Переломы грудопоясничного отдела позвоночника: симптомы, диагностика, лечение и реабилитация

Переломы грудопоясничного отдела позвоночника — это травмы, которые затрагивают тела позвонков, дужки и отростки позвонков, а также связанные с ними связки. Как правило, повреждаются нижние грудные (Th11-Th12) и верхние поясничные (L1-L2) позвонки. Эта зона является биомеханически уязвимым сегментом в осевом скелете из-за смещения от жесткой грудной клетки к подвижной поясничной области. 

Переломы варьируются от стабильных компрессионных повреждений с минимальным риском неврологических нарушений до сложных, нестабильных с высокой вероятностью вовлечения спинного мозга или нервных корешков.

Этиология

Наиболее распространенными причинами переломов грудопоясничного отдела позвоночника являются:

• Высокоэнергетические повреждения;
• Повреждения на фоне метаболических нарушений костной ткани;
• Повреждения на фоне течения онкологических и инфекционных процессов.

Высокоэнергетическая травма, как правило, является результатом дорожно-транспортных происшествий, падений с большой высоты, спортивных травм. 

Низкоэнергетическая травма подразумевает под собой падение с высоты собственного роста или форсированное движение, приведшее к перелому позвонков. Как правило, такой характер травмы встречается у пожилых пациентов с метаболическими нарушениями костной ткани (остеопороз).

Злокачественные новообразования (как правило, секундарные изменения), инфекции костей могут снизить механическую прочность позвонка, сделав его склонным к переломам даже при обычной нагрузке.

Механизм повреждения

В целом, при высокоэнергетической травме механизм повреждения един, однако существуют некоторые особенности для каждого типа перелома.

Компрессионный перелом

Как правило, компрессионный перелом возникает в результате падения на ноги или ягодицы, таким образом, чрезмерная травмирующая сила транслируется по оси позвоночного столба с некоторым сгибательным моментом. 

Компрессионные переломы, как правило, стабильны, так как задняя колонна повреждается редко. Немаловажную роль играет минеральная плотность костной ткани, так как компрессионный перелом позвонка наиболее частое осложнение течения остеопороза.

Взрывные переломы

Падение с высоты, при условии трансляции сил по оси позвоночного столба, приводит к возникновению взрывного перелома.

В результате высокоэнергетического воздействия тело позвонка разрушается на множество фрагментов, которые смещаются во всех направлениях, тем самым могут повредить содержимое спинномозгового канала и окружающие мягкие ткани. 

Как правило, взрывной перелом тела позвонка является нестабильным, так как в дополнение повреждается и задняя колонна.

Перелом задней колонны и поперечного отростка

Элементы задней колонны, такие как остистые, дужки позвонков, дугоотростчатые суставы, а также поперечные отростки повреждаются в результате прямого травмирующего воздействия или чрезмерного напряжения тканей при сгибательно-разгибательных движения. 

Такое воздействие, как правило, происходит в результате спортивной травмы, дорожно-транспортных происшествий, а также насильственных действий. При изолированной травме, такой тип перелома считается стабильным.

Горизонтальный перелом (перелом Шанца)

Травмы, полученные во время дорожно-транспортных происшествий, при которых ось сгибания находится впереди позвоночного столба, приводят к горизонтальным переломам.

Такого типа биомеханика обусловлена наличием поясного ремня безопасности, приводящего к сгибательно-дистракционному воздействию, в результате которого происходит горизонтальное расщепление позвонка и связанных с ним мягкотканных структур.

Такой тип перелома является нестабильным, так как повреждаются все три колонны и связочный аппарат. Стоит отметить, при сохранении связочного комплекса, стабильность перелома повышается.

Переломовывихи грудного отдела позвоночника

Высокоэнергетическое воздействие в результате автомобильных аварий и падений с большой высоты с множественными векторами воздействия (сгибание, вращение, смещение) вызывает нарушение всех колонн и смещение позвоночных сегментов. 

Переломы в результате такого воздействия являются крайне нестабильными и как правило сопровождаются повреждением близлежащих невральных структур.

Эпидемиология

Переломы грудопоясничного отдела позвоночника составляют примерно 90% всех переломов позвоночника, при этом ввиду биомеханических особенностей нижнегрудного и поясничного отдела, зачастую поражается сегмент Th12-L1.

