Пищевод Барретта: классификация, патогенез, диагностика, клиническая картина и лечение

Пищевод Барретта (ПБ) — это заболевание, при котором нормальный плоский многослойный эпителий пищевода частично замещается кишечным столбчатым (цилиндрическим) эпителием. Процесс превращения одного вида ткани в другой называется метаплазией. 

Эпидемиология

Пищевод Барретта является известным предшественником развития аденокарциномы пищевода — злокачественного новообразования, частота которого стремительно растет на протяжении последних 40 лет. При этом риск развития аденокарциномы пищевода среди пациентов с пищеводом Барретта оценивается в 30–125 раз выше, чем в общей популяции. Эндоскопическая распространенность ПБ оценивается в 1–2 % среди всех пациентов, которым проводится эндоскопия по любым показаниям, и от 5 до 15 % среди тех, у кого имеются симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Мужчины, особенно европеоидной (кавказской) расы, имеют выраженную предрасположенность к развитию пищевода Барретта. При этом соотношение мужчин и женщин в большинстве исследований составляет 2–3:1. Возраст постановки диагноза значительно варьируется. В среднем ПБ диагностируется в шестом-седьмом десятилетии жизни, но болезнь может развиться и раньше. Прослеживается гендерная зависимость: у мужчин патология выявляется в среднем на 20 лет раньше, чем у женщин.

Факторы риска развития пищевода Барретта

• Хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (с длительностью симптомов не менее 5 лет). Клиническая связь между пищеводом Барретта и кислой регургитацией или изжогой подтверждена многими исследованиями. Доказано, что симптомы ГЭРБ увеличивают риск развития длинного сегмента пищевода Барретта в 5 и более раз.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (как фактор развития и прогрессирования ГЭРБ).
• Возраст. Риск развития патологии возрастает у пациентов старше 50 лет.
• Мужской пол. ПБ встречается у мужчин вдвое чаще, чем у женщин.
• Курение. Употребление табака увеличивает риск развития ПБ на 50 %.
• Центральное ожирение. При высокой окружности талии вероятность развития заболевания в 2-3 раза выше, чем при низкой. В зоне риска находятся люди с генетической предрасположенностью к ожирению. Механизмы такой предрасположенности включают как физические (чрезмерное давление на нижний пищеводный сфинктер, способствующее рефлюксу), так и метаболические и гормональные факторы. Доказано, что ожирение провоцирует развитие аденокарциномы пищевода. Важно отметить, что связь между абдоминальным ожирением и пищеводом Барретта наблюдается как у лиц с симптомами рефлюкса, так и при их отсутствии. Это указывает на то, что механический рефлюкс не объясняет суть развития заболевания. Кроме того, была выявлена положительная связь между ПБ и маркерами метаболического синдрома, включая инсулинорезистентность и повышенную концентрацию лептина в сыворотке крови.
• Европеоидная (кавказская) раса.
• Наличие ПБ в семейном анамнезе или аденокарциномы пищевода у родственников первой степени родства.

В проблеме пищевода Барретта остается ряд дискуссионных и малоизученных аспектов:

• Считается, что перенесенная инфекция Helicobacter pylori снижает риск развития ПБ на 50 %. Во-первых, она подавляет выработку желудочной кислоты и уменьшает повреждения, связанные с забросом кислоты в пищевод. Во-вторых, Helicobacter pylori встречается преимущественно в антральном отделе желудка и нарушает пути реализации гормонов грелина и лептина.
• Не подтверждено, что какие-либо особенности питания (в том числе употребление алкоголя) являются провоцирующими факторами ПБ.
• Не доказано, что аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск развития ПБ.
• Существует значительное генетическое перекрытие между пациентами с ПБ и пациентами с аденокарциномой пищевода. Это подтверждает предположение о том, что два данных состояния имеют схожие причины происхождения.

Классификация пищевода Барретта

По длине пораженного сегмента

Наиболее применимая классификация. Согласно ей выделяют ПБ с коротким (менее 3 см) и длинным сегментом (более 3 см) — 3D-модели:

Пищевод Барретта с коротким сегментом

Пищевод Барретта с длинным сегментом

Пражская классификация

Согласно пражской, или C&M, классификации при описании и стадировании пищевода Барретта учитываются несколько эндоскопических критериев: 

• Критерий С — означает протяженность (в сантиметрах) полного циркулярного поражения пищевода (от пищеводно-желудочного соединения).
• Критерий М — означает максимальную протяженность кишечной метаплазии от гастроэзофагеального перехода. 

Патогенез

С биомолекулярной точки зрения трансформация плоскоклеточного эпителия в метаплазию Баррета полностью не изучена. При этом в процессе исследования данного вопроса было выделено несколько ключевых областей, включающих морфогенетические факторы и гены HOX базальной мембраны, которые кодируют транскрипционные факторы кишечного эпителия.

