Туберкулезный эндометрит: этиология, клиника, диагностика и лечение

Туберкулез (ТБ) — это опасное для жизни хроническое гранулематозное воспалительное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза. Туберкулез половых органов у женщин чаще встречается в возрасте от 18 до 35 лет. 

3D-модель эндометрия, поврежденного микобактерией туберкулеза:

Эндометрий, поврежденный микобактерией туберкулеза

Синехии в полости матки, сформированные в результате эндометрита

Туберкулезный эндометрит: задняя стенка матки

Туберкулезный эндометрит представляет собой специфическое воспаление эндометрия матки, вызванное поражением микобактерий слизистой оболочки. Это заболевание развивается медленно, часто протекает бессимптомно на ранних стадиях и может привести к необратимым изменениям в матке, что в свою очередь может повлиять на репродуктивную функцию женщины.

Манифестация заболевания, как правило, не связана с началом половой жизни. Начало половой жизни может вызвать обострение и перевести латентно протекающий процесс в реактивный. Изолированное поражение матки встречается в 10—15% случаев. В большинстве случаев матка оказывается пораженной вместе с трубами (в 50-55%). Чаще всего поражается эндометрий (50-60%), в котором образуются характерные для туберкулезного поражения бугорки.

Железы слизистой оболочки матки вблизи бугорков разрушаются. В случае поражения только функционального слоя слизистой оболочки матки, в первую же менструацию происходит отторжение эндометрия вместе с бугорками и микобактериями, что приводит самопроизвольному излечению. Если же туберкулезный процесс переходит в базальный слой и глубже, процесс самоизлечения затрудняется.

Путь передачи туберкулезного эндометрита

Возникновение генитальной формы туберкулеза чаще связано с реактивацией микобактериальной инфекции от системного распределения микобактерии во время первичной инфекции гематогенным путем. Установлена прямая передача микобактерий между сексуальными партнерами. Распространение от других внутрибрюшных очагов встречается редко.

Клиническая картина

Манифестация генитального туберкулеза разнообразна и зависит от общего состояния и сопротивляемости организма. В большинстве случаев заболевание развивается медленно, без каких-либо характерных симптомов. В дальнейшем приобретает хроническое, часто рецидивирующее течение, особенно при поражении придатков матки и тазовой брюшины. Реже заболевание начинается остро, сопровождаясь значительным повышением температуры, болями в животе, с явлениями раздражения брюшины. Установлено, что бурное начало заболевания при генитальном туберкулезе наблюдается в случаях присоединения смешанной инфекции.

Общие симптомы включают:

• Субфебрильную температуру;
• Слабость;
• Нарастающий упадок сил;
• Быструю утомляемость;
• Плохой аппетит и сон;
• Ночные поты;
• Падение веса;
• Сухость кожи.

Со стороны половых органов пациентки предъявляют жалобы на нарушение менструального цикла по типу:

• Аменореи;
• Гипоменореи;
• Олигоменореи.

Однако на начальных этапах у женщин репродуктивного возраста может диагностироваться аномальное маточное кровотечение. Также пациентки отмечают боли в пояснице и внизу живота, реже — аномальные влагалищные выделения, диспареунию и бесплодие. В случаях самоизлечения, особенно в детском или пубертатном возрасте, в результате заживления происходит рубцевание, с частичной или полной облитерацией полости матки и атрофией эндометрия, что вызывает стойкую первичную аменорею.

В результате перенесенного туберкулезного процесса в половых органах у 60-95% женщин развивается бесплодие. Первичное бесплодие встречается чаще, чем вторичное. Причиной бесплодия при туберкулезе чаще служит поражение фаллопиевых труб и реже — поражение слизистой оболочки матки. Диагноз возможно установить после проведения раздельного диагностического выскабливания и посева материала на культуру микобактерий или проведение ПЦР-диагностики.

Диагностика туберкулезного эндометрита

1. Гистологическое исследование

При гистологическом исследовании определяют периваскулярные инфильтраты, фиброз или казеозный распад туберкулиновых бугорков.

2. Цитологическое исследование

Актуально использование цитологического метода исследования содержимого полости матки и мазков с шейки матки, при котором обнаруживают гигантские клетки Лангханса, специфические для туберкулеза. Казеозный некроз встречается редко и, как правило, диагностируется при тяжелых формах. При этом обнаруживается язвенное поражение слизистой оболочки матки, которое чаще бывает диффузным и переходит в казеозную форму, проникая в толщу мышечной стенки матки.

3. Пиометра

При скоплении творожисто-гнойного распада в полости матки в случаях облитерации области внутреннего зева образуется пиометра.

4. Микробиологические методы диагностики

Наиболее достоверными методами диагностики считают микробиологические методы. Посев материала из полости матки производят не менее 3 раз на плотные искусственные питательные среды. Также диагностика микобактерий возможна с использованием высокочувствительного и специфичного метода ПЦР. Однако данный метод имеет трудности в интерпретации и проведении, так как материал для исследования может приводить к ложноотрицательным результатам. Стоит сказать, что посев менструальных выделений на культуру микобактерий чаще показывает положительный результат, чем образцы биопсии.

