Fruchtwassermenge auf den Erfolg der Manipulation. Die Mehrheit der Praktiker ist der Meinung, dass bei Wiederholungsgeburten Patientinnen mit normalem Gewicht, hinterer Plazentalage und ausreichendem Fruchtwasservolumen eine höhere Chance auf eine erfolgreiche Wendung haben. Außerdem ist es möglich, die Manipulation mit einem Notkaiserschnitt abzuschließen, wenn während des Wendeversuchs Komplikationen auftreten. Wenn der Drehversuch nicht erfolgreich ist, wird ein zweiter Versuch in der 38. bis 39.
Ein alternativer Ansatz besteht darin, in der 39. Schwangerschaftswoche eine geburtshilfliche Außenrotation durchzuführen, gefolgt von einer Amniotomie und der Einleitung der Wehen. Der Grund für die Einleitung der Wehen ist, dass die Querlage eine sehr instabile Position ist, die sich nach der Drehung spontan verändern kann, im Gegensatz zur Steißlage, bei der eine Umkehrung selten ist.
Die häufigste Komplikation ist eine vorübergehende Verlangsamung der Herzfrequenz des Fötus (in bis zu 40 % der Fälle). Dieser Zustand hält einige Minuten nach Beendigung des Eingriffs an und ist nicht mit nachteiligen Auswirkungen auf den Fötus verbunden. Zu den seltenen Komplikationen gehören Knochenbrüche beim Fötus, vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Ablösung der normal liegenden Plazenta, Blutungen und Uterusruptur. Bisher gibt es nur unzureichende Untersuchungen, die zeigen, ob das Gesamtrisiko der perinatalen Sterblichkeit nach einer Außenrotation steigt. In einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 wurde das Risiko eines perinatalen Todes bei Patientinnen, die sich einer Außenrotation unterzogen, mit 2 von 644 Fällen angegeben, gegenüber 6 von 661 Fällen in der Gruppe ohne Manipulation.
Am Vortag wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um die Lage des Fötus, das Gewicht und das Volumen des Fruchtwassers zu bestimmen und um eine Plazenta previa und fetale Anomalien auszuschließen. Am Tag vor dem Eingriff sollte ein Non-Stress-Test (alternativ: fetales biophysikalisches Profil) durchgeführt werden. Der Eingriff wird im Operationssaal in Anwesenheit eines Anästhesisten/Anästhesisten durchgeführt. Eine routinemäßige Tokolyse und die routinemäßige Anwendung von Spinal- oder Epiduralanästhesie werden nicht empfohlen.
Die Außendrehung wird durchgeführt, indem das Kopfende sanft in Richtung des Beckens der Frau bewegt wird, während sich das Beckenende in Richtung des Gebärmutterfundus bewegt. Es besteht kein Konsens darüber, wie viele Drehversuche unternommen werden können. Nach einer versuchten Umstülpung sollte unabhängig vom Erfolg ein Nicht-Stress-Test (ggf. biophysikalisches Profil) wiederholt werden. Darüber hinaus sollte Rh-Immunglobulin an Rh-negative Frauen verabreicht werden.
Vorzeitige Wehen in Querlage des Fötus erfordern einen Kaiserschnitt.
Liegt das Gestationsalter über 34 Wochen, sollte die Patientin per Kaiserschnitt entbunden werden. Liegt das Gestationsalter unter 34 Wochen, ist es ratsam, abzuwarten, um ein fetales Atemnotsyndrom zu vermeiden. Es ist zu beachten, dass eine abwartende Haltung nur möglich ist, wenn keine Infektionen, Blutungen und Wehen vorliegen.
Nach der Geburt des ersten Fötus kann der zweite Fötus eine Querlage einnehmen, unabhängig von seiner ursprünglichen Position in der Gebärmutter.
In solchen Fällen kann eine Innenrotation des Fötus unter Narkose durchgeführt werden. Dieses Verfahren wird unmittelbar nach der Geburt des ersten Fötus durchgeführt, wenn der Gebärmutterhals vollständig geöffnet ist und die fötalen Membranen intakt sind. Die Manipulation kann nur von einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden, da in komplizierten Fällen die Gefahr eines fetalen Traumas besteht. Die externe Geburtshilfe ist eine alternative Methode, die einfacher durchzuführen ist. Bei allen Manipulationen ist eine Ultraschallüberwachung des Fötus obligatorisch.
