Gastrische Polypen: Ätiologie, Klassifikation, Diagnostik und Therapiemethoden

Im Allgemeinen sind Polypen Gebilde, die aus der Schleimhaut hervorgehen und über diese hinaus in das Lumen des Organs (in diesem Fall des Magens) ragen. Diese Pathologie erfordert einen differenzierten Ansatz, da verschiedene Polypenarten ein unterschiedliches Potenzial für Malignität aufweisen.

Epidemiologie

Die meisten Magenpolypen sind Zufallsbefunde in etwa 2 % der gastroskopischen Untersuchungen, die aus anderen Gründen (Screenings, Diagnostik von Erkrankungen verwandter Organe) durchgeführt werden.

Laut Autopsien mit anschließenden pathologischen Untersuchungen werden Magenpolypen in 0,3–1,1 % der Fälle gefunden. Hyperplastische gastrische Polypen machen 70–90 % der Fälle aus. Die Erkrankung entwickelt sich am häufigsten zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr, kann jedoch sogar im Kindesalter auftreten. Männer sind 2–4 Mal häufiger betroffen als Frauen.

Klassifikation gastrischer Polypen

Diese Pathologie wird üblicherweise nach verschiedenen Kriterien klassifiziert, abhängig von der Anzahl der Polypen, ihrer Form, Morphologie, Lokalisation und ihrem malignen Potenzial.

Nach der Anzahl

• Einzeln;
• Mehrfach;
• Polyposis (diagnostiziert, wenn bei einer Person 20 oder mehr Neubildungen entdeckt werden).

Nach makroskopischer Form

• Typ I: flache, über die Schleimhaut erhobene Strukturen, die 2,5 mm nicht überschreiten und unscharfe Grenzen aufweisen;
• Typ II: mehr als 2,5 mm über die Schleimhaut hervorragend, kuppelförmig mit deutlichen Rändern;
• Typ III: über die Oberfläche erhobene Strukturen mit eingezogener Basis;
• Typ IV: schmale Basis (gestielte Polypen).

Nach Malignitätspotenzial

• Nicht-neoplastisch (ohne Tendenz zur Malignität): hyperplastische, inflammatorische und juvenile Polypen sowie das Cronkhite-Canada-Syndrom;
• Neoplastisch (adenomatös, Karzinoid, Fundusdrüsenpolypen).

Nach Lokalisation

• Kardiabereich und kardioösophagealer Übergang;
• Körper des Magens;
• Antraler Bereich;
• Pyloruskanal.

Nach histologischer Struktur

• Hyperplastisch;
• Adenomatös;
• Entzündlich fibrotisch;
• Hamartome;
• Ektopie und atypische Tumoren mit polypoidem Wachstum (Pankreasektopie, Xanthelasmen, GISTs, Lymphome, etc.).

Ätiologie

Der genaue Mechanismus der Polypenbildung ist nicht bekannt. Wahrscheinlich spielen mehrere Mechanismen eine bedeutende Rolle bei ihrer Bildung. In der Literatur werden drei Haupttheorien der Polypenentwicklung erwähnt:

• Entzündungstheorie: das Vorhandensein chronischer Entzündungen in der Schleimhaut (chronische Gastritis, periodische Ulcerationen). Im Rahmen des Entzündungsprozesses kommt es zu einer übermäßigen Zellvermehrung, um Schleimhautdefekte zu heilen, was zur Bildung von Polypen führen kann.
• Dysregenerationstheorie: Diese Theorie geht von einer abnormalen Zellantwort (verzerrt und mit krankhafter Zusammensetzung der Zellelemente) auf Schleimhautschäden aus, was zur Bildung übermäßiger lokaler Zellansammlungen (Polypen) führt.
• Embryonentheorie: Laut dieser Theorie ist das Auftreten von Polypen genetisch während der Embryonalentwicklung vorherbestimmt. Im Laufe der Körperentwicklung und während des gesamten Lebens entstehen Polypen unter dem Einfluss ungünstiger Faktoren.

