Обратимый пульпит: этиология, анатомия, диагностика, клиническая картина, лечение
Обратимый пульпит — это клинический диагноз, основанный на объективных и субъективных признаках присутствия слабого воспаления в тканях пульпы. Если причина воспаления устранена, пульпа возвращается к нормальному состоянию.
Этиология
Обратимое воспаление пульпы может быть следствием кариозного процесса, недавно проведенного стоматологического лечения, либо травмы.
Кариозный процесс
Кариес — главная причина воспалительного повреждения пульпы. Воспалительные изменения в пульпе наблюдаются на всех стадиях активного кариозного процесса. Токсины, продукты метаболизма бактерий, протеолитические ферменты и продукты растворения дентина через дентинные трубочки проникают к пульпе. В ответ на это происходит локальная инфильтрация тканей пульпы макрофагами, плазматическими клетками, лимфоцитами. Раздражение пульпы приводит к активации неспецифических воспалительных реакций с выбросом гистамина, брадикинина и метаболитов арахидоновой кислоты. Также высвобождаются лизосомальные ферменты полиморфонуклеарных лейкоцитов, ингибиторы протеаз. Происходит разрастание терминальных участков афферентных волокон пульпы с выбросом провоспалительных нейропептидов, вызывающих сосудистые реакции:
- Вазодилатацию;
- Усиление кровотока;
- Повышение проницаемости сосудов.
Неинфекционные причины
Пульпа может быть раздражена механическими, химическими и термическими факторами, такими как:
- Препарирование зубов;
- Травма;
- Окклюзионная травма;
- Глубокий периодонтальный кюретаж;
- Ортодонтическое перемещение зубов.
При проведении стоматологического лечения пульпу раздражают следующие факторы:
- Вибрация;
- Травма отростков одонтобластов при препарировании;
- Нагрев (особенно при работе без воздушно-водяного охлаждения);
- Дегидратация с возможной аспирацией ядер одонтобластов в дентинные трубочки;
- Токсическое действие остаточного мономера, некоторых стоматологических материалов и агрессивных жидкостей для обработки кариозной полости.
Полимеризационная усадка пломбировочного материала при нарушении техники прямой реставрации приводит к отрыву материала от тканей зуба, потеря герметичности реставрации способствует микроподтеканию микроорганизмов в дентинные трубочки и развитию воспаления пульпы.
Механизм развития боли
Механические, температурные и химические раздражители приводят к быстрому движению жидкости в дентинных трубочках. Это стимулирует миелинизированные A𝛅 нервные волокна пульпы. Они имеют высокую скорость проведения нервного импульса и низкий порог стимуляции, расположены поверхностно в месте соединения пульпы и дентина, передают боль непосредственно в таламус и генерируют острую, колющую локализованную боль.
Защитные механизмы пульпы
Пульпа зуба имеет повышенную чувствительность к повреждающим воздействиям и затрудненную регенерацию, поскольку находится в замкнутом пространстве без возможности расширения, и испытывает недостаточность коллатерального кровообращения. Однако, при слабом и/или кратковременном воздействии раздражителя пульпа может мобилизовать защитные реакции, приводящие к заживлению с минимальными повреждениями.
В ответ на раздражение активизируются следующие реакции:
- На границе дентина и пульпы образуется третичный (репаративный или заместительный) дентин;
- Происходит склерозирование дентина вокруг кариозного поражения, и
- Активируются воспалительные и иммунные реакции в пульпе.
Токсическое действие уменьшаюет постоянный поток дентинной жидкости и ее буферная емкость. Все эти механизмы направлены на снижение проницаемости и уменьшение возможности попадания в пульпу раздражающих факторов.
Воспаление пульпы может регрессировать при условии удаления инфицированного дентина и устранения повреждающего фактора. Аспирированные ядра одонтобластов могут быть подвергнуты аутолизу.
Образовавшийся третичный дентин остается как «рубец» после прежнего воспаления.
