Гемоторакс: причины, симптомы, диагностика и лечение

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости с отношением гематокрита плевральной жидкости к гематокриту периферической крови 50% или более. 

Этиология

Данная патология возникает вследствие повреждения разных размеров артерий и вен паренхимы легких, грудной стенки, средостения, диафрагмы и др. Чаще всего причиной гемоторакса являются травмы грудной клетки (непроникающие, проникающие или ятрогенные). Нетравматические причины (онкологические заболевания, туберкулез, коагулопатии и т. д.) встречаются реже.

В моделях нашего приложения мы рассматриваем варианты гемоторакса травматического генеза.

Анатомия

Во всех моделях гемоторакса представлен макет человека в вертикальном положении. 

При гемотораксе можно увидеть горизонтальный уровень жидкости, поврежденный межреберный сосуд на задней поверхности грудной клетки. При вариантах среднего и массивного гемоторакса кровь своим объемом давит на легкое и коллабирует его.

В моделях отграниченного гемоторакса видим осумкованную кровь различных локализаций.

Классификация

По этиологии выделяют:

1. Травматический;
2. Патологический (вследствие заболеваний);
3. Ятрогенный (как осложнение медицинских вмешательств).

Гемоторакс классифицируется по объему крови в свободной плевральной полости у взрослых (у детей ввиду большой амплитуды половозрастных различий лучше использовать рентгенологическую классификацию):

1. Малый (до 400 мл);
2. Средний (от 400 до 1000 мл);
3. Массивный (более 1000 мл).

Отграниченный гемоторакс бывает: 

1. Апикальным/верхушечным;
2. Междолевым;
3. Наддиафрагмальным;
4. Паракостальным;
5. Парамедиастинальным.

По наличию кровотечения:

1. С состоявшимся кровотечением;
2. С продолжающимся кровотечением.

По наличию осложнений гемоторакс бывает:

1. Неосложненный;
2. Осложненный, разделяющийся на свернувшийся (фиброторакс) и инфицированный (эмпиема плевры).

Патогенез

Внутреннее кровотечение при травме приводит к скоплению крови в плевральной полости, что в дальнейшем вызывает сдавление (компрессию) легкого на стороне поражения, а при продолжающемся кровотечении — к смещению средостения в здоровую сторону и компрессии здорового легкого. Из-за этого происходит уменьшение объема дыхания и дыхательной поверхности легкого и, как следствие, нарушение газообмена. Также смещение средостения со сдавлением полых вен и легочных сосудов оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику. Появляется клиника острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Клиническая картина

Неосложненный гемоторакс

Симптомы и признаки могут быть обусловлены этиологией гемоторакса, например, болью от перелома ребер. Подсказки к выставлению диагноза исходят из истории болезни пациента. 

Течение может быть бессимптомным при малых объемах разовой кровопотери. Или иметь скрытый период (мнимого благополучия) при низкой скорости кровопотери или чрезмерно выраженных компенсаторных возможностях организма. Может иметь неспецифические симптомы по отношению к патологии: боль или дискомфорт в груди, кашель, одышка.

К наиболее частым проявлениям относятся признаки тахипноэ, тахикардии и гипотонии. Кожный покров и слизистые оболочки таких больных бледные или цианотичные. При тяжелом течении процесса характерен частый нитевидный пульс, удушье в положении лежа, отсутствие сознания или его потеря при вертикализации пациента.

Осложненный гемоторакс

При инфицировании возникает клиника общевоспалительного синдрома: гипертермия, лихорадка, озноб, боль на стороне поражения, кашель, астенический синдром и пр.

Фиброторакс может протекать бессимптомно, при выраженной компрессии легкого присоединяется клиника хронической дыхательной недостаточности.

Диагностика гемоторакса

Анамнез

Чаще всего сообщается о травме (даже незначительной), злокачественном новообразовании или о недавнем медицинском вмешательстве.

Физикальное обследование

Тщательный поиск любых признаков травмы, таких как синяки или болезненность ребер/грудной стенки, является обязательным.

Результаты физикального обследования обычно совпадают с клиникой любого плеврального выпота.

