Макроцитарные мегалобластные анемии (В12 и фолиеводефицитная): классификация, патогенез, диагностика, лечение

Дубовец Е. Врач общей практики, MD

14 мин чтения · 26 февраля, 2026

Эта статья предназначена только для информационных целей

Содержание этого сайта, включая текст, графику и другие материалы, предоставляется исключительно в информационных целях. Оно не является советом или руководством к действию. По поводу вашего конкретного состояния здоровья или лечения, пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.

Анемия является одним из наиболее распространенных заболеваний в мире. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения в 2010 году более 2,2 миллиарда человек (32,9% населения) имели данное заболевание. Причина анемии может варьироваться в зависимости от пола, возраста и географического положения. Самой распространенной является железодефицитная анемия.

Для дифференциальной диагностики и тактики дальнейшего лечения необходимо классифицировать тип анемии по индексам эритроцитов. Это основные показатели, которые рассчитываются на основе количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокрита. Средний объем эритроцитов (MCV) больше 100 фл указывает на макроцитарную анемию.

Эпидемиология

Мегалобластная анемия встречается довольно часто, однако истинная распространенность остается недостаточно изученной. Эта частота варьируется в зависимости от региона и может быть обусловлена такими факторами, как обогащение продуктов фолиевой кислотой, распространенность хронических заболеваний (например, пернициозной анемии и инфекции Helicobacter pylori), а также индивидуальными пищевыми предпочтениями. Заболеваемость мегалобластной анемией растет с возрастом, причем пожилые люди (старше 60 лет), особенно проживающие в пансионатах или в других учреждениях по уходу, подвержены ей в большей степени.

Этиология

Группа макроцитарных анемий делится на мегалобластные и немегалобластные.

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии наиболее распространены и обусловлены нарушением синтеза ДНК из-за дефицита фолиевой кислоты или дефицита или нарушения усвоения витамина В12 (кобаламина). Также в эту категорию входят редкие наследственные заболевания, например оротовая ацидурия и анемия Фанкони. Также существуют лекарственные средства, которые препятствуют синтезу ДНК. К ним относятся химиотерапевтические препараты (метотрексат, 6-меркаптопурин), которые могут привести к появлению мегалобластной анемии.

Немегалобластные анемии

Макроцитарные анемии, при которых не нарушен синтез ДНК. Они могут быть вызваны различными патологиями:

миелодиспластический синдром (МДС);
заболевания печени и алкоголизм;
гипотиреоз;
наследственные заболевания крови (например анемия Даймонда-Блекфена).

Приобретенная мегалобластная анемия в большинстве случаев является доброкачественным заболеванием. Клинические проявления весьма различные, симптомы могут сильно различаться, представляя широкий спектр проявлений.

Своевременное выявление и лечение крайне важны для предотвращения необратимых осложнений,что особенно актуально для лиц с дефицитом витамина B12. Если дефицит витамина B12 диагностируется не сразу, существует высокий риск развития тяжелых неврологических нарушений, которые могут не поддаваться полному восстановлению даже при адекватной терапии.

Несмотря на то, что дефицит фолиевой кислоты остается серьезной проблемой в развивающихся странах, в первую очередь из-за недоедания, наблюдается снижение частоты случаев мальабсорбции (нарушения переваривания и всасывания питательных веществ). Это улучшение особенно заметно среди пожилых людей и беременных женщин, что связано с широким распространением витаминных добавок и обогащением пищевых продуктов.

У взрослых пациентов, в особенности у тех, кто страдает хронической болезнью почек, макроцитарная анемия является более опасной и связана с большим риском смерти по сравнению с нормоцитарной или микроцитарной анемией.

Дефицит витамина В12 как основная причина заболевания

Синтез кобаламина осуществляется некоторыми видами бактерий, включая представителей кишечной микрофлоры человека. Тем не менее, подавляющее большинство пищевых источников этого витамина имеют животное происхождение (мясо, рыба, яйца, молочные продукты). Следовательно, люди, придерживающиеся строгих вегетарианских или веганских диет, а также младенцы, получающие грудное молоко от матерей с установленным дефицитом B12, подвержены повышенному риску развития его недостатка вследствие недостаточного нутритивного поступления.