При травмах грудопоясничного отдела позвоночника существует бимодальное распределение пациентов. С одной стороны – молодые люди (высокоэнергетические механизмы) как правило, мужчины (20–40 лет). С другой стороны – пожилые люди (низкоэнергетические переломы) как правило, женщины, страдающие остеопорозом (старше 65 лет).

До 50% пациентов также получают сопутствующие травмы, не связанные с позвоночником.

Неврологические нарушения присутствуют в 20–40% случаев взрывных переломов и переломов со смещением (нестабильные типы переломов).

Летальность достигает 5–10% при высокоэнергетической травме, а также повышается при сопутствующих травмах органов и систем.

Классификация повреждений

Существует множество классификаций повреждений грудо-поясничного отдела позвоночника, призванных унифицировать подход к лечению повреждений и прогнозированию исходов.

Трехколонная классификация Денниса (Denis classification, 1983) на сегодня имеет лишь исторический интерес и включает пять типов переломов (А-Е). Она послужила базой для создания современных классификаций.

Трехколонная концепция строения позвоночника

В настоящее время, наиболее полная и современная классификация повреждений грудо-поясничного отдела позвоночника, является «Классификация и оценка тяжести травм грудопоясничного отдела (TLICS, 2005)». Она позволяет оценить морфологию травмы, неврологический статус, состояние заднего связочного комплекса.

В зависимости от морфологии перелома, наличия повреждений невральных структур, а также стабильности заднего связочного комплекса, присуждается определенное количество баллов. На основании полученной суммы баллов врача может принять решение о дальнейшей тактике лечения.

Классификация МакАфи (McAfee classification, 1983) для острых повреждений позвоночника основывается на трехколонной теории Денис, и построена на описательном механизме морфологии перелома (на основании данных компьютерной томографии), что в свою очередь позволяет ее использовать в широкой клинической практике даже теми врачами, которые с ней достоверно не знакомы. 

В классификации описаны следующие переломы:

• Компрессионный клиновидный перелом;
• Стабильный и нестабильный взрывной перелом; 
• Горизонтальный перелом;
• Сгибательно-дистракционный перелом;
• Грудной переломовывих.

Классификации Денис и МакАфи послужили основой для создания классификации Магерля (Magerl classification, 1994), основанной на данных компьютерной томографии и механизме повреждения.

Диагностика

Диагностика повреждений грудопоясничного отдела позвоночника основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования.

Клиническая оценка включает в себя:

• Анамнез травмы;
• Мануальное обследование;
• Неврологический статус.

Анамнестически важен механизм травмы, наличие и локализация болевого синдрома, а также наличие неврологических симптомов. 

Мануальное обследование направлено на выявление точек болезненности в области позвоночника, определение деформаций, оценку состояния мягких тканей. 

Неврологическое обследование включает в себя оценку двигательная и сенсорной функции, выявление патологических рефлексов и определение функция тазовых органов.

Лучевые методы исследования

Лучевые методы исследования являются неотъемлемой частью диагностических мероприятий. Стандартная рентгенография в не менее чем двух проекциях используется для первичной оценки повреждений. 

Стандартными являются боковая и переднезадняя проекции, при необходимости выполняется косая проекция. 

Компьютерная томография — золотой стандарт для определения локализации и морфологии перелома, смещения отломков, нарушения проходимости позвоночного канала.

Магнитно-резонансная томография необходима для оценки состояния связочного аппарат и невральных структур, особенно при наличии неврологических симптомов. 

Дополнительные исследования (например, визуализация брюшной и грудной полостей) могут быть необходимы в случаях сопутствующих повреждений внутренних органов.

Клиническая картина при переломе грудопоясничного отдела 

Боль: локализованная, острая боль в спине на уровне повреждения, усиливающаяся при движении или пальпации.

Видимая деформация: потеря роста, кифотическая угловая деформация или ощутимое смещение, особенно при взрывных или тяжелых компрессионных переломах.

Неврологические признаки: зависят от степени поражения спинномозгового канала. Неврологический дефицит может варьироваться от отсутствия такового до различной степени онемения, слабости или паралича.

