Лейомиома (миома) матки: этиология, классификация, диагностика и лечение

Миома (или лейомиома) матки — это доброкачественное гиперпластическое поражение гладких мышечных клеток матки или шейки матки. 

Этиология миомы матки

Точная патофизиология развития миомы матки остается неясной.. Исследования показывают, что первая клетка миомы развивается из одной гладкой мышечной клетки матки (миометрия), для которой характерно отклонение от нормальных сигнальных путей клеточного деления.

Миома является эстроген-зависимой опухолью, с возможностью изменения рецепторов эстрогена и прогестерона по сравнению с нормальным окружающим миометрием.

Также установлена генетическая патология, связанная с мутацией в генах, регулирующих рост гладкомышечных клеток (MED12, HMGA2).

В процессе своего роста миома сдавливает окружающие структуры (миометрий и соединительную ткань), вызывая прогрессирующее образование псевдокапсулы, богатой коллагеновыми волокнами, нейроволокнами и кровеносными сосудами. 

Эпидемиология

Случаи миомы матки не описаны у девочек до наступления полового созревания. Вероятность заболевания увеличивается с возрастом и может достигать 80% в репродуктивном возрасте, с уменьшением частоты в менопаузе.

Факторы риска развития миомы включают:

• Раннее менархе;
• Ожирение;
• Позднее наступление менопаузы;
• Семейную историю миомы матки;
• Употребление алкоголя.

Риск развития миомы матки снижается у женщин с:

• Поздней менархе;
• Регулярной физической активностью;
• Рожавших более двух раз.

Влияние курения на развитие миомы остается неясным, требуются дополнительные исследования.

Классификация миомы матки

3D-модели типов миомы матки по классификации FIGO:

Тип 0 — узел на ножке располагается в полости матки

Тип 1 — менее 50% узла располагается интрамурально

Тип 2 — более 50% узла расположено в мышечном слое

Тип 3 — узел, расположен в миометрии, край прилегает к эндометрию, но не распространяется в полость матки

Тип 4 — миома, полностью располагается в толще миометрия

Тип 5 — меньше чем на 50% узел выступает в полость малого таза

Тип 6 — более 50% узла располагается над серозным слоем матки

Тип 7 — субсерозный узел на ножке, полностью располагается в полости малого таза

• Тип 8 — другие типы миомы (например, миома шейки матки, миома широкой связки и паразитарная миома).

Тип 2-5 — гибридная классификация, используемая, когда миома распространяется из полости эндометрия к серозной оболочке. Состоит из двух чисел, разделенных дефисом, первое характеризует взаимоотношения между миомой и эндометрием, а второе — ее взаимоотношением с серозным слоем.

Анатомия миомы матки

Локализация миомы влияет не только на наличие симптомов, но и на тактику лечения. С этой целью миоматозные узлы разделяют на:

• Подслизистые (субмукозные) по FIGO 0-2;
• Интрамуральные (интерстициальные) по FIGO 3-4;
• Субсерозные по FIGO 5-7;
• Интралигаментарные (межсвязочные);
• Также расположенные в перешеечно-шеечной зоне по FIGO 8.

Клиническая картина

Миома матки может существовать совершенно бессимптомно и быть случайной находкой при использовании любого метода визуализации.

Общие симптомы лейомиомы матки включают:

• Метроррагию;
• Меноррагию или их комбинацию;
• Аномальное маточное кровотечение.

Указанные симптомы характерны для миом имеющих субмукозный компонент.

Менее распространенные симптомы включают:

• Дисменорею;
• Диспареунию;
• Боль в области таза, включая крестец;
• Патологию тонкого и толстого кишечника;
• Симптомы нарушения мочеиспускания;
• Признаки и симптомы, связанные с анемией.

Миоматозные узлы могут являться причиной бесплодия, особенно те, которые деформируют полость матки или расположены на ножке в полости.Такие миомы подлежат хирургическому лечению независимо от размера и наличия иных симптомов.

Осложнения при миоме матки

Помимо анемии и бесплодия, миоматозные узлы могут осложняться дегенеративными процессами и перекрутом ножки субсерозного узла с развитием клинической картины острого живота.