Laut einer Reihe von Quellen kann das Auftreten von Polypen auch durch verschiedene Faktoren mit gemischter oder unklarer Ätiopathogenese beeinflusst werden:

• Helicobacter pylori-Infektion;
• Langfristige Einnahme von Protonenpumpenhemmern;
• Familiäre adenomatöse Polyposis;
• Ernährungsgewohnheiten;
• Alter (epidemiologisch wurde festgestellt, dass die Inzidenz von gastrischen Polypen mit dem Alter zunimmt).

Klinisches Erscheinungsbild

Gastrische Polypen verlaufen meist asymptomatisch und werden zufällig bei Routineuntersuchungen des Magens entdeckt. Symptome eines bestehenden Polyps treten oft auf, wenn die Größe des Polyps zunimmt.

Unter den charakteristischsten Manifestationen eines Polypen sind die folgenden zu nennen:

• Unspezifisches Unwohlsein im Oberbauch (unabhängig von der Nahrungsaufnahme);
• Gefühl von Schwere oder Völlegefühl im Magen;
• Anämie (bis hin zur schweren Blutarmut, die den Patienten zum Arzt führt) als Folge einer Geschwürbildung des Polyps und anhaltendem chronischem Blutverlust kann auftreten;
• Hämatemesis oder Meläna (wenn der Polyp unter Schädigung seiner versorgenden Gefäße zerstört wird, was zu einer akuten massiven Blutung führt);
• Hoher Darmverschluss (anfallsartige Oberbauchschmerzen, die sich über den Bauch ausbreiten, Erbrechen von Nahrung usw.), wenn besonders große, gestielte Polypen in den Zwölffingerdarm vordringen und die Durchlässigkeit des Pyloruskanals stören;
• Sekundäre Pankreatitis (seltene Berichte in der Literatur über den Vorfall großer hyperplastischer Polypen in das Duodenum, welche die Papilla Vateri [große Zwölffingerdarmpapille] verschließen);
• Anorexie oder Appetitlosigkeit;
• Übelkeit;
• Erbrechen;
• Refluxösophagitis oder Sodbrennen;
• Dysphagie oder Schluckbeschwerden.

Diagnostik

Wie oben beschrieben, werden Magenpolypen am häufigsten bei einer Magenspiegelung (Ösophagogastroduodenoskopie, ÖGD) entdeckt, obwohl auch die Röntgenuntersuchung des Magens diagnostisches Potenzial bietet (dabei werden Unregelmäßigkeiten im Relief der Magenschleimhaut festgestellt).

Der Ultraschall bietet einen diagnostischen Wert, obwohl die Sensitivität dieser Untersuchung nicht sehr hoch ist. Es ist außerdem möglich, diese Erkrankung bei der Durchführung einer Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Bauchraums zu erkennen (bei guter Vorbereitung und Kontrastdarstellung des Magen-Darm-Trakts).

Behandlung von Magenpolypen

Die Wahl der Behandlungsmethode hängt von der Größe der Neubildung, ihrer histologischen Struktur und dem Vorliegen klinischer Symptome ab.

Beobachtungsstrategie und konservative Therapie

Kleine Polypen (bis zu 5 mm) sollten alle sechs Monate dynamisch überwacht werden. Die gleiche Strategie wird angewendet, wenn der Patient kategorisch eine Polypektomie ablehnt.

Einige Autoren empfehlen, zunächst eine konservative Behandlung (Eradikation der Helicobacter-Infektion, Protonenpumpenhemmer) mit einer Nachuntersuchung zu beginnen, da manche Polypen dazu neigen, mit der Zeit kleiner zu werden oder zu verschwinden (hyperplastische Polypen, entzündliche fibromatöse Polypen).

Endoskopischer Eingriff

Polypen, die größer als 5 mm sind, sowie komplizierte Fälle (Erosion, Magen-Darm-Verschluss oder schnelles Polypenwachstum während der Überwachung) sind Indikationen für eine Operation.

Bei der Auswahl einer chirurgischen Methode ist es essenziell, die histologische Struktur des Polypen zu bestimmen. Derzeit ist die endoskopische Polypektomie die optimale und am häufigsten anwendbare Methode. Es gibt mehrere Methoden für eine solche Polypektomie:

• Elektroexzision mit einer Schlinge;
• Abtragung in der submukosalen Schicht;
• Direkte Koagulation kleiner Polypen.