Сопутствующие травмы: возможна внутрибрюшная или внутригрудная травма, особенно при горизонтальных переломах или переломовывихах. Также подлежат обследованию конечности и голова.

Другие симптомы: мышечный спазм, пальпируемая параспинальная гематома.

Консервативное лечение в зависимости от типа перелома (по классификации McAfee)

Терапия при компрессионном переломе

Показанием к консервативному лечению компрессионного перелома тела позвонка является его стабильность (потеря менее 20–25% высоты тела позвонка, интактные задние колонны, отсутствие неврологического дефицита).

Консервативное лечение заключается в ранней мобилизация с использованием грудопоясничнокрестцового ортеза (далее TLSO) (англ. thoracolumbosacral orthosis) или корсета Джеветта в течение 6–12 недель. 

Лечение проводится под контролем болевого синдрома. Немаловажную роль играет оценка и лечение метаболических нарушений костной ткани при необходимости.

Тактика при взрывном переломе

Показаниями к консервативному лечению взрывного перелома позвонка являются отсутствие неврологического дефицита, кифотическая деформация менее 30°, стеноз спинномозгового канала менее 50%, интактный задний связочный комплекс. 

Методика консервативного лечения заключается в иммобилизации с использованием грудопоясничного ортеза, динамическое рентгенологическое и клиническое наблюдение.

Переломы задней колонны или поперечного отростка

Показаниями к консервативному лечению являются собственно изолированная травма, отсутствие нестабильности или других нарушений со стороны позвоночника, отсутствие неврологического дефицита.

Методика консервативного лечения: анальгетики, ранняя мобилизация под контролем болевого синдрома.

Горизонтальный перелом

Показания к консервативному лечению: сугубо перелом позвонка, без разрыва связок, осложненный минимальным кифозом, без неврологического дефицита. 

Методика консервативного лечения: иммобилизация посредством TLSO на 2–3 месяца, ограничение физической активности, тщательное клиническое и рентгенологическое наблюдение.

Хирургическое лечение в зависимости от типа перелома (по классификации McAfee)

Компрессионные переломы

Показания к хирургическому лечению следующие:

• Прогрессирование нестабильности;
• Некупируемый болевой синдром;
• Прогрессирующая кифотическая деформация поврежденного сегмента;
• Неэффективность консервативного лечения. 

Методики хирургического лечения, применяемые при компрессионных переломах тела позвонка следующие: кифопластика, вертебропластика. Открытая стабилизация сегмента применяется достаточно редко.

Взрывной перелом

Показаниями к хирургическому лечению взрывного перелома являются:

• Неврологический дефицит;
• Значительная потеря высоты тела позвонка и позвоночника в целом;
• Кифотическая деформация более 30°;
• Разрыв заднего связочного комплекса;
• Нарушение проходимости спинномозгового канала (при стенозе СМК более 50%).

Методики хирургического лечения следующие: задняя декомпрессия спинного мозга и спондилодез кейджем с применением костнопластического материала; передняя декомпрессия и спондилодез (в отдельных случаях); комбинированные подходы при сложных травмах.

Хирургия переломов задней колонны или поперечного отростка

Хирургическое лечение при данных типах переломов требуется редко. Применяется, если имеется нестабильность или неврологические нарушения.

Методикой хирургического лечения в таком случае является задняя стабилизация с использованием траспедикулярных винтов и стержней.

Горизонтальные переломы

Показаниями к хирургическому лечению горизонтального перелома позвонка являются:

• Разрыв связочного комплекса;
• Нестабильное смещение;
• Неврологический дефицит;
• Прогрессирующая деформация.

Методикой хирургического лечения является: задняя декомпрессия, спондилодез, стабилизация сегмента.

Переломовывихи и трансляционно-ротационные повреждения

Такой тип перелома является крайне нестабильным и, как правило, сопровождается неврологическими нарушениями, таким образом, требуя хирургического лечения. 

Методика хирургического лечения заключается в выполнении задней декомпрессии спинного мозга, спондилодеза, стабилизации сегмента в срочном порядке. 

Цель хирургического лечения в кратчайшие сроки выполнить декомпрессию и стабилизацию травмированного сегмента с целью предупреждения развития стойких неврологических нарушений. 