Диагностика миомы матки

1. Сбор акушерско-гинекологического анамнеза необходим для установления изменений менструального цикла, а также уточнения истории бесплодия и/или репродуктивных потерь.
2. Осмотр в зеркалах с бимануальным исследованием следует проводить для исключения патологии влагалища или шейки матки, а также для оценки размера и формы женских репродуктивных органов. При осмотре в зеркалах можно диагностировать шеечно-перешеечную локализацию миоматозного узла. При бимануальном исследовании асимметричная матка может указывать на миому и является поводом для назначения уточняющих исследований. Также необходимо оценить бледный цвет кожных покровов и конъюнктивы, чтобы выявить потенциальные вторичные симптомы аномального маточного кровотечения.
3. Радиологические исследования:

• Трансвагинальное УЗИ является золотым стандартом диагностики миомы матки. Фиброид выглядит как плотная, хорошо очерченная, гипоэхогенная масса. На УЗИ, как правило, наблюдается различная степень затенения, а кальцинаты или некроз могут искажать эхогенность.
• Гистероскопия — этот метод позволяет лучше визуализировать узел в полости матки. Преимущество метода в том, что есть возможность удалить внутриматочные новообразования во время процедуры.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает лучшее представление о количестве, размере, кровоснабжении и границах миомы по отношению к тазу. Тем не менее, при подозрении на миому в рутинной диагностике не стоит отдавать предпочтение этому методу. Не было установлено, что с помощью МРТ можно дифференцировать лейомиосаркому от лейомиомы.

Лечение миомы (лейомиомы) матки

При выборе вариантов лечения миомы матки важно учитывать возраст пациентки, имеющиеся симптомы, желание сохранить фертильность, а также опыт врача. Местоположение и размер миомы будут определять доступные варианты лечения. 

Наблюдение: это предпочтительный метод для женщин с бессимптомной миомой. Текущие рекомендации не требуют периодического наблюдения с использованием методов визуализации для пациенток. 

1. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение в первую очередь направлено на уменьшение тяжести кровотечения и болевых симптомов. 

• Гормональные контрацептивы. В эту группу лечения входят комбинированные оральные контрацептивы и внутриматочная спираль (ВМС) с левоноргестрелом. ВМС с левоноргестрелом в настоящее время является рекомендуемой терапией симптоматической миомы. Ее преимущество состоит в отсутствии системных эффектов и низкого профиля побочных эффектов. Следует соблюдать осторожность при лечении миомы, которая деформирует полость матки, поскольку риск экспульсии спирали повышается.
• Агонист ГнРГ: этот метод, воздействуя на гипофиз, уменьшает выработку половых гормонов, тем самым уменьшает стимулируемый гормонами рост миомы. Было показано, что длительная терапия агонистами ГнРГ приводит к статистически значимой потере костной массы. Из-за этого следует ограничить использование препаратов данной группы до 6 месяцев или менее, в случае длительного лечения стоит подключить add-back-терапию (добавление препаратов эстрогена/гестагена в циклическом режиме или изолированно). 
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Противовоспалительные средства снижают уровень простагландинов, которые повышены у женщин с обильными менструальными кровотечениями и ответственны за болезненные спазмы во время менструации. Однако не было установлено, что НПВП уменьшают размер миомы. 
• Транексамовая кислота была одобрена для лечения аномальных маточных кровотечений, но не была одобрена для сдерживания роста миомы матки.
• Селективные модуляторы рецепторов прогестерона. Краткосрочное использование этих препаратов привело к улучшению качества жизни, снижению менструального кровотечения и аменореи. У препаратов данной группы описаны изменения эндометрия, которые являются доброкачественными и не связаны с предраковыми процессами или раком. 
• Другие потенциальные медицинские методы лечения включают ингибиторы ароматазы и селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СЭРМ). Существует мало доказательств, подтверждающих использование этих препаратов для лечения симптоматической миомы матки.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

2. Хирургическое лечение

• Абляция эндометрия. Является альтернативой хирургического вмешательства у женщин, основной жалобой которых является аномальное маточное кровотечение. Существует больший риск неудачной процедуры при наличии подслизистой миомы, поскольку она деформирует полость матки.
• Эмболизация маточных артерий. Минимально инвазивный подход для тех пациенток, которым необходимо сохранить фертильность. Снижение общего кровоснабжения матки снижает локальный кровоток к миоме и вызывает уменьшение симптомов кровотечения. Процедура оказалась эффективной для пациенток с меноррагией. Однако существует ограниченное количество исследований, которые показывают эффективность данной методики для сохранения фертильности.
• Миомэктомия. Инвазивный хирургический вариант для тех, кто желает сохранить фертильность. Эта операция может быть выполнена лапаротомическим, лапароскопическим либо гистероскопическим доступом. Результат операции во многом зависит от местоположения и размера миомы. Тем не менее, это может быть эффективным вариантом лечения для тех, кто хочет избежать гистерэктомии.
• Миолиз — это минимально инвазивная процедура, направленная на уничтожение миомы с помощью сфокусированной подачи энергии, такой как тепло, лазер и в последнее время ,фокусированная ультразвуковая хирургия с магнитным резонансом. Поскольку этот метод является относительно новым, в настоящее время недостаточно клинических данных, подтверждающих его долгосрочную эффективность.
• Гистерэктомия. При неэффективности других методов лечения гистерэктомия остается окончательным методом.