Эрозивный эзофагит: патогенез, классификация, клиническая картина и лечение

Эрозивный эзофагит (ЭЭ) — заболевание, характеризующееся появлением поверхностных дефектов слизистой пищевода различной протяженности. Данная патология практически всегда является вторичной и развивается на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В редких случаях заболевание развивается без ГЭРБ либо не удается найти явную причину его развития. Важно отметить, что в мировой литературе ЭЭ рассматривается в разделе ГЭРБ, которая включает в себя неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) и эрозивный эзофагит (ЭЭ).

Эпидемиология

ЭЭ является наиболее распространенным осложнением ГЭРБ. Заболеванием страдает примерно 1% населения Земли. Несмотря на то, что большинство пациентов добиваются излечения ЭЭ, до 15% больных страдают от рефрактерного течения заболевания и не достигают ремиссии после восьми недель терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Патогенез

ЭЭ чаще всего развивается на фоне повреждения пищевода желудочной кислотой и пепсином, что и приводит к развитию основных симптомов заболевания. Повреждающее действие на слизистую пищевода развивается при pH содержимого менее 4.

В патогенезе ЭЭ участвуют несколько факторов:

• недостаточность нижнего пищеводного сфинктера; 
• нарушение клиренса пищевода из-за наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• снижение амплитуды перистальтических сокращений;
• увеличение частоты непропульсивных повторяющихся сокращений пищевода;
• снижение выработки бикарбоната слюны и в целом снижение секреции слюны; 
• снижение устойчивости слизистой оболочки пищевода;
• замедленное опорожнение желудка;
• повышенная ночная секреция соляной кислоты.

Дуоденогастральный рефлюкс желчи и последующий ее заброс в пищевод также может оказывать повреждающее действие на слизистую пищевода.

Многие лекарственные препараты могут как непосредственно повреждать слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты, препараты калия и бисфосфонаты) и приводить к эзофагиту, так и действовать опосредованно через вышеперечисленные механизмы (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бензодиазепины, антихолинергические средства и антидепрессанты).

Ожирение, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет и болезнь Паркинсона способствуют развитию ЭЭ как за счет потенцирования ГЭРБ, так и за счет описанных выше патогенетических факторов.

Рефрактерный эзофагит (имеется в виду ЭЭ, не купируемый на фоне терапии ИПП более 8 недель) может возникать по ряду причин, например, в связи с низкой приверженностью пациента к лечению и несоблюдением рекомендаций по приему лекарств, а также по причине различной биодоступности лекарственных препаратов — антагонистов H₂-рецепторов (H₂RA) и ИПП.

Классификация эрозивного эзофагита

А. Ф. Черноусова

Классификация А. Ф. Черноусова выделяет три формы эзофагита:

• легкий эзофагит — незначительное расширение пищевода, широкие утолщенные складки слизистой оболочки, легкая гиперемия и умеренный отек слизистой оболочки в нижней трети, желудочно-пищеводный рефлюкс, непостоянное зияние кардии;
• эзофагит средней тяжести — умеренное расширение пищевода, выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки в нижней трети, поверхностные эрозии над кардией, легко кровоточащая слизистая оболочка в зоне эзофагита, спазм пищевода в зоне эзофагита, желудочно-пищеводный рефлюкс, зияние кардии;
• тяжелый эзофагит — широкий пищевод, резкая гиперемия и отек слизистой оболочки в нижней трети или в нижней половине пищевода, изъязвления слизистой оболочки, фибринозные налеты, под которыми обнаруживаются кровоточащие эрозии, спазм пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс, зияние кардии.

Savary-Miller

Классификация рефлюкс-эзофагита (Savary-Miller, 1978) выделяет следующие стадии:

• 1-я стадия — диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы;
• 2-я стадия — эрозии сливаются, но не захватывают всю поверхность слизистой оболочки;
• 3-я стадия — воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода;
• 4-я стадия — подобна предыдущей стадии, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, язвы, метаплазия Барретта.

