Железодефицитная анемия (ЖДА): эпидемиология, классификация, диагностика и лечение

Железодефицитная анемия — патология, развивающаяся при превышении потерь железа над его поступлением в организм. Она часто обусловлена дефицитом железа вследствие кровопотерь, недостаточного его потребления с пищей или нарушения всасывания в кишечнике, а также повышенной потребностью — например, во время беременности. В результате наблюдается снижение концентрации гемоглобина и снижение числа эритроцитов в крови.

Эпидемиология

Железодефицитная анемия является глобальной проблемой здравоохранения. Это заболевание встречается повсеместно, не связано с географическим положением или социально-экономическими процессами, затрагивая свыше одного миллиарда людей (27 % населения). 

По данным Всемирной организация здравоохранения (ВОЗ) распространенность анемии в 2011 году составляла:

• 42 % среди детей; 
• 29 % среди небеременных женщин;
• 38 % среди беременных женщин. 

В 2013 году именно дефицит железа был признан и продолжает оставаться основной причиной анемии. 

Проблемы с низким уровнем железа широко распространены среди женщин в странах с высоким уровнем дохода. Около 38 % небеременных женщин имеют дефицит железа, но без анемии, а у 13 % развивается железодефицитная анемия. 

Беременность значительно увеличивает риск: в третьем триместре дефицит железа наблюдается у большинства беременных (84 %). 

К группам повышенного риска развития железодефицитной анемии также относятся люди:

• Принимающие нестероидные противовоспалительные препараты; 
• Страдающие воспалительными заболеваниями кишечника (13-90 %); 
• Страдающие хроническими воспалительными состояниями, включая хроническую болезнь почек (24-85 %), сердечную недостаточность (37-61 %) и онкологические заболевания (18-82 %).

Патофизиология

Железо поступает в организм с пищей. Наиболее усваиваемой формой является гемовое железо. Оно содержится в продуктах животного происхождения (красное мясо, птица, морепродукты). 

Помимо этого, существует негемовое железо, которое можно получить из растительных продуктов, таких как бобовые, овощи (например, сушеная фасоль, листовая зелень) и злаки. 

Обе формы всасываются в двенадцатиперстной кишке. Затем с помощью специального белка-переносчика ферропортина, железо попадает в кровь и связывается с трансферрином. 

Трансферрин транспортирует железо в печень, селезенку, костный мозг для производства и хранения эритроцитов. Внутри клетки железо связывается с ферритином, чтобы предотвратить повреждение клеток в результате образования свободных радикалов.

Всасывание и хранение железа регулируется гормоном гепсидином, который синтезируется в печени. Он блокирует ферропортин и способствует его распаду. Из-за этого предотвращается всасывание и высвобождение железа, запасенного в печени, селезенке и костном мозге. 

Когда железа в организме мало, уровень гепсидина падает, что способствует железу лучше всасываться и выходить из мест хранения. И наоборот, избыток железа или воспаление стимулируют выработку гепсидина печенью. В результате блокируется всасывание железа в кровоток и высвобождение ферритина, нарушается синтез гемоглобина. 

Длительный высокий уровень гепсидина в дальнейшем может привести к развитию дефицита железа и вследствие анемии.

Классификация железодефицитной анемии 

Все анемии классифицируются по степени тяжести:

• Легкая: 90-120 г/л;
• Средняя: 70-90 г/л;
• Тяжелая: меньше 70 г/л.

По размеру эритроцитов:

• Микроцитарная (MCV < 80 fL) – наиболее часто при железодефицитной анемии, анемии хронического заболевания, талассемиях;
• Нормоцитарная (MCV 80–100 fL) – при анемии хронического заболевания, хронической болезни почек, серповидно-клеточной анемии, может быть при раннем выявлении железодефицитной анемии;
• Макроцитарная (MCV > 100 fL) – при B12-дефицитной, фолиеводефицитной анемии, болезнях печени.

Клиническая картина

Железодефицитная анемия может протекать медленно. В таком случае симптомов не будет. Также симптомов может не быть при легкой степени анемии или они могут быть неспецифическими.

Симптомы:

• Общая слабость;
• Повышенная утомляемость;
• Бледность кожных покровов;
• Головокружение;
• Повышенная утомляемость;
• Нарушение сна;
• Одышка (может быть в покое или при минимальной физической нагрузке);
• Тахикардия.

При клиническом осмотре могут выявляться следующие признаки:

• Бледность конъюнктивы, 
• Глоссит (атрофия слизистой языка), 
• Хейлоз (трещины в уголках губ), 
• Койлонихия («ложкообразные ногти»). 

Диагностика

Лабораторные методы диагностики

• Общий анализ крови: гемоглобин ниже 130 г/л у мужчин, ниже 120 г/л у женщин, ниже 110 г/л у беременных женщин. Нормоцитарные или микроцитарные, гипохромные эритроциты, низкий уровень ретикулоцитов. 
• Биохимический анализ крови: сниженный показатель сывороточного железа, ферритина, повышенный уровень трансферрина.

