Переломы проксимального отдела плечевой кости: этиология, классификация, лечение, реабилитация

Переломы проксимального отдела плечевой кости занимают второе место по распространенности среди переломов верхней конечности после переломов дистального отдела лучевой кости. Частота переломов растет параллельно с увеличением продолжительности жизни населения.

Анатомия проксимального отдела плечевой кости

Костная анатомия

Проксимальный отдел плечевой кости состоит из четырех основных анатомических сегментов: головки плечевой кости, большого бугорка, малого бугорка и диафиза плечевой кости. 

Головка плечевой кости имеет почти полусферическую форму и сочленяется с суставной впадиной лопатки, образуя плечевой сустав. Анатомическая шейка отделяет головку плечевой кости от бугорков, в то время как хирургическая шейка, расположенная на стыке метафиза и диафиза, является распространенным местом перелома.

Большой бугорок служит местом прикрепления трех из четырех мышц вращательной манжеты: надостной, подостной и малой круглой. Малый бугорок обеспечивает прикрепление подлопаточной мышцы. Биципитальная борозда, расположенная между двумя бугорками, содержит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. 

Кровоснабжение

Основное кровоснабжение головки плечевой кости осуществляется передней и задней артериями, огибающими плечевую кость, которые являются ветвями подмышечной артерии. 

Переломы, нарушающие эти сосудистые структуры, особенно переломы со смещением анатомической шейки или с сильным раздроблением, несут более высокий риск аваскулярного некроза головки плечевой кости.

Мягкотканные структуры

Мышцы вращательной манжеты плеча и их сухожильные прикрепления играют решающую роль в характере смещения отломков. Надостная, подостная и малая круглая мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости, а подлопаточная мышца — к малому бугорку. Эти мышцы оказывают деформирующее воздействие на фрагменты перелома: надостная мышца стремится сместить большой бугорок вверх и назад, а большая грудная мышца — медиально и кпереди.

Подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную и малую круглую мышцы, особенно уязвим для повреждения при переломах проксимального отдела плечевой кости из-за своего анатомического расположения вокруг хирургической шейки плечевой кости. 

Этиология и механизм травмы

Влияние возраста на тип перелома

Механизм травмы при переломах проксимального отдела плечевой кости значительно варьируется в зависимости от возраста пациента и уровня его физической активности. У пожилых пациентов эти переломы обычно являются результатом низкоэнергетической травмы, чаще всего падения с высоты собственного роста.

У молодых людей переломы проксимального отдела плечевой кости чаще возникают после высокоэнергетической травмы, такой как дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты или спортивные травмы. Эти высокоэнергетические механизмы часто приводят к более сложным переломам и могут быть связаны с дополнительными повреждениями мягких тканей, нейрососудистых структур и других областей скелета.

Механизм травмы

Падения на вытянутую руку с отведением и внешней ротацией, как правило, приводят к разнообразным конфигурациям переломов, в то время как прямые удары в боковую часть плеча более единообразны. Положение руки в момент удара, направление и величина силы, а также качество кости — все это влияет на конечный характер перелома.

Эпидемиология

Заболеваемость и распространенность

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют приблизительно 4-6% всех переломов и являются третьим по распространенности переломом у пожилых людей после переломов бедра и дистального отдела лучевой кости. Заболеваемость резко возрастает с возрастом, при этом самые высокие показатели наблюдаются у лиц старше 65 лет. Показатели заболеваемости в общей популяции варьируются от 60 до 105 на 100 000 человек, а среди пожилого населения превышают 250 на 100 000.

Демографические особенности

Бимодальное распределение переломов проксимального отдела плечевой кости показывает меньший пик у молодых взрослых (как правило, мужчины, получившие высокоэнергетическую травму) и гораздо больший пик у пожилых людей (преимущественно женщины с остеопорозом).

Наблюдается выраженное гендерное различие в частоте переломов проксимального отдела плечевой кости: женщины болеют примерно в три раза чаще, чем мужчины. Это гендерное различие наиболее заметно в пожилом возрасте и в основном объясняется более высокой распространенностью остеопороза у женщин в постменопаузе.