Прогнозы 

Прогнозирование исхода основывается на множестве факторов и в целом основывается на типе перелома. 

Компрессионный клиновидный перелом тела позвонка, как правило, стабилен, сопровождается низкими рисками неврологических осложнений и не требует хирургического лечения. Достигается отличный функциональный результат, безболевое течение. В долгосрочной перспективе при отсутствии прогрессирования кифотической деформации, осложнения крайне редки.

Стабильный взрывной перелом тела позвонка характеризуется умеренными неврологическими рисками. При соответствующем лечении прогноз благоприятный, однако, в долгосрочной перспективе существует риск посттравматической кифотической деформации пораженного отдела с сопутствующим хроническим болевым синдромом.

Нестабильный взрывной перелом, с вовлечением задних структур, имеет от умеренного до высокого риск неврологических нарушений (ввиду нарушения проходимости спинномозгового канала). Прогноз зависит от объема посттравматических неврологических нарушений, а также от объема и комплекса реабилитационных мероприятий. 

Существует риск сохранения остаточного болевого синдрома, деформации поврежденного отдела и стойкого неврологического дефицита при поражении спинного мозга или нервных корешков. Хороший функциональный результат возможен при условии своевременного хирургического вмешательства и реабилитации, однако, при отсутствии серьезного неврологического дефицита.

Горизонтальные переломы зачастую нестабильны, как правило, при повреждении связочного комплекса. Неврологический риск от низкого до умеренного (спинной мозг часто не повреждается). Прогноз в целом благоприятный, особенно при переломе с сохранным связочным комплексом. 

Переломы, сопровождающиеся повреждением связочного комплекса, имеют более высокий риск несращения и развития поздней нестабильности сегмента.

Переломовывих позвоночника является крайне нестабильной формой перелома ввиду повреждения всех колонн. Риск неврологических нарушений крайне высок и включает как повреждение спинного мозга, так и спинномозговых корешков. Прогноз при таком типе перелома неблагоприятный. Высок риск развития стойких неврологических нарушений, вплоть до параплегии. 

Даже в случае отсутствия неврологического дефицита существует риск развития хронического болевого синдрома, потери способности к самостоятельному передвижению. Раннее хирургическое лечение улучшает функциональные результаты.

Сводные данные согласно типу перелома (McAfee)

Ключевыми факторами, влияющими на прогноз, являются неврологический статус на момент травмы, своевременность хирургического лечения (при его необходимости), возраст и сопутствующая патология, реабилитация. Ранняя и структурированная реабилитация улучшает функциональное восстановление, как в послеоперационном периоде, так и при консервативном лечении.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Реабилитация

Индивидуализированная, поэтапная реабилитация имеет решающее значение для оптимального прогноза после переломов грудопоясничного отдела позвоночника, особенно нестабильных подтипов.

Ранняя и структурированная реабилитация предотвращает развитие легочных, сердечно-сосудистых осложнений. Целенаправленные упражнения поддерживают подвижность суставов, сводят к минимуму атрофию мышц и способствуют более быстрому восстановлению функции. 

Укрепление параспинальных мышц позволяет поддерживать правильное положение тела при вертикализации. Трудотерапия оптимизирует возвращение к повседневной жизнедеятельности, общественной жизни. Комплексная реабилитация также способствует неврологическому восстановлению.

Протокол реабилитации основывается на условном делении на фазы течения послеоперационного или посттравматического процесса.

Протокол реабилитации после компрессионного перелома позвоночника

Протокол реабилитации после взрывного перелома позвоночника

Протокол реабилитации после переломы задней колонны

Протокол реабилитации после перелома поперечного отростка

Протокол реабилитации после горизонтального перелома

Протокол реабилитации после переломовывиха грудо-поясничного отдела позвоночника

Практические советы по реабилитации после переломов позвоночника

Ключевые рекомендации включают:

• Прогрессирование нагрузки должно происходить медленно и под контролем болевого синдрома.
• Необходимо соблюдать меры предосторожности в виде активизации в корсете. 
• Ключом к успеху является укрепление мышц спины и кора. 
• Если во время реабилитации появились новые неврологические симптомы, или отмечается ухудшение имеющихся, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.