Киста молочной железы: этиология, классификация, клиника, диагностика и лечение

Киста молочной железы – неопухолевое доброкачественное заболевание молочной железы, представляющее собой круглое или овальное образование с жидкостным содержимым, исходящее из терминальной протоково-дольковой единицы (TDLU). Это самая частая причина очаговых образований в молочной железе. 

Кисты могут быть одиночными и множественными и варьироваться в зависимости от размеров — от непальпируемых микрокист, определяемых только с помощью инструментальных методов диагностики (УЗИ, маммография, МРТ), до макрокист, деформирующих контур молочной железы и определяемых визуально.

Кисты молочной железы являются частью более крупного неопухолевого патологического процесса, именуемого фиброзно-кистозная мастопатия или фиброзно-кистозная болезнь молочной железы.

Киста — самая частая очаговая патология молочной железы. Частота встречаемости по данным различных исследований варьирует от 37.5 до 70%. Наиболее часто кисты диагностируются у следующих групп пациентов:

• В возрасте от 35 до 50 лет;
• В пременопаузальном периоде;
• В постменопаузальном периоде на фоне приема заместительной гормонотерапии.

Этиология и патогенез кист молочных желез

В основе этиологии кист молочной железы является дисбаланс половых гормонов. Повышение уровня эстрогенов и снижение уровня прогестерона провоцируют гиперплазию железистой ткани и фиброз. 

Данные изменения приводят к утолщению эпителия, в результате чего развивающаяся терминальная долька подвергается инволюции. Нарушение нормального формирования терминальной протоково-дольковой единицы приводит к обструкции выводного протока. Выделение эпителиальной ацинарной жидкости приводит к его расширению с последующим формированием полости, заполненной жидкостью.

Основными причинами возникновения кист молочной железы являются:

• Раннее начало и позднее завершение менструального цикла;
• Отсутствие беременности и поздняя (после 30 лет) беременность;
• Отсутствие лактации;
• Эндокринные заболевания;
• Воспалительные заболевания яичников;
• Аборты в анамнезе. 

Морфологическая картина

Кисты молочной железы имеют следующие морфологические особенности:

• Расширенные железы, выстланные плоскими кубическими или столбчатыми клетками;
• Эпителиальный слой может быть истонченным или вовсе отсутствовать;
• В стенке кисты может наблюдаться умеренный фиброз и единичные клетки воспаления;
• Повреждение кисты вызывает воспалительную реакцию сопровождающуюся образованием пенистых макрофагов, отложением холестерина и фиброзом.

Ниже представлены изображения, демонстрирующие морфологическую картину кисты молочной железы. Автор: Kristen E. Muller, D.O. Источник: Pathology Outlines [9]:

Простая эпителиальная выстилка

Уплощенная эпителиальная выстилка

Отсутствие эпителиальной выстилки

Группа кист, выстланных столбчатым эпителием

Фиброз с окружающим воспалением

Классификация кист молочных желез

Выделяют три типа кист молочной железы:

1. Простые кисты характеризуются гладкостенной структурой, полностью заполнены жидкостью, не содержат солидных структур и не имеют допплеровского сигнала. Простые кисты составляют порядка 90% всех кистозных образований молочной железы. 
2. Сложные кисты имеют смешанную структуру (жидкостную и солидную) и толстые стенки (более 0.5 мм), в которых могут определяться сигналы кровотока. Нередко такие кисты в своей структуре содержат перегородки. При выявлении такого образования по данным УЗИ требуется провести пункционную биопсию для исключения рака молочной железы.
3. Осложненные кисты полностью заполнены жидкостью с наличием взвеси или нечеткими границами. Они не содержат перегородок, солидного компонента и кровоснабжения при ультразвуковом исследовании, нередко сопровождаются воспалительным процессом. Вероятность рака молочной железы составляет менее 2%, пункционная биопсия выполняется по индивидуальным показаниям.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от размеров образования. Кисты небольших размеров, как правило, имеют бессимптомное течение и выявляются только по данным УЗИ. Кисты больших размеров могут привести к увеличению и деформации груди.

