Острый апикальный периодонтит: этиология, анатомия, клиническая картина и лечение
Острый апикальный периодонтит – это воспаление тканей периодонта, преимущественно вызванное инфекцией в системе корневых каналов зуба. Он включает поражение альвеолярной кости, периодонтальной связки и цемента в области апекса корня зуба (периапикальной зоне).
Этиология
Апикальный периодонтит может быть вызван следующими факторами:
- Микроорганизмы и их токсины: инфицирование пульпы в результате кариеса или травматического обнажения, при трещинах, переломах или стирании зубов, декомпенсированном течении заболеваний периодонта, а также во время или после эндодонтического лечения при работе без коффердама, через негерметичную временную реставрацию;
- Физические факторы: разрыв апикального сужения эндодонтическим инструментом, выведение филлера/силера в ткани периодонта, травматическое повреждение периапикальных тканей, реставрация зуба в гиперокклюзии;
- Химические факторы: ирригационные растворы, внутриканальные вложения, филлеры/силеры для корневых каналов, девитализирующие пасты.
Бактерии являются основной причиной развития апикального периодонтита. В системе корневых каналов они могут существовать в виде планктона, однако чаще прикрепляются к дентину и формируют биопленку, которая обеспечивает защиту от микробных конкурентов, иммунной системы организма хозяина и антибактериальных агентов.
Контакт патогена с периапикальными тканями происходит через отверстие на верхушке корня, латеральные каналы, или через перфорацию корня. Нет убедительных доказательств, подтверждающих участие какого-либо конкретного вида бактерий в развитии симптоматического апикального периодонтита. В корневых каналах, не подвергавшихся ранее эндодонтическому лечению, инфекция представляет собой смесь различных микроорганизмов, в которой грамположительные и грамотрицательные виды встречаются в примерно одинаковых пропорциях, при этом доминируют облигатные анаэробные бактерии. Самые распространенные бактериальные виды: Fusobacterium, Dialister, Porphyromonas, Prevotella, Tannerella, Treponema, Pyramidobacter, Veillonella, Campylobacter, Parvimonas, Filifactor, Pseudoramibacter, Streptococcus, Propionibacterium, Olsenella, Actinomyces, Peptostreptococcus, Eubacterium.
Острый (симптоматический) апикальный периодонтит развивается после полного некроза пульпы, однако, если инфицируется витальная пульпа, периапикальное воспаление может развиться даже при наличии живой, но воспаленной ткани в верхушечной трети корневого канала. Это происходит из-за диффузии воспалительных медиаторов, провоспалительных цитокинов, хемокинов и бактериальных токсинов в периапикальную область до некроза пульпы.
Признаки острого апикального периодонтита аналогичны острой воспалительной реакции, включая расширение сосудов, повышение их проницаемости и выход лейкоцитов из кровеносных сосудов. В повреждённой ткани происходит инфильтрация лейкоцитами, накопление и активация иммуноглобулинов, факторов комплемента и плазменных белков. Полиморфноядерные нейтрофилы являются основными клетками при остром апикальном периодонтите. В процессе борьбы с микробной инфекцией они погибают, высвобождая протеолитические лизосомальные ферменты, активные метаболиты кислорода, оксид азота, цитокины, эйкозаноиды и матриксные металлопротеиназы, что усиливает воспаление и повреждение тканей.
Хотя апикальный периодонтит в первую очередь является инфекционным заболеванием, бактерии обычно обнаруживаются не в периапикальных тканях, а в системе корневых каналов.
При остром процессе деструкция апикальной кости не наблюдается, поскольку продолжительность острого воспаления короткая, и активированные нейтрофилы и макрофаги не способны разрушать кость.
Исход процесса: восстановление периапикальных тканей, если причина воспаления устранена лечением корневого канала; абсцедирование при массивной инвазии пиогенных бактерий; развитие хронического периапикального воспаления, если раздражитель сохранен.
Анатомия
В зависимости от этиологического фактора, в пораженном зубе может наблюдаться:
- Глубокая кариозная полость, проникающая в пульпу зуба;
- Реставрация зуба, прилежащая к тканям пульпы, может быть с признаками нарушения герметизма (дефекты, трещины реставрации, пигментация по краю, вторичный кариес);
- Признаки травмы (трещины, сколы дентина, обнажение части пульпы).
Пульпа зуба полностью либо частично некротизирована, желтовато-серого или серо-чёрного цвета, в области верхушек корней может наблюдаться отёчная, гиперемированная, ярко-красная пульпа. Пространство периодонтальной связки в области верхушки корня расширено, наполнено экссудатом серозно-геморрагического или гнойного характера.
Диагностика
- Сбор жалоб и анамнеза (наличие, локализация и интенсивность боли, продолжительность заболевания, наличие предшествующих травм или стоматологических процедур);
- Визуальный осмотр — коронка зуба может быть сероватого цвета вследствие проникновения в дентинные трубочки продуктов распада пульпы;
- Перкуссия зуба — болезненна;
- Пальпация по переходной складке – может быть болезненной, в области переходной складки в проекции верхушки корня может наблюдаться отёк и гиперемия слизистой оболочки;
- Термопроба и электроодонтодиагностика — нет реакции на тепловые и электрические раздражители;
- Рентгенография (внутриротовая контактная рентгенография, радиовизиография, ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография): кариозная полость, реставрация или травматический дефект, проникающие в камеру пульпы, расширение пространства периодонтальной связки в области верхушки корня.
Клинические проявления
Пациент жалуется на постоянную локализованную ноющую боль, которая усиливается при накусывании, ощущение «выросшего зуба» и иногда изменение его цвета. Из анамнеза можно узнать, что ранее наблюдалась длительная реакция на термические раздражители и/или самопроизвольная боль, которые со временем прошли.
Лечение острого апикального периодонтита
Проводится эндодонтическое лечение зуба: экстирпация некротизированной пульпы, механическая обработка и ирригация корневых каналов. При экссудации из корневых каналов рекомендуется использовать временные пасты на основе гидроксида кальция. В дальнейшем проводится обтурация корневых каналов с последующей реставрацией.
При неудовлетворительном прогнозе эндодонтического лечения рекомендуется экстракция зуба.
При наличии преждевременного контакта реставрации или механической травме проводится пришлифовывание и нормализация окклюзионных контактов, динамическое наблюдение.
FAQ
1. Что такое острый апикальный периодонтит?
2. Каковы основные симптомы острого апикального периодонтита?
3. Как лечат острый апикальный периодонтит?
4. Какие осложнения возможны при отсутствии лечения?
Список источников
1.
Berman, L. H., & Hargreaves, K. M. (2020). Cohen’s Pathways of the Pulp Expert Consult. Elsevier.
2.
Torabinejad, M., Fouad, A., & Shabahang, S. (2020). Endodontics: Principles and Practice. Elsevier.
3.
American Association of Endodontists. (2019, June 3). Guide to Clinical Endodontics – American Association of Endodontists.
https://www.aae.org/specialty/clinical-resources/guide-clinical-endodontics/4.
Ricucci, D., & Siqueira, J. F. (2013). Endodontology: An Integrated Biological and Clinical View. Quintessence Publishing (IL).
5.
Bergenholtz, G., Hørsted-Bindslev, P., & Reit, C. (2013). Textbook of Endodontology. John Wiley & Sons.
6.
Hülsmann, M., Schäfer, E., Bargholz, C., & Barthel, C. (2009). Problems in endodontics: Etiology, Diagnosis and Treatment. Quintessence Publishing (IL).
7.
Beer, R., Baumann, M. A., & Kielbassa, A. M. (2004). Taschenatlas der Endodontie.