При перкуссии пораженной половины грудной клетки может присутствовать укорочение перкуторного звука, верхняя граница жидкости, если нет пневмоторакса, может образовывать линию Дамуазо. Границы сердца могут быть смещены в здоровую сторону.

При аускультации легких определяется ослабление дыхательных шумов или их отсутствие.

Четкость физикальных признаков наличия жидкости зависит от величины гемоторакса.

Рентгенография органов грудной клетки

Рутинный метод диагностики гемотораксов. Является относительно быстрым и недорогим методом исследования. Может предоставить информацию об основной этиологии, сопутствующих осложнениях (например, перелом ребер), коллабировании легкого, смещении средостения и др. Обычно визуализация гемоторакса возможна при объеме крови в плевральной полости более 500 мл у взрослых. В этом случае затемнение на рентгенограмме занимает плевральные синусы. При среднем гемотораксе уровень затемнения достигает угла лопатки. При большом гемотораксе кровь занимает почти всю плевральную полость. Однако на рентгенограмме может быть не виден ранний гемоторакс, если изображения получены в положении лежа на спине (типично для травмы). 

Данный метод не обладает хорошими скрининговыми возможностями при закрытой травме груди, имеет чувствительность до 50 %.  При имеющихся значительных клинических проявлениях чувствительность увеличивается только до 75%.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Обладает высокой специфичностью и позволяет выявить плевральную жидкость в объеме от 100 мл с точностью до 100%, а от 20 мл – с точностью до 75% (у взрослых). УЗИ является альтернативным методом при невозможности проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ). Однако исследование затруднено при подкожной эмфиземе и ожирении. 

Одним из недостатков УЗИ является то, что оно не может предоставить подтверждение этиологии гемоторакса и сопутствующую информацию о других грудных структурах (например, расслоение аорты) в той же степени, что КТ/МРТ.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

Методы обладают наибольшей диагностической чувствительностью по отношению к гемотораксу. Так как позволяют в 3D пространстве охарактеризовать как наличие жидкости, так и ее локализацию, например, при отграниченном гемотораксе. Недостатками являются дороговизна, ионизирующее излучение у КТ, необходимость транспортировки пациента в специализированное отделение, само наличие аппаратов не в каждой клинике.

Дополнительные методы диагностики

Диагностическая пункция или дренирование плевральной полости с целью визуализации аспирата. После забора содержимого возможно проведение пробы Рувелуа-Грегуара для определения продолжающегося или состоявшегося кровотечения.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение гемоторакса

Госпитализация в хирургическое отделение под наблюдение торакального хирурга.

Гемоторакс объемом менее 260-300 мл с сепарацией (расхождением) листков плевры 1,5-2 см у взрослых обычно рассасывается без осложнений и дополнительного вмешательства. При стабильном состоянии пациента в такой ситуации возможно консервативное лечение с динамическим наблюдением, серийным анализом гемоглобина, повторными рентгенографией или УЗИ, чтобы убедиться, что гемоторакс не прогрессирует. К методам консервативного лечения относятся симптоматическая (в т. ч. оксигенотерапия), гемостатическая, гемотрансфузионная, антиагрегантная, иммунокорригирующая и антибиотикотерапии.

Показаниями для эвакуации крови (торакоцентез и дренирование) являются прогрессирующее клиническое течение гемоторакса, объем крови более 300-500 мл у взрослых и сепарация листков плевры более 3 см.

Торакоскопия с удалением крови по срочным показаниям выполняется в первые 24-72 часа после травмы при стабильном состоянии пациента по поводу резидуального (остаточного), рецидивного или свернувшегося гемоторакса, препятствующего расправлению легкого, а также для профилактики инфицирования. 

Наличие 1500 мл и более крови в плевральной полости или динамическое поступление более 250 мл крови ежечасно в течение трех часов подряд через дренажную трубку являются показаниями для экстренного хирургического вмешательства (торакоскопия, торакотомия). Проводятся перевязки сосудов, ушивание ран легкого и/или перикарда, удаление скопившейся крови и др.