Лос-Анджелесская классификация

Основные степени рефлюкс-эзофагита по Лос-Анджелесской классификации (LA, 1994):

• степень А — один (или более) участок поврежденной слизистой размером до 5мм, который не распространяется между складками (расположен на вершине складки);

• степень B — один (или более) участок поврежденной слизистой более 5 мм, который не распространяется между складками (расположен на вершине складки);

• степень С — один (или более) участок поврежденной слизистой, который распространяется между двумя (или более) складками, но захватывает менее 75% окружности пищевода;

• степень D — один (или более) участок поврежденной слизистой, который захватывает более 75% окружности пищевода.

Клиническая картина

Симптомы эрозивного эзофагита во многом схожи с ГЭРБ:

• загрудинная боль (боль, ощущаемая за грудиной) — может быть от легкой до сильной, постоянной или периодической; 
• дисфагия (затруднение глотания); 
• одинофагия (боль при глотании); 
• изжога;
• ощущение комка в горле;
• кислотный рефлюкс или срыгивание; 
• застревание пищи в пищеводе (пищевая обструкция);
• хрипы;
• затяжной периодический необъяснимый кашель; 
• задержка набора веса у младенцев и детей младшего возраста — затрудненное глотание может приводить к трудностям с кормлением и препятствовать достаточному усвоению питательных веществ.

Ряд важных (описываемых в литературе как «тревожные») симптомов в течении ЭЭ могут указывать на развитие более серьезных заболеваний пищевода (пищевод Барретта, стриктура пищевода и аденокарцинома пищевода):

• ГЭРБ, впервые возникшая у пациентов старше 60 лет;
• стойкая дисфагия и одинофагия;
• постоянная рвота;
• анемия;
• необъяснимая потеря веса;
• желудочно-кишечные кровотечения.

Обследование

Согласно европейским рекомендациям, предварительный диагноз ГЭРБ может быть выставлен, когда у пациентов наблюдаются классические симптомы — изжога и срыгивание — при отсутствии тревожных симптомов (дисфагии, потери веса, кровотечения, анемии, тошноты, рвоты).

Для установления диагноза ЭЭ применяются различные диагностические процедуры.

Золотым стандартом диагностики считается эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Данное исследование превосходит другие методы, поскольку обеспечивает прямую визуализацию пищевода, позволяет проводить биопсию и даже лечение в определенных ситуациях.

Показания для ЭГДС при эрозивном эзофагите:

• дифференцировка ЭЭ и неэрозивной рефлюксной болезни; 
• диагностика состояний со схожими проявлениями (пищевод Барретта, стриктура пищевода, аденокарцинома пищевода);
• обследование пациентов с “тревожными” симптомами;
• дообследование пациентов с рефрактерным ЭЭ, симптомы которых не купируются на фоне ИПП; 
• пациентам, у которых симптомы ЭЭ возвращаются после прекращения курса лечения.

Бариевая эзофагограмма имеет ограниченное применение при ГЭРБ, хотя как потенциальный метод ее следует учитывать при обследовании пациентов. 

Существует несколько методов оценки степени кислотного и некислотного рефлюкса, а также моторики пищевода. Эти методы в основном используются для пациентов с рефрактерным эзофагитом и не требуются в большинстве случаев эрозивного эзофагита. Дополнительные методы исследования применяют также у пациентов с классической симптоматикой ГЭРБ при отсутствии каких-либо визуальных эндоскопических проявлений. В этом случае пациента следует направить на рефлюксное тестирование, которое проводят с помощью беспроводного pH-мониторинга в течение 96 ч. или pH-импедансного анализа в течение 24 часов. Если рефлюксная диагностика выявляет аномальную рефлюксную нагрузку или результаты, соответствующие ГЭРБ, при отсутствии визуальных изменений слизистой пищевода, целесообразно сделать вывод, что у пациента НЭРБ. Пациенты, у которых наблюдаются симптомы ГЭРБ, но результаты эндоскопии и рефлюксной диагностики отрицательны, не имеют ГЭРБ — их симптомы следует объяснять альтернативными причинами, такими как функциональное расстройство или нарушение моторики, неврологическая или кардиологическая патология.