Классификации переломов проксимального отдела плечевой кости

Классификация Нира

Система классификации Нира (Neer), введенная в 1970 году и модифицированная в 1975 году, остается одной из наиболее широко используемых схем классификации переломов проксимального отдела плечевой кости. Эта система основана на взаимосвязи четырех основных анатомических сегментов (головка плечевой кости, большой бугорок, малый бугорок и диафиз) и определяет «часть» как фрагмент, смещенный более чем на 1 см или ротированный более чем на 45 градусов.

Классификация Нира классифицирует переломы как двухфрагментарные, трехфрагментарные или четырехфрагментарные в зависимости от количества смещенных фрагментов. Кроме того, она включает категории переломовывихов и переломов с расколом головки. 

Классификация имеет прогностическую ценность, поскольку риск аваскулярного некроза увеличивается с количеством смещенных фрагментов. Четырехфрагментарные переломы несут наибольший риск асептического некроза, оцениваемый в диапазоне 13-34%.

Классификация AO/OTA

Система классификации Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) предоставляет более подробный и всеобъемлющий подход к классификации переломов проксимального отдела плечевой кости. Эта буквенно-цифровая система классифицирует переломы на основе локализации, морфологии и тяжести.

Классификация переломов проксимального отдела плеча по AO/OTA:

3D-модели переломов проксимального отдела плечевой кости:

Оскольчатый перелом хирургической шейки плечевой кости, бифокальный

Перелом большого бугорка плечевой кости

Перелом хирургической шейки плечевой кости, унифокальный

Изолированный перелом анатомической шейки плечевой кости

Другие системы классификации

• Классификация Кодмана, предшествовавшая системе Нира, выделяет четыре анатомических сегмента проксимального отдела плечевой кости и описывает переломы на основе количества и расположения линий перелома. Она заложила основу для последующих схем классификации.
• Система классификации Кодмана-Хертеля направлена на оценку риска ишемии и асептического некроза. Система оценивает целостность медиального отдела и длину заднемедиального метафизарного продолжения линии перелома, предоставляя ценную прогностическую информацию о сосудистых нарушениях. 

Клиническая оценка и диагностика переломов

Первичная оценка

Боль, отек, экхимоз и деформация плечевой области являются распространенными клиническими признаками. Пациенты обычно поддерживают пораженную руку противоположной, в положении приведения к телу. Крепитация может пальпироваться при легком прикосновении, хотя следует избегать чрезмерного прикосновения, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение мягких тканей или нейрососудистые нарушения.

Ангионеврологический статус

Комплексная оценка ангионеврологического статуса необходима во всех случаях перелома проксимального отдела плечевой кости. Подмышечный нерв является наиболее часто повреждаемым нервом. Встречаемость его повреждения достигает 30% случаев и зависит от характера перелома. 

Оценка функции подмышечного нерва включает оценку сокращения дельтовидной мышцы и чувствительности в области латеральной части плеча (область «полкового знака отличия»).

К другим нервам, подверженным риску, относятся мышечно-кожный, лучевой, срединный и локтевой нервы, хотя повреждения этих структур встречаются реже. 

Сосудистые повреждения редки, но могут возникать, особенно при высокоэнергетической травме или переломовывихах. Обследование должно включать оценку дистального пульса на конечности, капиллярного наполнения и признаков сосудистых нарушений.

Лучевая диагностика

Стандартная рентгенологическая оценка включает несколько проекций плеча: передне-заднюю (AP) проекцию, боковую (Y) проекцию лопатки и боковую проекцию подмышечной области. Эти ортогональные проекции необходимы для точной характеристики и классификации перелома.

Компьютерная томография (КТ) с трехмерной реконструкцией имеет значение при оценке сложных переломов проксимального отдела плечевой кости. Она ценна для планирования хирургического вмешательства, позволяя оценить размер и положение фрагментов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезна в отдельных случаях для оценки сопутствующих повреждений мягких тканей, включая разрывы вращательной манжеты плеча, повреждения суставной губы и скрытые переломы. МРТ также может оценить васкуляризацию головки плечевой кости.