5. Гистероскопия

Гистероскопия как диагностический метод имеет ограниченное применение.

6. Тест со стандартизированным туберкулином и анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA)

Введение туберкулина  для оценки иммунного ответа. Является дополнительным методом на основании только которого нельзя установить или исключить диагноз туберкулез.  Также можно исследовать кровь на уровень интерферона-γ, вырабатываемого в ответ на антигены микобактерий. Данный анализ является альтернативой кожным пробам.

7. Диагностика по совокупности клинического обследования

Если отсутствует возможность проведения гистологического и бактериологического исследования, диагноз устанавливают по совокупности результатов клинического обследования. Ведущую роль при этом играет рентгенологическое исследование (гистеросальпингография).

8. Рентгенологическое исследование

На рентгенограммах обнаруживают типичные для генитального туберкулеза признаки:

• Внутриматочные синехии;
• Смещение тела матки в результате распространения спаечного процесса;
• Облитерацию внутреннего зева;
• Чёткообразное изменение труб;
• Расширение выходных отделов труб;
• Наличие ограниченных расширений труб;
• Отсутствие перистальтики труб;
• Визуализация неровных контуров и нечеткая дифференцировка фимбриального отдела труб.

9. Обзорная рентгенография

Патологические тени визуализируются при проведении обзорной рентгенографии органов малого таза. Они представлены кальцинатами в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очагами казеозного распада.

10. Ультразвуковое исследование

Также возможно применение ультразвукового исследования органов малого таза, однако для постановки диагноза нужен высококвалифицированный специалист.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение туберкулезного эндометрита

Химиотерапия противотуберкулезными препаратами является терапией выбора. Интенсивность и длительность курса лечения определяется клинической формой, распространенностью и фазой заболевания. Неправильное лечение может вызвать развитие лекарственной устойчивости бактерии, что приводит к утяжелению патологического процесса.

К препаратам первого (основного) класса относят:

• Рифампицин;
• Стрептомицин;
• Изониазид;
• Пиразинамид;
• Этамбутол.

Препараты из резервной группы назначают пациентам с лекарственно устойчивыми формами. В группу резерва относят:

• Аминогликозиды;
• Фторхинолоны; 
• Оксазолидиноны;
• Бедаквилин;
• Циклосерин.

Противотуберкулезная терапия позволила значительно сократить применение оперативного лечения, которое теперь применяют по некоторым показаниям. Основными показаниями к оперативному лечению являются:

• Наличие тубоовариальных воспалительных конгломератов;
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии после 9 месяцев лечения;
• Образование свищей;
• Распространение спаечного процесса с нарушением развития дисфункции тазовых органов.

Руководство по лечению туберкулеза рекомендует минимум 6 месяцев лечения, при условии приема пиразинамида в течение первых 2 месяцев лечения и восприимчивости организма к терапии.

Хирургическая терапия обычно состоит из общей абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии. Операция должна проводиться не менее чем через 6 недель после начала антитуберкулезной терапии, поскольку антимикробная терапия облегчает объем операции и снижает риск периоперационных осложнений.

Лечение при беременности

Нелеченый туберкулез представляет большую опасность для беременной женщины и ее плода, чем его лечение. Лечение следует начинать, когда вероятность туберкулеза средняя или высокая.

Особенности:

• Дети, рожденные женщинами с нелеченным туберкулезом, могут иметь меньшую массу тела при рождении, чем дети, рожденные женщинами без туберкулеза, а в редких случаях ребенок может родиться больным туберкулезом.
• Препараты, используемые для лечения туберкулеза, проникают через плаценту, но не оказывают вредного воздействия на плод.
• Большинству беременных женщин лечение латентной туберкулезной инфекции можно отложить до 2–3 месяцев после родов, чтобы избежать приема ненужных лекарств во время беременности.
• Для женщин, которые подвергаются высокому риску перехода латентной туберкулезной инфекции в заболевание туберкулезом, особенно тех, кто недавно контактировал с больным инфекционным туберкулезом, лечение латентной туберкулезной инфекции не следует откладывать только по причине беременности, даже в течение первого триместра.

Схемы лечения туберкулеза у беременных женщин

Препараты, которые противопоказаны беременным женщинам:

• Стрептомицин;
• Канамицин;
• Амикацин;
• Капреомицин;
• Фторхинолоны.

Беременные женщины, проходящие лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза, должны получить консультацию относительно риска для плода из-за известных и неизвестных рисков, связанных с противотуберкулезными препаратами резервного ряда.

Лечение при грудном вскармливании

Грудное вскармливание не противопоказано при лечении женщин противотуберкулезными препаратами первой линии, поскольку концентрации этих препаратов в грудном молоке слишком малы, чтобы вызвать токсичность у новорожденного. 

По той же причине препараты в грудном молоке не являются эффективным средством лечения туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции у новорожденных. Рифампицин может вызвать оранжевое окрашивание жидкостей организма, включая грудное молоко. Оранжевое окрашивание жидкостей организма ожидаемо и безвредно.