Высокоразрешающая эзофагеальная манометрия не требуется для оценки большинства пациентов с ЭЭ. Однако она может быть полезна в рефрактерных случаях для выявления нарушений моторики пищевода, при ахалазии кардии, для обеспечения правильного размещения внутрипросветного импедансного pH-датчика, а также для дообследования пациентов перед антирефлюксной хирургической операцией.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение эрозивного эзофагита

Фармакологическая терапия

Цель лечения ЭЭ — устранение симптомов, излечение ЭЭ, контроль и/или предотвращение осложнений, а также поддержание стойкой ремиссии. Большинство случаев успешно лечатся при изменении образа жизни и медикаментозной терапии.

Изменения только образа жизни недостаточно для полного контроля заболевания у большинства пациентов с ЭЭ, однако этот подход является критически важным в достижении положительных результатов лечения. Ключевыми моментами в данном отношении являются: снижение веса, отказ от приема пищи за 2–3 ч до сна, избегание физических нагрузок или горизонтального положения тела в течение часа после приема пищи, отказ от курения и продуктов-триггеров.

Фармакологическую терапию следует начать с коррекции приема препаратов, потенциально усугубляющих ЭЭ. Необходимо полностью отменить или изменить режим приема в индивидуальном порядке следующих лекарственных средства: нестероидные противовоспалительные препараты, препараты калия, бисфосфонаты, бета-блокаторы, теофиллин и блокаторы кальциевых каналов.

Основные группы препаратов для лечения эрозивного эзофагита

• Прокинетики. Препараты, улучшающие моторику, имеют ограниченную эффективность и недостаточны в качестве монотерапии для лечения ЭЭ, поскольку они не решают проблему снижения кислотности. Их применение показано только пациентам с нарушением моторики желудка или плохой моторикой пищевода. Также при их применения следует учитывать ряд побочных эффектов (характерно для метоклопрамида) или ограниченную биодоступность (актуально для цизаприда).

• Сукральфат. Это мукозозащитное средство, эффективное при заживлении легкой степени эзофагита. 

• Средства, снижающие кислотность.Они включают в себя антациды, блокаторы H₂-рецепторов, ингибиторы протонной помпы и калий-конкурентные блокаторы кислотности (P-CAB).
  • Антациды играют ограниченную роль в лечении ГЭРБ и выполняют вспомогательную роль в лечении ЭЭ.
  • Блокаторы H₂-рецепторов высокоэффективны при эквивалентных дозах для лечения ЭЭ. В основном применяются при легких или периодических симптомах эзофагита.
  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) считаются наиболее эффективными для лечения ЭЭ. Данная группа препаратов обеспечивает высокий результат в подавлении кислотности и эффективное облегчение симптомов ЭЭ. При рефрактерном течении заболевания стандартная терапия ИПП может быть недостаточной, и может потребоваться увеличение дозы до двукратной ежедневной. Также существует значительный риск кислотного рикошета при прекращении терапии, поэтому необходимо соблюдать режим постепенного снижения дозы при необходимости отмены препарата, чтобы избежать рецидива симптомов и обострения заболевания. 
  • Калий-конкурентные блокаторы кислотности (P-CAB) являются новой и важной группой препаратов для лечения ЭЭ. В отличие от ингибиторов протонной помпы (ИПП), P-CAB конкурентно ингибируют стимулированное калием дефосфорилирование и секрецию кислоты, обратимо связываясь с формой E₂P протонного насоса H⁺/K⁺-АТФазы. P-CAB могут связываться как с активными, так и с неактивными протонными насосами, поэтому подавление кислотности не зависит от работы насоса de novo. P-CAB быстрее повышают внутрижелудочный pH и обеспечивают ту же степень блокады кислоты, что и ИПП. При этом подавление кислотности не является излишне длительным, потенциально снижая риск кислотного рикошета после прекращения терапии. 