Методы лечения переломов проксимального отдела плеча

Консервативное лечение

Консервативное лечение целесообразно при многих переломах проксимального отдела плечевой кости, особенно при переломах с минимальным смещением или стабильных переломах. Приблизительно 80% переломов проксимального отдела плечевой кости имеют минимальное смещение и могут быть успешно излечены консервативно. 

Консервативное лечение обычно включает короткий период иммобилизации (1-2 недели) с последующей ранней мобилизацией и постепенной реабилитацией.

Показаниями к консервативному лечению являются переломы с минимальным смещением (смещение менее 1 см и угол менее 45 градусов), вколоченные переломы в стабильном вальгусном положении и переломы у пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями или низкими функциональными потребностями. Даже некоторые трех- и четырехфрагментарные переломы у пожилых пациентов с низкими функциональными потребностями могут быть излечены консервативно с приемлемыми функциональными результатами.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием блокирующих пластин, в частности пластины Proximal Humerus Internal Locking System (PHILOS), широко используется для лечения смещенных переломов проксимального отдела плечевой кости. Технология блокирующих пластин обеспечивает угловую стабильность и улучшенную фиксацию в остеопоротически измененной  кости по сравнению с обычными пластинами.

ORIF показана при смещенных двух- и трехфрагментарных переломах у молодых, активных пациентов и отдельных пожилых пациентов с хорошим качеством костной ткани. Процедура позволяет анатомически репонировать фрагменты перелома, восстановить высоту и угол наклона головки плечевой кости, а также обеспечить стабильную фиксацию для ранней мобилизации.

У пожилых пациентов с остеопорозом для улучшенной фиксации винтов в кости возможно применение метода аугментации. Для аугментации используются полиметилметакрилат, костный цемент на основе фосфата кальция, а также фибулярный стержневой трансплантат. 

Интрамедуллярный остеосинтез

Интрамедуллярный остеосинтез представляет собой альтернативный хирургический метод лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, предлагающий потенциальные преимущества, включая минимально инвазивную технику, сохранение мягких тканей и биомеханическую стабильность. 

Показаниями к интрамедуллярному остеосинтезу являются двух- и трехфрагментарные переломы, особенно с распространением на диафиз. Техника менее подходит для переломов с выраженным метафизарным раздроблением или переломов, затрагивающих бугорки, поскольку фиксация стержнем может не обеспечивать адекватного контроля этих фрагментов.

Чрескожная фиксация

Чрескожная фиксация с использованием спиц Киршнера (K-спиц) или канюлированных винтов предлагает минимально инвазивный вариант для некоторых типов переломов. Эта техника наиболее подходит для двухфрагментарных переломов с минимальным раздроблением и достаточным качеством костной ткани. Преимуществами являются минимальное повреждение мягких тканей, сохранение кровоснабжения и сокращение времени операции.

Однако чрескожная фиксация имеет существенные ограничения и риски. Миграция спиц является распространенным осложнением, встречающимся в 30% случаев, и может привести к нейрососудистым повреждениям или раздражению мягких тканей. Частота неправильного сращения выше по сравнению с открытой репозицией и внутренней фиксацией (ORIF), что потенциально может привести к деформации, боли и функциональным нарушениям. 

Артропластика

Процедуры артропластики, включая гемиартропластику (HА/ГА) и реверсивную артропластику плечевого сустава (RSA/РАПС), обычно применяются при переломах с высоким риском аваскулярного некроза, тяжелой раздробленностью, исключающей стабильную фиксацию, или переломовывихах со значительным повреждением суставной поверхности.

Гемиартропластика

Гемиартропластика включает замену головки плечевой кости с сохранением естественной суставной впадины. Исторически ГА была основным вариантом артропластики при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости. Процедура требует анатомической реконструкции и надежной фиксации бугорков для восстановления функции вращательной манжеты.

Результаты лечения переломов с помощью ГА вариабельны, при этом консолидация переломов бугорков является критическим фактором, определяющим функциональные результаты. В случае консолидации перелома бугорков в анатомическом положении, функциональные результаты могут быть удовлетворительными. Однако несращение или неправильное сращение бугорков происходит в 15-30% случаев и значительно ухудшает функцию плеча.