Анатомия
В зависимости от причины раздражения пульпы, в пораженном зубе может наблюдаться:
- Кариозная полость, прилежащая к камере пульпы;
- Реставрация зуба, прилежащая к камере пульпы;
- Реставрация зуба с признаками нарушения герметизма (дефекты, трещины реставрации, пигментация по краю, вторичный кариес);
- Признаки травмы (трещины, сколы эмали, дентина, обнажение части пульпы).
Ткань коронковой пульпы в периферических отделах отечна, гиперемирована. На границе дентина и пульпы в проекции кариозного поражения может наблюдаться отложение третичного дентина.
Диагностика
На сегодняшний день не найдено 100 % точных клинических методов, позволяющих провести достоверный анализ состояния тканей пульпы. Помимо боли, остальные классические признаки воспаления (покраснение, отек, повышение температуры, потеря функции) определить невозможно, поскольку пульпа недоступна для непосредственного осмотра. В воспаленной пульпе клинические симптомы обычно не соответствуют гистологической картине.
- Перкуссия зуба — безболезненна или сомнительна;
- Пальпация по переходной складке — безболезненна;
- Температурный тест — холодовой или тепловой раздражитель вызывает острую боль, быстро (секунды) проходящую после его устранения;
- Рентгенография (внутриротовая рентгенография, радиовизиография, КЛКТ) — кариозная полость, реставрация либо травматический дефект, прилежащие к пульповой камере, либо изменения могут отсутствовать;
- Очень важен сбор анамнеза на предмет недавней травмы или проведенного стоматологического лечения (реставрация зубов, периодонтологический кюретаж, ортодонтическое лечение).
Клинические проявления
В клинических условиях зачастую очень сложно различить обратимое и необратимое воспаление пульпы. Пациент может жаловаться на острую, быстро проходящую боль от холодного или горячего, либо жалобы отсутствуют.
Воздействие стимула, такого как холодная или горячая жидкость, воздух, может вызвать острую боль. Устранение раздражителя приводит к исчезновению боли сразу же или в течение нескольких секунд.
Лечение обратимого пульпита
Лечение направлено на устранение раздражителя и запечатывание открытого дентина и/или витальной пульпы.
При наличии кариозного процесса — препарирование и тщательная некрэктомия инфицированного дентина с последующей реставрацией.
При травматических повреждениях — реставрация утраченных тканей, прямое покрытие обнаженной витальной пульпы биосовместимым материалом, либо частичная пульпотомия.
В дальнейшем проводится динамическое наблюдение с периодическим контролем витальности пульпы. Пациента необходимо предупредить о возможном развитии необратимого воспаления и некроза пульпы, а также о необходимости обратиться за стоматологической помощью при возникновении симптомов необратимого пульпита (длительная боль от температурных раздражителей, самопроизвольная боль).
FAQ
1. Что такое обратимый пульпит?
2. Какие причины вызывают обратимый пульпит?
• Кариозный процесс;
• Недавнее стоматологическое лечение;
• Травма зуба (удар, микротрещины, переломы).
3. Почему воспаление пульпы может быть обратимым?
4. Чем отличается обратимый пульпит от необратимого?
• При необратимом пульпите боль от температурных раздражителей длительная (более 5 секунд), может быть самопроизвольной, приступообразной.
5. Может ли обратимый пульпит перейти в необратимый?
Список источников
1.
Berman, L. H., & Hargreaves, K. M. (2020). Cohen’s Pathways of the Pulp Expert Consult. Elsevier.
2.
Torabinejad, M., Fouad, A., & Shabahang, S. (2020). Endodontics: Principles and Practice. Elsevier.
3.
American Association of Endodontists. (2019, June 3). Guide to Clinical Endodontics — American Association of Endodontists.
https://www.aae.org/specialty/clinical-resources/guide-clinical-endodontics/4.
Ricucci, D., & Siqueira, J. F. (2013). Endodontology: An Integrated Biological and Clinical View. Quintessence Publishing (IL).
5.
Bergenholtz, G., Hørsted-Bindslev, P., & Reit, C. (2013). Textbook of Endodontology. John Wiley & Sons.
6.
Beer, R., Baumann, M. A., & Kielbassa, A. M. (2004). Taschenatlas der Endodontie.