Основные симптомы кисты молочной железы:

• Пальпируемое образование. Наиболее частым симптомом является наличие круглого или овального образования в молочной железе, безболезненного, легко смещаемого под кожей, плотно-эластичной консистенцией. Киста может увеличиваться и уменьшаться в размерах в зависимости от фазы менструального цикла и уровня гормонов. 
• Болезненность. Вторым по частоте симптомом является локальная (в области кисты) или диффузная болезненность в молочной железе перед менструацией. Болезненность носит ноющий характер, незначительная либо умеренно выраженная по интенсивности, и обезболивающей терапии в большинстве случаев не требует.
• Выделения из соска. В редких случаях отмечается наличие выделений из соска, от светло-желтого до бурого цвета, без выраженного запаха.

Диагностика кист молочной железы

Физикальное обследование само по себе не позволяет достоверно отличить кисту от других доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы. 

1. Осмотр

При осмотре оценивается:

• Симметричность, размер и форма молочных желез.
• Цвет кожных покровов.
• Наличие деформации контура молочных желез, ареол.
• Изменения положения сосков, наличие выделений из них.

Кисты небольших размеров не изменяют контур железы; при кистах больших размеров возможна деформация контура, ее увеличение в размерах, асимметрия молочных желез.

2. Пальпация

Пальпация молочной железы проводится в положении стоя и лежа на спине. Последовательно обследуются все квадранты железы, начиная от верхне-наружного по часовой стрелке, затем пальпируются подмышечные, надключичные и шейные лимфоузлы с двух сторон. Отдельно пальпируется зона ареол.

При пальпации:

• Микрокисты, как правило, не определяются.
• Кисты большего размера определяются как круглое или овальное образование, свободно смещаемое относительно кожи, безболезненное или малоболезненное.
• Кожные покровы над образованием, как правило, не гиперемированы, отека кожи и подкожной клетчатки нет.
• Консистенция образования чаще всего описывается как плотно-эластичная («похожая на виноград»), однако может варьировать от мягко-эластичной («похожая на шарик с водой») до плотной (деревянистой плотности).
• Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны и пальпаторно не всегда могут определяться.
• Выделения из сосков встречаются нечасто, могут быть по цвету от светло-желтого до бурого, не опалесцируют и не имеют выраженного запаха.

3. Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики образований молочной железы в связи с его высокой эффективностью, безопасностью и доступностью.

Для простых кист молочной железы характерны следующие УЗИ признаки:

• Горизонтальный размер больше вертикального;
• Образование анэхогенное, однородное;
• Стенки гиперэхогенные, тонкие, ровные;
• Дорсальное усиление сигнала;
• Отсутствие кровотока внутри образования.

Для сложных кист характерно:

• Горизонтальный размер больше вертикального;
• Образование анэхогенное, с наличием солидных пристеночных структур, возможно наличие перегородок;
• Дорсальное усиление сигнала;
• Возможны сигналы кровотока.

Для осложненных кист характерно:

• Горизонтальный размер больше вертикального;
• Образование анэхогенное с наличием мелкодисперсной взвеси в полости;
• Стенки гиперэхогенные, неровные, утолщенные;
• Дорсальное усиление сигнала.

С целью стандартизации диагностического описания в настоящее время применяется система BI-RADS. Каждое очаговое образование описывается с учетом формы, ориентации, контуров, эхоструктуры, и далее его классифицируют в категорию от BI-RADS 0 (исследование малоинформативно, необходимо дообследование с использованием других методов диагностики) до BI-RADS 6 (морфологически подтвержденный рак). Кисты молочной железы соответствуют категориям BI-RADS 2 (доброкачественное образование) и BI-RADS 3 (вероятно доброкачественное образование).

4. Маммография

Маммография малоинформативна в диагностике кистозных образований молочной железы. При наличии сложных и осложненных кист молочной железы, по данным УЗИ, маммография может назначаться как уточняющий метод для дифференциальной диагностики с раком молочной железы.

Рентгенологически крупные кисты определяются как круглые или овальные образования однородной структуры с ровными четкими контурами, мелкие кисты рентгенологически не определяются. У пациенток репродуктивного возраста маммография малоинформативна ввиду выраженного железистого компонента в строении молочной железы, в связи с чем данный метод диагностики чаще применяется у пациенток в постменопаузальном периоде.