In der Literatur sind keine Studien beschrieben, die qualitativ hochwertige Vergleichsdaten zu den relativen Vorteilen der Innen- und Außenrotation liefern. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass der Kliniker auf der Grundlage seiner Ausbildung und Erfahrung handeln sollte.
Bei vorgeburtlichem Fötus-Tod in Querlage wird unabhängig von der Unversehrtheit der fetalen Membranen eine externe geburtshilfliche Wendung empfohlen, gefolgt von der Einleitung der Wehen.
Bei Patientinnen mit einem gut entwickelten unteren Uterussegment wird eine niedrige transversale Hysterotomie durchgeführt. Einige Experten empfehlen einen vertikalen Gebärmutterschnitt, der auch dann sinnvoll ist, wenn das untere Gebärmuttersegment nicht gut entwickelt ist. Eine vertikale Hysterotomie, auch wenn sie sich auf das untere Segment beschränkt, ist jedoch weniger wünschenswert, da ein vertikaler Schnitt das Risiko einer Uterusruptur bei erneuten Schwangerschaften erhöht. Am Vorabend der Operation wird eine geburtshilfliche Außenrotation empfohlen, um die Entnahme zu erleichtern. Das Ende des Fötus, das zum antekubitalen Teil wird, wird zum Beckeneingang der Frau gedreht, während das andere Ende in die entgegengesetzte Richtung gerichtet wird. Es ist möglich, den Fötus entweder nach kephalad oder in Steißlage zu drehen, aber die meisten Ärzte bevorzugen die Steißlage, da sie technisch einfacher durchzuführen ist. Sobald die Drehung abgeschlossen ist, hält ein Arzthelfer den Fötus in Längsrichtung fest, damit er nicht in seine ursprüngliche Position zurückkehrt. Anschließend wird eine Hysterotomie durchgeführt und der Fötus herausgezogen.
1. Wie kann ich die Lage des Fötus bestimmen?
2. Was ist der Unterschied zwischen Quer- und Schräglage des Fötus?
3. Was sind die Ursachen für eine abnorme Lage des Fötus?
Liste der Quellen
1.
VOKA Katalog.
https://catalog.voka.io/2.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2023). Mode of term singleton breech delivery (Practice Bulletin No. 221). Obstetrics & Gynecology, 141(5), e156–e171.
3.
Hankins, G. D. V., et al. (2020). Transverse fetal lie: Diagnosis, risks, and management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 222(3), S1–S8.
4.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2023). External cephalic version and reducing the incidence of term breech presentation(Green-top Guideline No. 20a).
5.
Hofmeyr, G. J., et al. (2023). External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023(4), CD000083.
6.
Ultrasound-guided management of transverse lie in late pregnancy. (2023). Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 61(2), 210–215.
7.
Bianco, A., et al. (2024). Management of transverse fetal lie in the third trimester: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM, 6(1), 101012.
https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2024.1010128.
Zafarmand, M. H., et al. (2023). Ultrasound-guided management of unstable lie in late pregnancy: A multicenter randomized trial. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 61(3), 345-351.
https://doi.org/10.1002/uog.261459.
Palacios-Jaraquemada, J. M., et al. (2023). Placental location and transverse fetal lie: MRI-based classification system. Journal of Maternal-Fetal Medicine, 36(4), 789-795.
https://doi.org/10.1080/14767058.2023.218425610.
Lees, C. C., et al. (2024). Transverse lie in late pregnancy: Modern management approaches. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 131(2), 145-152.
https://doi.org/10.1111/1471-0528.1765411.
D’Souza, R., et al. (2023). Maternal and neonatal outcomes in pregnancies complicated by transverse lie: Systematic review. European Journal of Obstetrics & Gynecology, 287, 56-62.
https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2023.05.038Link erfolgreich in die Zwischenablage kopiert
