Переломы диафиза плечевой кости: этиология, классификация, лечение и реабилитация

Диафиз плечевой кости простирается от места прикрепления большой грудной мышцы проксимально до надмыщелкового гребня дистально, при этом тесная связь лучевого нерва с костью имеет первостепенное клиническое значение. Переломы диафиза плечевой кости составляют значительную долю травм верхних конечностей, кроме того, на их долю приходится 3-5% всех переломов костей скелета.

Анатомия диафиза плечевой кости

Диафиз плечевой кости характеризуется цилиндрической формой в проксимальной части, переходящей в более треугольное поперечное сечение дистально. Средняя треть диафиза плечевой кости является наиболее часто поражаемым участком при переломах.

Анатомический ход лучевого нерва имеет первостепенное клиническое значение при переломах диафиза плечевой кости. Нерв входит в задний отдел плеча, проходя через треугольный промежуток, затем косо проходит вдоль задней поверхности плечевой кости в спиральной борозде (лучевой борозде), находясь в непосредственном контакте с костью.

Эта тесная взаимосвязь подвергает лучевой нерв значительному риску как при первоначальной травме, так и при последующих хирургических вмешательствах. Нерв пересекает диафиз плечевой кости с медиальной стороны на латеральную, приблизительно на стыке средней и дистальной третей, что делает переломы в этой области особенно подверженными повреждению нерва.

Плечевая мышца спереди и трехглавая мышца плеча сзади обеспечивают важное мягкотканное покрытие и кровоснабжение диафиза плечевой кости. Глубокая плечевая артерия сопровождает лучевой нерв в спиральной борозде, и повреждение этого сосуда может происходить одновременно с повреждением нерва.

Эпидемиология

Для переломов диафиза плечевой кости характерно бимодальное возрастное распределение, отражающее различные механизмы травм в разных группах населения. Первый пик приходится на молодых взрослых, преимущественно мужчин в возрасте 21-30 лет, обычно в результате высокоэнергетических травм. Второй пик затрагивает пожилых людей, особенно женщин в возрасте от 60 до 80 лет.

Ежегодная частота переломов диафиза плечевой кости составляет приблизительно 14,5 случаев на 100 000 населения. Приблизительно 30% переломов диафиза плечевой кости требуют хирургического лечения. Наиболее часто поражаемым сегментом является средняя треть диафиза плечевой кости, на которую приходится большинство случаев, за ней следуют переломы дистальной и проксимальной трети.

Этиология и механизм травмы

Этиология переломов диафиза плечевой кости значительно варьируется в зависимости от возраста пациента и уровня его активности. 

У молодых пациентов преобладают высокоэнергетические механизмы, включая дорожно-транспортные происшествия, падения с большой высоты, прямые удары, спортивные травмы и проникающие ранения, например, огнестрельные. Эти высокоэнергетические травмы часто приводят к более сложным переломам, включая оскольчатые и сегментарные переломы, и чаще связаны с политравмой и открытыми переломами.

В то же время, у пожилых пациентов переломы диафиза плечевой кости обычно происходят в результате низкоэнергетических механизмов, чаще всего это простые падения с высоты собственного роста. Наличие остеопороза значительно увеличивает риск переломов в этой популяции, и даже незначительная травма может привести к смещенным переломам. 

Патологические переломы, вторичные по отношению к метастатическому заболеванию, первичным опухолям костей или метаболическим заболеваниям костей, представляют собой еще одну важную этиологическую категорию, особенно у пожилых людей.

Влияние механизма травмы на характер смещения отломков

Механизм травмы влияет на характер перелома. Прямая травма обычно приводит к поперечным или оскольчатым переломам, в то время как непрямые вращательные силы вызывают спиральные или косые переломы. При спиральных переломах косые концы перелома и мышечное натяжение, особенно дельтовидной мышцы, могут вызывать характерное укорочение и смещение. Поперечные переломы в средней трети могут быть смещены за счет натяжения дельтовидной мышцы, которая прикрепляется к латеральной стороне диафиза плечевой кости.

Системы классификации переломов диафиза плечевой кости

Классификация АО/ОТА

Для классификации переломов диафиза плечевой кости разработано несколько систем классификации, при этом классификация AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association) является наиболее широко используемой в современной практике.