Экспрессия генов, ключевого морфогенетического белка (BMP-4) и других морфогенетических факторов в базальных или стромальных клетках опосредует метапластический процесс из плоскоклеточного эпителия в столбчатый. 

Диагностика пищевода Барретта

Патология диагностируется исключительно при проведении эндоскопии пищевода (ФЭГДС). Зачастую пищевод Барретта выявляют случайно при рутинном скрининге или при обследовании пациентов с симптомами ГЭРБ (изжога, отрыжка, дисфагия и др.).

Для постановки диагноза требуется наличие двух критериев:

1. Эндоскопическое подтверждение наличия цилиндрического кишечного эпителия на фоне нормального плоского эпителия в нижней трети пищевода. Визуально это проявляется замещением обычной беловатой слизистой оболочки пищевода более розовым кишечным эпителием.
2. Биопсия эпителия пищевода, по результатам которой выявляются признаки кишечной метаплазии (наличие бокаловидных клеток, содержащих муцин). При этом определяется степень дисплазии (высокая или низкая), что в последующем влияет на тактику наблюдения.

Клиническая картина

Пищевод Барретта не имеет собственной клинической симптоматики. Заболевание проявляется теми же симптомами, что и ГЭРБ: изжогой, отрыжкой едой, тошнотой и болью в верхней части живота. 

Также могут присутствовать металлический привкус во рту или хроническая боль в горле (особенно по утрам). Это связано с тем, что проявления гастроэзофагеального рефлюкса усиливаются после периода, проведенного в положении лежа.

Прогрессирование в рак

Клинический интерес к пищеводу Барретта обусловлен тем, что это состояние является предшественником или фактором риска развития аденокарциномы пищевода. Большинство случаев аденокарциномы пищевода возникают из-за метаплазии пищевода Барретта, при которой наблюдается гистологическая прогрессия с течением времени от дисплазии низкой степени (ДНЗ) до дисплазии высокой степени (ДВЗ) и последующей интрамукозной и инвазивной карциномы (метаплазия — дисплазия — карцинома).

Ключевой вопрос касается скорости прогрессирования рака у лиц с пищеводом Барретта. Согласно последним исследованиям, вероятность развития заболевания составляет 1–3 случая на 1000 человек в год. Риск рака выше у пациентов с большой длиной сегмента ПБ, наличием узелков, язв и стриктур при эндоскопическом исследовании в зоне метаплазии.

Эндоскопическое наблюдение

Целью регулярного эндоскопического наблюдения является раннее выявление признаков прогрессирования заболевания. Это позволяет провести лечение патологического процесса наименее инвазивным методом, снижая заболеваемость и смертность.

Решение о начале эндоскопического наблюдения принимается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, а также желания и возможности участвовать в долгосрочной программе наблюдения.

Интервал между контрольными эндоскопиями зависит от длины сегмента и наличия дисплазии. У пациентов с пищеводом Барретта без текущей или перенесенной дисплазии контрольная эндоскопия рекомендуется каждые 2–3 года при заболевании с длинным сегментом и каждые 3–5 лет при заболевании с коротким.

Согласно австралийским рекомендациям, интервалы эндоскопического наблюдения определяются длиной сегмента пищевода Барретта:

• < 1 см – без эндоскопического наблюдения;
• 1-3 см – каждые 3–5 лет; 
• > 3 см – каждые 2–3 года. 

Европейские руководства предлагают следующую схему наблюдения:

• После подтверждения диагноза пищевода Барретта и дисплазии низкой степени рекомендуется контрольное эндоскопическое исследование через 6 месяцев.
• Если при эндоскопии через 6 месяцев дисплазия не обнаружена, интервал может быть увеличен до года. После двух последующих эндоскопий, отрицательных на дисплазию, пациент переводится на стандартное наблюдение, принятое для недиспластического пищевода Барретта.
• Если на контрольных эндоскопиях подтверждается диагноз дисплазии низкой степени (LGD), может быть предложена эндоскопическая абляция.
• Для пациентов с дисплазией высокой степени (HGD) или аденокарциномой пищевода (EAC) рекомендованы контрольные визиты через три месяца, полгода,  год, 2, 3, 4 и 5 лет после достижения полного излечения.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение пищевода Барретта

В лечении пищевода Барретта преследуются три основные цели:

1. Остановить рефлюкс;
2. Вызвать восстановление слизистой или регрессию эпителиальной метаплазии для предотвращения риска малигнизации;
3. Подавить развитие дисплазии и рака.

Тактика лечения зависит от стадии патологического процесса (низкая дисплазия, высокая дисплазия, рак). Однако, независимо от случая, требуется максимально возможное достижение всех трех целей. Для этого используются комбинации различных методов лечения: консервативная терапия, эндоскопические процедуры и открытые хирургические вмешательства. Ни один из данных подходов не может самостоятельно излечить патологию: требуется именно комбинированный подход. 