Die Wahl der Abtragungsmethode wird vom Endoskopiker festgelegt, basierend auf einer Kombination von Faktoren (Größe und Lage des Polyps, Biopsieergebnisse, Verfügbarkeit der Ausrüstung und Erfahrung des Arztes).

Patienten, bei denen eine Elektroschlingenabtragung des Polyps durchgeführt wurde, sollten nach 3, 6 und 12 Monaten eine Kontroll-Gastroskopie (ÖGD) erhalten; danach ist eine jährliche Endoskopie wünschenswert.

Offener chirurgischer Eingriff

Große Polypen, die nicht endoskopisch entfernt werden können, erfordern eine offene chirurgische Behandlung. Zu solchen Fällen gehören:

• Polypen auf breiter Basis;
• Polypen mit hohem Blutungsrisiko;
• Bei malignen Ergebnissen der histologischen Untersuchung.

Es ist möglich, eine Keilexzision der Magenwand mit dem Polypen oder eine Magenresektion in größerem oder kleinerem Umfang durchzuführen, abhängig vom feingeweblichen Befund und dem Ausmaß des Magenbefalls.

Spezifische Arten von Magenpolypen und ihre Besonderheiten bei der Behandlung

Polypen mit minimalem Risiko der bösartigen Entartung (nicht-neoplastisch)

Hyperplastische Polypen (hyperplasiogen)

Sie können entweder an einer schmalen Basis (gestielt) oder an einer breiten Basis sitzen. Sie können zufällig über alle Magenabschnitte verteilt sein (24 % bis 60 % der hyperplastischen Polypen befinden sich im antralen Bereich des Magens, 29 % bis 56,3 % im Magenkörper und nur etwa 2,5 % in der Kardia). Sie treten häufiger in der höheren Altersgruppe auf (Durchschnittsalter 65,5–75 Jahre). Es besteht eine leichte Prädisposition bei Frauen, die 58 % bis 70,5 % der Patienten ausmachen.

Hyperplastische Polypen treten in etwa zwei Dritteln der Fälle solitär auf. Die meisten von ihnen sind kleiner als 1 cm, und Polypen über 2 cm werden in nicht mehr als 10 % der Fälle gefunden. Es wird angenommen, dass sie durch übermäßige Regeneration bei chronischer Schleimhautschädigung entstehen; daher werden sie oft bei chronischer Gastritis in Verbindung mit Helicobacter pylori (25 % der Fälle), perniziöser Anämie, neben Geschwüren und Erosionen oder an Gastroenterostomie-Stellen sowie am Übergang von der Speiseröhre zum Magen (bei Patienten mit Refluxkrankheit, GERD) beobachtet.

Histologisch zeigen hyperplastische Polypen eine deutliche foveolare Verlängerung mit verzweigten Formationen sowie eine übermäßige Entwicklung der Lamina propria mit Infiltration durch Plasmazellen, Lymphozyten, Eosinophile, Mastzellen, Makrophagen und unterschiedlichen Mengen an Neutrophilen. Magendrüsen sind normalerweise nicht an der Bildung von Polypen beteiligt. Im Laufe der Zeit können hyperplastische Polypen entweder zunehmen oder sich zurückbilden (spontan oder nach der Eradikation von Helicobacter pylori). Eine bösartige Entartung ist extrem selten (1,5 %–3 % der Fälle, typischerweise bei einer Größe von über 2 cm). Daher sollten größere Polypen vollständig endoskopisch reseziert werden.

Entzündlicher fibromatöser Polyp (eosinophile Granulom, Vanek-Tumor)

Diese Polypen zeichnen sich durch eine erhöhte Anzahl von spindelförmigen Zellen, Entzündungszellen und kleinen Gefäßen aus, oft mit einem Überwiegen von Eosinophilen. Solche Polypen treten im gesamten Magen-Darm-Trakt auf, sind aber am häufigsten im antropylorischen Bereich (80 %) lokalisiert.