Поскольку у пациентов с ЭЭ часто встречаются рецидивы, оптимальное лечение требует длительной поддерживающей терапии.

Фармакотерапия рефрактерного ЭЭ

Хотя ИПП эффективны для лечения ЭЭ, до 15% пациентов оказываются резистентными и не достигают полной ремиссии после восьми недель адекватной терапии. Для таких пациентов следует проводить индивидуальную коррекцию и оптимизацию лечения:

• прием препарата за 30 мин. до еды; 
• решение вопроса о переходе на другой ИПП;
• двойная доза ИПП дважды в день перед завтраком и ужином; 
• добавление блокатора H₂-рецепторов на ночь в дополнение к терапии ИПП дважды в день. Однако тахифилаксия блокаторов H₂-рецепторов может ограничивать их эффективность при рефрактерном ЭЭ;
• добавление прокинетиков;
• применение антацидных препаратов.

Пациентам со степенями B, C или D по Лос-Анджелесской классификации следует проводить повторную ЭГДС через 8–12 недель после оптимизации фармакологической терапии, чтобы убедиться в заживлении ЭЭ и исключить наличие пищевода Барретта.

Несмотря на все предпринятые меры по оптимизации консервативного лечения, их эффективность может быть недостаточной, что вынуждает таких пациентов прибегать к инвазивным хирургическим или эндоскопическим вмешательствам.

Хирургическое лечение

Лапароскопическая фундопликация

Антирефлюксная хирургия является вариантом лечения для пациентов с ЭЭ, которые резистентны к консервативному лечению, или не переносят лекарственные препараты, применяемые для лечения, или не могут соблюдать длительную фармакотерапию по различным причинам. Результаты хирургического лечения в купировании симптомов ЭЭ превосходят эффективность медикаментозной терапии даже при хорошей предоперационной приверженности к антирефлюксным препаратам. Осложнения лапароскопической фундопликации — диспепсия, дисфагия — возникают нечасто и не ограничивают применение данного подхода. Кандидаты на операцию должны пройти полное предоперационное обследование, включающее тщательную оценку симптомов, ЭГДС, эзофагеальную манометрию, pH-тестирование и исследование опорожнения желудка.

Магнитная аугментация (LINX)

Данное устройство (LINX) представляет собой небольшое гибкое кольцо из титановых шариков с магнитными сердечниками, которые имплантируются при лапароскопической операции в область нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Магнитное притяжение между шариками удерживает НПС в закрытом состоянии при отсутствии пассажа пищи. При этом магнитная сила притяжения рассчитана таким образом, что во время прохождения пищи шарики расходятся, пропуская пищевой комок. Таким образом протезируется функция нижнего пищеводного сфинктера.

Эндоскопические операции и процедуры

• Процедура Stretta. Суть данного способа заключается в радиочастотном эндоскопическом воздействии на НПС с целью увеличения базального давления и снижения податливости НПС. Эффективность данного вида лечения не очень высока согласно первым результатам, однако перспективность его заключается в малой травматичности и минимальной инвазивности.
• Трансоральная бесшовная фундопликация(ТБФ или TIF). ТБФ — эндоскопическая процедура, выполняемая с использованием уникального устройства для эндоскопической фундопликации (EsophyX). Эффективность ТБФ аналогична лапароскопической фундопликации по Ниссену — по сути это и есть такая же операция. Наибольшая эффективность ТБФ доказана для пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров (менее 2 см) и степенью Хилла I/II.
• Электростимуляционная терапия нижнего пищеводного сфинктера (LES- EST). Это новая процедура, в которой используется имплантируемый генератор импульсов с внешним программатором для генерации электрической стимуляции, повышающей давление покоя нижнего пищеводного сфинктера.