Нехирургическое лечение

Включает:

• Диету; 
• Изменение образа жизни;
• Применение прокинетических средств;
• Кислотоподавляющую терапию. 

Пациентам с пищеводом Барретта и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса рекомендуется лечениеи нгибиторами протонной помпы (ИПП) в дозе, подобранной для контроля симптомов и купирования рефлюкс-эзофагита. Согласно метаанализу 12 наблюдательных исследований с участием 155 769 человек, применение ИПП ассоциировано с двукратным снижением риска прогрессирования ПБ до дисплазии высокой степени или аденокарциномы пищевода (АП).

Другие препараты, такие как статины, метформин, бисфосфонаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и урсодезоксихолевая кислота, не имеют убедительных доказательств эффективности в консервативном лечении пациентов с пищеводом Барретта.

Хирургическое лечение

Если ИПП не способны контролировать симптомы гастроэзофагеального рефлюкса или излечить рефлюкс-эзофагит, следует рассмотреть возможность хирургической фундопликации. 

Эндоскопическое лечение

При дисплазии низкой степени рекомендуется тщательное наблюдение с эндоскопией и биопсией каждые 6 месяцев либо рассмотрение возможности абляционной терапии сегмента Барретта. При принятии решения должны учитываться особенности сегмента Барретта, гистология, возраст, физическое состояние и предпочтения пациента.

Пациентов с дисплазией пищевода высокой степени или ранней аденокарциномой пищевода следует направлять в специализированный центр. До недавнего времени единственным вариантом лечения в таких случаях была эзофагэктомия.

Однако, учитывая низкий риск метастатического поражения при раке, ограниченном слизистой оболочкой (1–2 % для поражений T1a), за последнее десятилетие был разработан ряд эндоскопических методов для лечения подобных состояний.

Их можно разделить на две группы:

• Резекционные эндоскопические (эндоскопическая резекция слизистой оболочки [ЭМР] и эндоскопическая диссекция подслизистого слоя);
• Абляционные методики (радиочастотная абляция [РЧА], аргоноплазменная коагуляция, фотодинамическая терапия и криотерапия). 

При ЭМР слизистая оболочка пищевода аспирируется в колпачок на конце эндоскопа, накладывается лигатура, а захваченные слизистая и подслизистая оболочки резецируются и извлекаются эндоскопически. При РЧА термическое повреждение, наносимое эндоскопически, используется для разрушения слизистой оболочки пищевода в зоне дисплази. Хотя данные эндоскопические методы чреваты некоторыми осложнениями (боль, кровотечение, перфорация и образование стриктуры), они менее травматичны, менее затратны и в большей степени позволяют сохранить орган, чем эзофагэктомия. В ряде научных работ доказано, что риск прогрессирования дисплазии при абляционных методиках снижается на 30-50 %. 

Ведущие медицинские центры, занимающиеся проблематикой ПБ, придерживаются двухэтапной стратегии (эндоскопическая резекция всех видимых поражений с последующей абляцией оставшихся поражений пищевода, представляющих риск). 

Послеоперационное ведение пациентов

Пациентам с высокой степенью дисплазии без аденокарциномы после эндоскопического лечения рекомендуется длительное эндоскопическое наблюдение из-за риска рецидива и метахронных поражений. В послеоперационном периоде назначается постоянная медикаментозная терапия ИПП. 

Ее цели: 

• Контроль симптомов гастроэзофагеального рефлюкса; 
• Профилактика и лечение эзофагита. 

Рекомендуемой считают двойную дозу ИПП (эквивалентна омепразолу 40 мг два раза в день). В дальнейшем доза может изменяться в зависимости от симптомов при условии достижения заживления слизистой оболочки. Если медикаментозная терапия после малоинвазивных методов лечения не позволяет достичь профилактики ГЭРБ и эзофагита, можно рассмотреть возможность хирургической фундопликации. 

Пациентам с ранней стадией аденокарциномы пищевода и благоприятной гистологией (T1a; размер образования < 2 см; хорошо дифференцированная степень злокачественности; отсутствие лимфоваскулярной инвазии; четкие края резекции) показано дальнейшее эндоскопическое лечение оставшегося сегмента Барретта. Это необходимо для профилактики метахронных поражений в пределах сегмента. 

Эндоскопический метод лечения остаточной плоской диспластической и недиспластической слизистой оболочки включает электромикроскопическую и/или радиочастотную абляцию. Метахронные поражения или рецидив аденокарциномы пищевода были описаны у 15 % пациентов, перенесших эндоскопическую терапию по поводу опухолей стадии T1a, поэтому после лечения рекомендуется длительное и частое эндоскопическое наблюдение. В большинстве случаев поражения, обнаруженные при наблюдении, могут быть успешно вылечены эндоскопически с частотой долгосрочной полной ремиссии 94%. 

Пациентам, которым эндоскопическая терапия не помогла или не может быть применена показана эзофагэктомия.