Die Ätiologie deutet auf eine allergische Ursache hin, und es wird zudem ein Zusammenhang mit Hypochlorhydrie oder Achlorhydrie (bei atrophischer Gastritis) festgestellt. Sie werden sowohl bei Männern als auch bei Frauen jeden Alters gleichermaßen diagnostiziert. Entzündliche fibröse Polypen befinden sich normalerweise in der Submukosa, obwohl Fälle beschrieben wurden, bei denen nur die Schleimhaut betroffen ist. Sie bestehen aus kleinen Blutgefäßen, die von kurzen spindelförmigen Zellen umgeben sind, welche um größere Gefäße wie eine „Zwiebelschale“ angeordnet sein können.

Manchmal werden mehrkernige Riesenzellen beobachtet, die „Blumen“ ähneln, mit hyperchromatischen Kernen. Alle beschriebenen Strukturen sind von einem chronisch entzündlichen Zellinfiltrat mit einem Übergewicht von Eosinophilen umgeben. Solche Polypen werden zufällig diagnostiziert, haben keine besondere Symptomatik und treten nach einer Resektion normalerweise nicht erneut auf (daher gilt die endoskopische Entfernung als adäquate Behandlung).

Xanthom/Xanthelasmus

Diese klinisch unbedeutenden Läsionen werden mit zunehmendem Alter bei Männern häufiger als bei Frauen festgestellt und stehen im Zusammenhang mit chronischer Gastritis, Gastropathie und duodenogastrischem Gallereflux. Makroskopisch erscheinen sie als einzelne oder multiple Läsionen mit einem Durchmesser von 1 bis 2 mm, rund oder oval, klar abgegrenzt, gelb, gefleckt oder knotenförmig.

Sie treten am häufigsten entlang der kleinen Krümmung auf. Histologisch bestehen sie aus Aggregaten reifer Makrophagen, die mit Lipiden beladen sind und die Lamina propria besetzen, sowie aus Cholesterin und neutralem Fett.

Hamartomatöser Polyp vom Typ Peutz-Jeghers

Die Magenschleimhaut kann in eine Peutz-Jeghers-Polyposis einbezogen sein (obwohl der Befall von Dünn- und Dickdarm charakteristischer ist). Dieser Polyptyp besteht aus hyperplastischen Drüsen, die mit foveolärem Epithel ausgekleidet und durch glatte Muskelzellen getrennt sind, bei gleichzeitiger Atrophie der tiefen Drüsenanteile.

Juveniler Polyp

Juvenile Magenpolypen sind selten und treten häufig im Kontext einer juvenilen Polyposis entweder des Magens allein oder des gesamten Magen-Darm-Trakts (mit oder ohne familiäre Vorbelastung) auf. Sie können in jedem Alter auftreten, äußern sich meist durch Anämie oder Hypoproteinämie und werden am häufigsten im Antrum gefunden. Sie bestehen aus ödematöser Schleimhaut mit entzündlichen Veränderungen, deutlicher Verlängerung, Schlängelung und zystischer Erweiterung der foveolären Zonen (daher können sie fälschlicherweise als hyperplastische Polypen identifiziert werden).

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Neoplastische Polypen (mit Potenzial zur malignen Transformation)

Fundusdrüsenpolypen

Fundusdrüsenpolypen (FDP) sind kleine, sessile Läsionen, die ausschließlich im Fundus und oberen Teil des Magens auftreten. FDP treten sporadisch auf, werden jedoch auch bei Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis gefunden.

Im endoskopischen Befund zeigen sie sich als durchscheinende, sessile Polypen unter 1 cm Größe, die in der Regel multipel vorkommen. Sie können bei Männern und Frauen jeden Alters gleichermaßen häufig vorkommen. Es gibt einen belegten Zusammenhang von Fundusdrüsenpolypen mit einer Protonenpumpenhemmer-Therapie (über mehr als 36 Monate), was laut einigen Autoren jedoch Gegenstand von Diskussionen ist.

In den meisten Fällen werden aktivierende somatische Mutationen (in Phosphorylierungsstellen von GSK-3β) von Exon 3 des β-Catenin-Gens im foveolären und Drüsenepithel identifiziert. FDP bestehen aus zystisch erweiterten Drüsen mit Fundusepithel-Auskleidung inmitten von normalem Drüsengewebe. Gelegentlich zeigen sich glatte Muskelzellen, die in einer diffusen und ungeordneten Formation um die Zysten angeordnet sind.