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография в диагностике кист молочной железы не является методом выбора и носит уточняющий характер при подозрении на злокачественные новообразования. Киста на томограммах визуализируется как круглое или овальное образование с четкими контурами, изо- или гипоинтенсивное по отношению к паренхиме молочной железы на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях. При введении контрастного вещества киста проявляется в виде дефекта наполнения, иногда с расширением краев.

6. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия (ТПАБ) — это диагностическая процедура, которая проводится с целью получения содержимого кисты для его последующего цитологического исследования. Процедура не требует специальной подготовки, проводится в амбулаторных условиях и не требует обезболивания. Относительными противопоказаниями к выполнению ТПАБ являются инфекционно-воспалительные заболевания, и нарушение свертываемости крови. 

Техника выполнения: после обработки кожи антисептиком под контролем УЗИ производится биопсия образования тонкой иглой с аспирацией содержимого. После завершения процедуры кожа повторно обрабатывается раствором антисептика, накладывается асептическая повязка/пластырь на 30-40 минут. 

Осложнения процедуры: 

• Подкожная гематома в месте инъекции; 
• Локальная болезненность молочной железы в области инъекции;
• Локальное воспаление мягких тканей в области инъекции.

Осложнения после ТПАБ встречаются редко, как правило не требуют лечения и разрешаются самостоятельно в течение нескольких дней.

7. Трепан-биопсия

Трепан-биопсия — это инвазивная диагностическая процедура, направленная на забор тканей с последующим гистологическим исследованием. Применяется для исключения злокачественных опухолей молочной железы в случаях, когда неинвазивные методы диагностики и ТПАБ малоинформативны. В отличие от тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии, эта процедура болезненна и требует использования местной анестезии.

Техника выполнения: после обработки кожи раствором антисептика производится инфильтрационная анестезия кожи и мягких тканей. Под контролем УЗИ производится забор нескольких столбиков тканей с помощью специального инструмента — трепана. После завершения процедуры рана обрабатывается раствором антисептика, затем накладывается асептическая повязка.

Осложнения после трепан-биопсии аналогичны осложнениям после ТПАБ, но встречаются чаще ввиду более травматичной процедуры. Помимо этого возможны аллергические реакции на введение анестетика.

8. Эксцизионная биопсия

Эксцизионная биопсия — хирургическое удаление образования молочной железы. Применяется крайне редко в случае, если все другие методы диагностики малоинформативны и не позволяют исключить рак молочной железы. Выполняется в стационарных условиях под местной или общей анестезией (тип анестезии определяется индивидуально в зависимости от сложности манипуляции, наличия у пациента противопоказаний к какому-либо виду анестезии). В асептических условиях выполняется полное удаление образования в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием удаленного материала.

Осложнения:

• Кровотечение из послеоперационной раны;
• Воспаление послеоперационной раны;
• Аллергические реакции на анестетики.

Диагноз простой кисты молочной железы обычно не вызывает затруднений при проведении ультразвукового исследования. В сомнительных случаях показана пункционно-аспирационная биопсия для уточнения диагноза.

Лечение кист молочных желез

Кисты молочной железы, как правило, не требуют лечения. При наличии выраженных симптомов возможно консервативное и хирургическое лечение.

Аспирация содержимого кисты при пункционно-аспирационной биопсии позволяет уменьшить размеры образования и симптомы заболевания. В некоторых случаях возможно полное исчезновение кисты после аспирации ее содержимого.

Консервативное лечение

Консервативная терапия заключается в назначении комбинированных оральных контрацептивов либо антиэстрогенных препаратов (тамоксифен). Однако, учитывая высокий риск развития побочных эффектов, такая терапия рекомендована только в случае тяжелого течения заболевания. При появлении кист на фоне заместительной гормонотерапии в менопаузальный период рекомендуется отменить прием препаратов.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется при высоком риске рака молочной железы. Обычно выполняется секторальная резекция молочной железы с последующим гистологическим исследованием удаленного материала.