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава (RSA/РАПС) стало предпочтительным вариантом эндопротезирования при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов. Реверсивная конструкция (с гленосферой и плечевой впадиной) обеспечивает стабильность и позволяет осуществлять функциональное движение плеча даже при отсутствии функции вращательной манжеты.

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава особенно выгодно, когда реконструкция бугорка ненадежна или когда имеется предшествующая патология вращательной манжеты. Процедура не зависит от консолидации бугорка для функционального восстановления, что делает ее более предсказуемой, чем ГА плечевого сустава у пожилых пациентов. 

Алгоритм принятия решений и лечения

Выбор метода лечения переломов проксимального отдела плечевой кости требует учета множества факторов, включая характер перелома, возраст пациента, качество костной ткани, функциональные требования, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента. 

Международный протокол выбора тактики лечения:

Пояснение:

*Риск асептического некроза.

Реабилитация после переломов проксимального отдела плеча

Принципы реабилитации

Реабилитация является важнейшим компонентом восстановления после переломов проксимального отдела плечевой кости, независимо от того, является ли лечение консервативным или хирургическим. Основные цели реабилитации — восстановление диапазона движений плеча, силы и функции при минимизации осложнений, таких как тугоподвижность и адгезивный капсулит.

Ранняя мобилизация – стандарт лечения большинства переломов проксимального отдела плечевой кости, при этом начало щадящих пассивных упражнений на увеличение диапазона движений в течение первых 1-2 недель после травмы или операции является основополагающим. 

Протоколы реабилитации

Протоколы реабилитации обычно проходят несколько фаз:

Пояснение:

**Конкретные сроки и прогресс реабилитации должны быть индивидуализированы в зависимости от характера перелома, метода лечения, качества костной ткани и факторов, связанных с пациентом.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Прогноз и исходы переломов проксимального отдела плеча

Факторы, влияющие на прогноз

Характер и сложность перелома существенно влияют на прогноз. Минимально смещенные переломы имеют отличный прогноз при консервативном лечении, в то время как сложные четырехфрагментарные переломы несут более высокий риск осложнений и худшие функциональные результаты независимо от метода лечения. Наличие раздробления, поражения суставной поверхности и метафизарного распространения отрицательно влияют на прогноз.

Остеопороз кости увеличивает риск неудачной фиксации, потери репозиции и плохих функциональных результатов после открытой репозиции и внутренней фиксации. 

Соблюдение режима реабилитации тесно связано с функциональными результатами. Пациенты, активно участвующие в структурированных реабилитационных программах, достигают лучших показателей диапазона движений, силы и функциональных возможностей, чем те, кто плохо соблюдает режим.

Функциональные результаты

Исследования консервативного лечения минимально смещенных переломов сообщают о хороших и отличных результатах у 70-85% пациентов. Даже некоторые смещенные трех- и четырехфрагментные переломы, леченные консервативно, могут достичь приемлемых функциональных результатов у пожилых пациентов с низкой физической активностью.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием блокирующих пластин достигает хороших и отличных результатов у 70-88% правильно отобранных пациентов. Функциональные показатели, как правило, лучше у молодых пациентов с хорошим качеством костной ткани и менее сложными переломами. Функциональное улучшение продолжается до 12-24 месяцев после травмы.

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при сложных переломах у пожилых пациентов обеспечивает хорошие и отличные результаты в 75-85% случаев. 

Возвращение к повседневной деятельности

Возвращение к повседневной деятельности является важным показателем результата, особенно у пожилых пациентов. Большинство пациентов восстанавливают независимость в основных видах самообслуживания в течение 3-6 месяцев, хотя возвращение к более сложным видам деятельности может занять больше времени.

Для молодых, активных пациентов возвращение к работе и спорту является ключевым фактором. Легкая работа и деятельность с низкой нагрузкой могут быть возможны в течение 3-4 месяцев, в то время как возвращение к тяжелому труду или контактным видам спорта может потребовать 6-12 месяцев или дольше.