Классификация AO/OTA обозначает переломы диафиза плечевой кости как тип 12 и подразделяет их в зависимости от сложности перелома.

В клинической практике переломы типа A встречаются чаще всего, за ними следуют типы B и C.

Другие системы классификации

1. Системы описательной классификации также классифицируют переломы на основе анатомического расположения в пределах диафиза (проксимальная треть, средняя треть или дистальная треть) и морфологии перелома (поперечный, косой, спиральный, оскольчатый или сегментарный). 
2. Классификация Густилло-Андерсона (англ. Gustilo-Anderson) используется при открытых перелома. Она классифицирует повреждения от типа I (чистая рана <1 см) до типа III (обширное повреждение мягких тканей), при этом тип III дополнительно подразделяется на IIIA, IIIB и IIIC в зависимости от покрытия мягкими тканями и сосудистого статуса. Эта классификация имеет важное прогностическое значение, поскольку более высокие степени связаны с повышенным риском инфекции и худшими исходами.

Клиническая оценка и диагностика переломов 

Первичная оценка 

Клиническая оценка предполагаемых переломов диафиза плечевой кости начинается с тщательного сбора анамнеза, включая механизм травмы, время, прошедшее с момента травмы, доминирующую руку, род занятий и функциональные требования. Физикальное обследование выявляет локализованную боль, отек, деформацию и крепитацию в месте перелома. Рука обычно находится в защищенном положении, и любая попытка движения вызывает боль.

Ангионеврологический статус 

Ангионеврологическая оценка имеет решающее значение. Чаще всего поражается лучевой нерв, частота его повреждения колеблется от 4 до 22% при первичных переломах. Клиническое обследование должно оценивать функцию лучевого нерва путем проверки разгибания запястья, разгибания большого пальца и разгибания пальцев в пястно-фаланговых суставах, а также чувствительности в первом тыльном межпальцевом промежутке.

Срединный и локтевой нервы также следует оценить, хотя повреждения этих структур встречаются реже при изолированных переломах диафиза плечевой кости.

Сосудистое обследование включает оценку пульса на лучевой и локтевой артериях, капиллярного наполнения и дистальной перфузии. Хотя сосудистые повреждения редко встречаются при закрытых переломах диафиза плечевой кости, их наличие является абсолютным показанием к срочному хирургическому вмешательству.

Лучевая диагностика

Рентгенологическое исследование включает переднезадние и боковые рентгенограммы всей плечевой кости, включая плечевой и локтевой суставы. Эти изображения позволяют оценить локализацию перелома, его характер, смещение, угловую деформацию и раздробление.

Расширенная визуализация с помощью компьютерной томографии (КТ) может быть показана при сложных переломах, особенно при переломах проксимальных или дистальных метафизарных областей, или когда планирование хирургического вмешательства требует детальной оценки геометрии перелома.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) редко необходима при острых переломах, но может быть полезна при оценке предполагаемых патологических переломов или при оценке повреждения нервов в отдельных случаях.

Методы и стратегии лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение остается золотым стандартом для большинства изолированных закрытых переломов диафиза плечевой кости. 

Функциональная фиксация, получившая распространение в 1970-х годах, продемонстрировала отличные результаты: показатели сращения превышают 90%, а функциональные результаты приемлемы у правильно отобранных пациентов.

Техника функциональной фиксации включает в себя начальную иммобилизацию с помощью адаптированной шины или гипсовой повязки в течение 1-2 недель, чтобы уменьшить отек мягких тканей и облегчить боль. Впоследствии накладывается предварительно изготовленный функциональный ортез, состоящий из двух полимерных полутрубчатых шин, закрепленных застежкой-липучкой (Велькро). Ортез позволяет совершать движения в локтевом и плечевом суставах, обеспечивая при этом стабильность перелома за счет компрессии мягких тканей и гидравлических сил.

Среднее время консолидации перелома составляет 10,7-18 недель. Отличные и хорошие функциональные результаты достигаются примерно в 94,5% случаев.

Приемлемые деформации для консервативного лечения включают до 20° переднего углового смещения, до 30° варусного/вальгусного углового смещения и до 3 см укорочения. Ротационная деформация должна быть минимальной, поскольку даже небольшие ротационные смещения могут существенно повлиять на функцию.