Adenom (adenomatöser Polyp)

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Magenadenome als umschriebene, polypoide Läsionen, die aus tubulären und/oder villösen Strukturen bestehen, welche mit dysplastischem Epithel ausgekleidet sind. Die Häufigkeit von Magenadenomen liegt in den Ländern der westlichen Hemisphäre zwischen 0,5 % und 3,75 %, während sie in Ländern mit hohem Magenkrebsrisiko zwischen 9 % und 20 % liegt.

Ihre Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu, und es gibt zudem ein vermehrtes Auftreten bei Personen mit familiärer adenomatöser Polyposis. Sie entstehen meist im Rahmen einer atrophischen Gastritis mit intestinaler Metaplasie; die meisten werden im antralen Bereich festgestellt, gefolgt vom Magenwinkel und dem Fundus.

Die meisten von ihnen sind einzelne, exophytische Läsionen (entweder sessil oder auf schmaler Basis). Selten können sie „flach“ oder sogar unter das Niveau der umgebenden Schleimhaut eingesenkt sein. Meistens sind sie 3 bis 4 cm groß. Magenadenome haben üblicherweise eine samtige, gelappte Oberfläche, die sich von der glatten und atrophischen benachbarten Schleimhaut abhebt.

Magenadenome können nach dem Grad der Dysplasie (niedrig- oder hochgradig) eingeteilt werden, basierend auf der Zelldichte, Hyperchromasie, Mitoseaktivität, Zelldifferenzierung und dem Ausmaß der gestörten Gewebestruktur. Kleine gestielte Adenome mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm bestehen normalerweise aus schlecht differenziertem tubulärem dysplastischem Epithel.

Größere Adenome weisen oft eine villöse Struktur sowie hochgradige Dysplasien auf; zudem zeigt ein bedeutender Teil bereits eine karzinomatöse Entartung. Die Malignitätsrate bei Befunden über 2 cm Durchmesser beläuft sich auf 40–50 %. Da es sich um präinvasive Neubildungen mit dem Potenzial zur Entwicklung eines Adenokarzinoms handelt, sollten Magenadenome durch lokale Entfernung behandelt werden, meist mittels endoskopischer Polypektomie oder endoskopischer Mukosaresektion.

Gastrisches Karzinoid

Die WHO definiert gastrische Karzinoide als gut differenzierte endokrine Neubildungen, die aus nicht-funktionellen enterochromaffin-ähnlichen Zellen bestehen und in der säureproduzierenden Schleimhaut des Magenkörpers oder des Fundus entstehen.

Magenkarzinoide sind selten und machen weniger als 0,5 % aller Magenneubildungen aus (sie kommen häufiger bei Patienten mit autoimmuner atrophischer Gastritis und assoziiertem Zollinger-Ellison-Syndrom vor, manchmal auch sporadisch). Tumoren sind solitär und können Merkmale aufweisen, die denen eines Karzinoms ähneln (wie gastrointestinale Blutungen, Obstruktion oder Metastasen). Magenkarzinoide zeigen charakteristische bandförmige oder trabekuläre Muster mit einer inselartigen Anordnung. Große Karzinoid-Tumoren können in die Lymphknoten und die Leber sowie in weiter entfernte Organe metastasieren. Ihr Wachstum ist jedoch in der Regel langsam.

Größe und Invasivität korrelieren am besten mit der Wahrscheinlichkeit von Metastasen. Karzinoide, die kleiner als 2 cm und multipel sind, haben ein sehr geringes Metastasierungsrisiko, während Tumoren unter 1 cm Durchmesser über viele Jahre stabil bleiben können, oft ohne Wachstum.

Es wird empfohlen, Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm zu resizieren, da sie ein erhebliches Risiko für lymphatische Invasion und Metastasen aufweisen. Die Behandlung multipler kleiner Oberflächenkarzinoide ist anspruchsvoller; eine sorgfältige endoskopische Entfernung ist möglich, aber einige Autoren empfehlen eine Magenresektion oder Antrumresektion (dies beseitigt die Hypergastrinämie und führt zur Rückbildung hyperplastischer Läsionen und möglicherweise der Karzinoide).