Инструментальные методы диагностики

Обязательные диагностические исследования используются для исключения других патологий, которые могут вызвать анемию:

• Рентгенография грудной клетки: исключение опухоли легких и средостения, туберкулеза;
• Эзофагодуоденоскопия: исключение язвы желудка или 12-перстной кишки, вызванных бактерией Helicobacter pylori, кровотечения, опухоли пищевода, желудка;
• Колоноскопия: исключение полипов, новообразований кишечника, кровотечения;
• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства: исключение опухоли, увеличения селезенки, гепатита;
• Осмотр гинеколога: исключение гинекологической патологии, которая может вызвать анемию (обильные менструации, миома матки).

К дополнительным методам диагностики относят исследование кала на скрытую кровь, гельминтов, простейших, исследование пунктата костного мозга (миелограмма).

Дифференциальная диагностика

Для правильной диагностики важно дифференцировать железодефицитную анемию от других форм анемии, в особенности от анемии при хронических заболеваниях.

Сравнение железодефицитной анемии и анемии хронического заболевания

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение и тактика коррекции уровня железа

Лечение направлено на устранение основной причины кровопотери, воспаления или нарушения всасывания и восполнение дефицита железа.

Переливание эритроцитов показано при тяжелой железодефицитной анемии.

Пероральный прием железа

Пероральный прием железа – экономически доступный и высокоэффективный метод лечения железодефицитной анемии у стабильных амбулаторных пациентов. Соли железа (глюконат железа, сульфат железа и фумарат железа) представляют собой препараты выбора первого ряда при лечении данного состояния. 

Среди пероральных форм препаратов сульфат железа признан «золотым стандартом». Это обусловлено его высокой биодоступностью, экономической эффективностью и широким распространением во всем мире. Он, как и другие соли железа, быстро повышает уровень железа в крови, эффективно увеличивает гемоглобин и запасы железа.

Прием препаратов зависит от тяжести железодефицитной анемии. Препараты необходимо принимать в течении не менее 4–6 месяцев до нормализации уровня гемоглобина и 2-3 месяца после до нормализации уровня ферритина, но может потребоваться и больше времени. 

Для лучшего усвоения препараты железа необходимо принимать: 

• Натощак или между приемами пищи; 
• Вместе с витамином С (апельсиновый сок или аскорбиновая кислота); 
• Избегая совместного приема с продуктами, содержащими кальций, такими как молочные продукты, чай и кофе. 

Совместный прием железа с препаратами, снижающими кислотность желудка (антацидами), также может препятствовать его усвоению, т.к. нарушают всасывание железа. 

Следует учитывать, что прием пероральных препаратов железа считается безопасным, однако часто может привести к:

• Тошноте; 
• Рвоте; 
• Запору; 
• Диарее; 
• Болям в животе; 
• Черному стулу. 

Соли железа также могут вызывать изменение цвета зубов и появление металлического привкуса во рту. Эти эффекты особенно выражены при продолжительном использовании жидких форм препарата или при его неправильном разведении перед употреблением.

Усвоение железа

Усвоение железа зависит от его валентности: двухвалентное железо поглощается напрямую, а трехвалентное требует предварительного восстановления. 

Некоторые современные препараты железа, такие как полисахарид, цитрат и сукросомальное железо, согласно рекомендациям производителей, могут приниматься независимо от приема пищи. 

Несмотря на то, что трехвалентное железо часто считается более щадящим для желудка, чем двухвалентное, прямых сравнительных исследований мало. 

Сукросомальное железо в капсулах хорошо переносится желудочно-кишечным трактом и показало эффективность у пациентов с железодефицитной анемией, которые не переносили или были резистентны к сульфату железа, а также у женщин с послеродовой анемией. 

Похожие данные о хорошей переносимости были получены у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и хронической болезнью почек (не на диализе), принимающих липосомальное железо.

Железомальтол и сукросомальное железо – перспективные новые пероральные формы железа. Однако их эффективность по сравнению с традиционными солями железа не доказано, и они значительно дороже. Несмотря на то, что в некоторых случаях они демонстрируют сопоставимые терапевтические результаты с внутривенным введением железа, для полного восстановления запасов их необходимо принимать на протяжении нескольких месяцев.

Для полного понимания эффективности, побочных эффектов, оптимальных дозировок и частоты приема различных форм пероральных препаратов железа у отдельных групп пациентов требуются дополнительные рандомизированные контролируемые исследования, обладающие достаточной статистической мощностью.

Внутривенное применение железа

Внутривенное применение железа является предпочтительным методом терапии в случаях, когда наблюдается резистентность к пероральным формам или их неудовлетворительная переносимость. 

Кроме того, данный подход оправдан у пациентов, требующих оперативного восполнения депо железа, поскольку он исключает этап абсорбции в желудочно-кишечном тракте, обеспечивая прямую биодоступность. 

Этот способ превосходит пероральное введение по эффективности поскольку: 

• Быстрее нормализует уровень гемоглобина; 
• Снижает потребность в переливаниях эритроцитарной массы; 
• Улучшает качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью, воспалительными поражениями кишечника, хроническими заболеваниями почек, находящимся на гемодиализе, а также с анемией, ассоциированной с онкологическими процессами.