Противопоказаниями к консервативному лечению являются:

• Политравма;
• Открытые переломы;
• Сосудистые повреждения, требующие восстановления;
• Ипсилатеральные переломы верхней конечности;
• Патологические переломы;
• Переломы с неприемлемым стоянием отломков;
• Двусторонние переломы плечевой кости;
• Неспособность соблюдать режим ношения ортеза;
• Ожирение, препятствующее адекватной подгонке ортеза.

Ранние признаки замедленного сращения или несращения требуют рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение переломов диафиза плечевой кости становится все более распространенным. Доступны различные хирургические методики, каждая из которых имеет свои специфические показания, преимущества и недостатки.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием пластин и винтов традиционно считается золотым стандартом хирургического лечения. Используются как обычные динамические компрессионные пластины (DCP), так и современные блокирующие компрессионные пластины (LCP). Эта методика обеспечивает превосходную стабильность перелома, позволяет осуществлять прямую визуализацию и анатомическую репозицию, а также обеспечивает высокие показатели сращения.

Для фиксации пластинами доступны различные хирургические доступы:

• Передний латеральный доступ обеспечивает доступ к проксимальной и средней третям диафиза, позволяя при этом идентифицировать и защитить лучевой нерв.

• Задний доступ обеспечивает превосходный обзор всей диафизарной части и прямую визуализацию лучевого нерва в спиральной борозде, но требует более обширной диссекции мягких тканей.

• Передний доступ, который осуществляется через область между двуглавой и плечевой мышцами, полностью исключает повреждение лучевого нерва и приобрел популярность благодаря своему профилю безопасности.

Минимально инвазивный остеосинтез пластиной

Минимально инвазивный остеосинтез пластиной (MIPO) стал альтернативой традиционной открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF), используя меньшие разрезы и методы непрямой репозиции для сохранения биологии мягких тканей. При методе MIPO, сращение достигает 95%, при этом среднее время сращения составляет 12-16 недель. Отличная функция плеча наблюдается у 82,5% пациентов, а отличная функция локтя — у 77,5%.

Однако метод MIPO требует более длительного операционного времени: средняя продолжительность MIPO 136 минут по сравнению с 117 минутами при интрамедуллярном остеосинтезе.

Интрамедуллярный остеосинтез

Интрамедуллярный (ИМ) остеосинтез предлагает преимущества в виде распределения нагрузки при фиксации, меньших разрезов и сохранения биологии перелома. Существуют как антеградная (введение через проксимальный отдел плечевой кости), так и ретроградная (введение через дистальный отдел плечевой кости) методики.

Однако результаты ИМ остеосинтеза переломов диафиза плечевой кости противоречивы. Уровень несращения достигает 22%, при этом наиболее важным фактором риска является растяжение фрагментов перелома. Реостеосинтез интрамедуллярным стержнем при несращении после первоначального интрамедуллярного остеосинтеза показывает плохие результаты, с показателем сращения всего 47%.

Внешняя фиксация

Внешняя фиксация обычно применяется для контроля повреждений у пациентов с политравмой, тяжелыми открытыми переломами с обширным повреждением мягких тканей или переломами с сосудистым повреждением, требующим восстановления. Она обеспечивает временную стабилизацию и позволяет проводить манипуляции с мягкими тканями и вмешательства на сосудах. Окончательная фиксация пластиной или гвоздем обычно выполняется после стабилизации состояния пациента и восстановления мягких тканей.

Критерии выбора метода лечения

Выбор между консервативным и оперативным лечением, а также между хирургическими методами, в случаях, когда показано хирургическое вмешательство, зависит от множества факторов, включая характеристики перелома, факторы, связанные с пациентом, и опыт хирурга.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:

• Открытые переломы; 
• Сосудистые повреждения, требующие восстановления;
• «Флотирующий локоть» (ипсилатеральные переломы предплечья и диафиза плечевой кости);
• Двусторонние переломы диафиза плечевой кости;
• Политравма с множественными повреждениями;
• Патологические переломы. 

Относительными показаниями являются:

• Переломы с неприемлемым стоянием отломков;
• Сегментарные переломы;
• Неэффективность консервативного лечения;
• Повреждение лучевого нерва после закрытой репозиции;
• Ожирение, препятствующее адекватной подгонке ортеза;
• Предпочтение пациента ранней мобилизации.

Локализация и характер перелома влияют на выбор хирургического подхода. Переломы проксимальной и средней трети хорошо подходят для переднелатерального и переднего доступа с использованием пластин, в то время как переломы дистальной трети предпочтительны для заднего доступа. Простые переломы (тип А по классификации AO) обычно имеют благоприятные результаты при любом методе лечения, в то время как сложные оскольчатые переломы (тип С по классификации AO) могут быть успешно вылечены с помощью хирургической стабилизации.

Необходимо учитывать такие факторы, как возраст пациента, функциональные требования, род занятий, доминирующая рука и способность соблюдать протоколы консервативного лечения. Молодые, активные пациенты с высокими функциональными требованиями предпочтительны для хирургической стабилизации, что позволит им раньше вернуться к работе и спортивной деятельности. Пожилым пациентам с остеопорозом кости предпочтительно консервативное лечение, чтобы избежать хирургических рисков, хотя это необходимо сопоставить с риском несращения.

Реабилитация после переломов диафиза плечевой кости

Протоколы реабилитации при переломах диафиза плечевой кости различаются в зависимости от метода лечения, но имеют общие цели: восстановление диапазона движений, силы и функции при одновременной защите консолидирующегося перелома.

Реабилитация при консервативном лечении 

При переломах, лечившихся консервативно, после купирования острой боли, как правило, в течение первой недели, начинают выполнять ранние щадящие маятникообразные упражнения для плеча и активные сгибания-разгибания в локтевом суставе в ортезе. Эти упражнения поддерживают подвижность сустава и предотвращают скованность во время заживления перелома. 

Функциональный ортез позволяет постепенно увеличивать активность по мере переносимости, при этом пациентам рекомендуется использовать руку для легких повседневных действий. Формальная физическая терапия (ЛФК) часто начинается через 6-8 недель для устранения остаточной скованности или слабости.

Рентгенологическое наблюдение проводится через регулярные интервалы (обычно 2, 6 и 12 недель) для оценки консолидации перелома. Ортез обычно снимают после достижения клинического и рентгенологического сращения, как правило, через 8-12 недель, после чего начинают выполнять упражнения на укрепление мышц.

Реабилитация при хирургическом лечении 

При хирургическом лечении переломов протоколы реабилитации зависят от стабильности фиксации. Стабильная фиксация позволяет раньше начинать активные упражнения на разработку движений, обычно в течение первой недели после операции. Для предотвращения тугоподвижности начинают выполнять щадящие маятникообразные упражнения и активно-ассистированные упражнения на разработку движений в плечевом и локтевом суставах. Через 6-8 недель вводят прогрессивные упражнения с сопротивлением.

После интрамедуллярного остеосинтеза реабилитация особенно важна, учитывая высокую частоту болей и тугоподвижности в плечевом суставе. Ранние упражнения на разработку движений имеют важное значение, хотя на начальном этапе может потребоваться некоторое ограничение движений для предотвращения дистракции в месте перелома.

Конкретные протоколы реабилитации должны быть индивидуализированы с учетом характера перелома, стабильности фиксации, факторов пациента и функциональных целей.

Прогноз и функциональные исходы лечения

Общий прогноз при переломах диафиза плечевой кости, как правило, благоприятный, при этом большинство пациентов достигают удовлетворительных функциональных результатов независимо от метода лечения.

Показатели сращения при неоперативном функциональном бандажировании варьируются от 90 до 94,5%, при этом среднее время заживления составляет 10,7-18 недель. Отличные и хорошие функциональные результаты достигаются примерно в 94,5% случаев.

Хирургическое лечение обеспечивает высокие показатели сращения (до 98%). Время до сращения перелома при хирургическом лечении составляет от 12 до 20 недель в зависимости от техники и характера перелома.

Возвращение к работе и активности происходит раньше при оперативном лечении. Пациенты, прошедшие оперативное лечение, с большей вероятностью возвращались к работе через 8 недель и демонстрировали более раннее возвращение к повседневной деятельности по сравнению с пациентами, получившими консервативное лечение, однако окончательные функциональные результаты в обеих группах схожи. 

Факторы, связанные с худшим прогнозом:

• Сложные типы переломов (AO тип C);
• Открытые переломы;
• Патологические переломы;
• Дистракция в месте перелома;
• Неадекватная иммобилизация. 

Замедленное сращение происходит примерно в 19% случаев в целом, при этом не наблюдается существенной разницы между оперативным и консервативным лечением.

Повреждения лучевого нерва, если они присутствуют, имеют благоприятный прогноз при консервативном лечении. Приблизительно 71-77% первичных параличей лучевого нерва восстанавливаются при выжидательной тактике. Среднее время восстановления при параличе лучевого нерва составляет приблизительно 22 недели.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Осложнения при переломах диафиза плечевой кости

Осложнения переломов диафиза плечевой кости можно разделить на связанные с самой травмой и связанные с лечением.

Парез лучевого нерва

Повреждение лучевого нерва является наиболее распространенным осложнением переломов диафиза плечевой кости, встречающимся в 4-22% случаев первичных переломов. Наибольшая частота наблюдается при переломах средней (64%) и дистальной (32%) трети диафиза, где нерв находится в тесном контакте с костью. 

Характер перелома также влияет на риск повреждения нерва: косые переломы демонстрируют наибольшую частоту паралича лучевого нерва (до 40%), за ними следуют поперечные (32%), спиральные (16%) и оскольчатые (12%) переломы.

Ятрогенное повреждение лучевого нерва во время хирургического лечения происходит в 4,2-11% случаев в зависимости от хирургического доступа и техники. При передне-латеральном и латеральном доступах повреждение нерва происходит в 11% случаев, а при заднем – в 9%. Большинство ятрогенных повреждений носят временный характер, восстановление во многих случаях происходит в течение 3 месяцев.

Несращение

Несращение, определяемое как нарушение консолидации перелома через 6-8 месяцев, встречается в 2-23% случаев переломов диафиза плечевой кости в зависимости от метода лечения и факторов, связанных с пациентом.

Факторы риска несращения включают:

• Дистракция в месте перелома (особенно при интрамедуллярном остеосинтезе);
• Неадекватная иммобилизация;
• Поперечный характер перелома;
• Интерпозиция мягких тканей;
• Инфекция;
• Курение.

Лечение уже сформировавшегося несращения обычно требует хирургического вмешательства с использованием LCP и костной пластики.

Инфекционные осложнения

Частота инфекционных осложнений значительно варьируется в зависимости от типа перелома и метода лечения. При изначально закрытых переломах, лечившихся консервативно, инфекция практически не встречается. Хирургическое лечение закрытых переломов сопряжено с частотой инфекции 0,8-4%. Открытые переломы имеют более высокую частоту инфекций: 1-2% для вторично открытых переломов и 5% для первично открытых переломов.

Контрактура плечевого и локтевого суставов

Контрактура суставов является распространенным осложнением, особенно после длительной иммобилизации или неадекватной реабилитации. Контрактура плечевого сустава возникает примерно у 13,6% пациентов, прошедших лечение антеградным интрамедуллярным стержнем, при этом в некоторых случаях наблюдается лишь частичное восстановление.

Адгезивный капсулит (замороженное плечо) возникает у 3,3% пациентов. Ранние упражнения на разработку диапазона движений и соответствующие протоколы реабилитации необходимы для минимизации этого осложнения.

Осложнения, связанные с имплантатами

Несостоятельность имплантатов, включая поломку пластин или ослабление винтов, происходит примерно в 3,3% случаев. В случае лечения интрамедуллярным антеградным стержнем отмечается вероятность субакромиального импинджмент-синдрома.

Другие осложнения

Замедленное сращение, определяемое как более медленное, чем ожидалось, заживление без соответствия критериям несращения, происходит примерно в 19% случаев. В большинстве случаев замедленное сращение в конечном итоге приводит к сращению при продолжении иммобилизации или хирургическом вмешательстве.

Сосудистые повреждения редко встречаются при закрытых переломах диафиза плечевой кости, но представляют собой неотложные хирургические состояния. Плечевая артерия и ее ветви могут быть повреждены, особенно при высокоэнергетической травме или открытых переломах.

Компартмент-синдром встречается редко, но возможен при высокоэнергетических травмах или после сосудистой реконструкции.