К другим факторам дефицита относятся нарушения абсорбции из-за отсутствия внутреннего фактора (например, после операций на желудке), повышенная метаболическая потребность, нарушение транспортных систем и расстройства обмена веществ, врожденные заболевания.

Для усвоения витамина B12 требуется его связывание с внутренним фактором, секретируемого париетальными клетками желудка. Далее, в терминальном отделе подвздошной кишки происходит его абсорбция. После всасывания, витамин B12 выполняет роль кофермента в ключевой ферментативной реакции, обеспечивающей превращение гомоцистеина в метионин. Этот процесс способствует активации фолиевой кислоты. Следовательно, дефицит B12 ведет к недостатку активной фолиевой кислоты, нарушая внутриклеточные реакции и ухудшает синтез ДНК. Учитывая значительные запасы витамина B12 в печени, клинические проявления его дефицита, вызванного сниженным потреблением или нарушением всасывания, могут проявиться лишь через 5-10 лет.

Причины В12-дефицита

Пернициозная анемия – наиболее частая причина, связанная с аутоиммунным разрушением париетальных клеток, которые вырабатывают внутренний фактор, необходимый для всасывания кобаламина;
Гастрэктомия;
Желудочное шунтирование;
Резекция подвздошной кишки;
Хронический атрофический гастрит;
Воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона);
Панкреатическая недостаточность;
Нарушение питания: низкое потребление фолиевой кислоты с пищей (например, вегетарианская или веганская диета), снижение потребления молочных и мясных продуктов;
Грудное вскармливание младенцев, у матерей которых выявлен дефицит витамина B12;
Прием лекарственных препаратов, нарушающих всасывание витамина B12 (метформина более 4 месяцев, ингибиторов протонной помпы более 12 месяцев);
Прием лекарственных препаратов, нарушающих синтез пиримидинов (гидроксимочевина, метотрексат, гемцитабин, меркаптопурин, фторурацил, триметоприм и лефлуномид);
Заражение рыбьим ленточным червем;
Тропический спру (редкое инфекционное заболевания, приводящее к нарушению всасывания питательных веществ).

Клиническая картина

Мегалобластная анемия, вызванная дефицитом витамина B12, может проявляться как неспецифическими симптомами, так и специфическими симптомами.

Неспецифические:утомляемость, головная боль, учащенное сердцебиение и одышка.
Специфические симптомы: неврологические нарушения, такие как дизестезия (извращение чувствительности) и гипестезия (снижение чувствительности).
В запущенных случаях могут развиваться атаксия, ухудшение проприоцепции и вибрационной чувствительности – подострая комбинированная дегенерация.
Другие возможные симптомы: глоссит Хантера (воспаление языка) и преждевременное поседение.

Лабораторная диагностика

Основные исследования:

Общий анализ крови и мазок периферической крови. Макроцитарная нормохромная анемия (MCV >100 фл) и панцитопения, низкое количество ретикулоцитов и значительно увеличенная ширина распределения эритроцитов (RDW). В тяжелых случаях могут обнаруживаться гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Хауэлла-Джолли и базофильная зернистость.
Биохимический анализ крови. Повышение уровня ЛДГ, повышение уровня непрямого билирубина и снижение уровня гаптоглобина.
Оценка уровня витамина B12 в сыворотке (снижен), уровня фолиевой кислоты (нормальный или повышен).

Дополнительные исследования:

Исследование костного мозга (миелограмма). Гиперклеточность, мегалобластные изменения эритробластов и гигантские метамиелоциты, вследствии нарушения ядерной дифференцировки. Анализ может потребоваться для дифференцировки наличия гематологического новообразования или другого заболевания у пациентов с аномальными клетками или которые не реагируют на лечение.
Исследование уровня метилмалоновой кислоты, общего гомоцистеина. Повышены оба показателя. Следует использовать для подтверждения дефицита у бессимптомных пациентов с высоким риском развития анемии с низким или нормальным уровнем витамина B12.
Антитела к внутреннему фактору и антитела к париетальным клеткам для дифференцировки причин дефицита витамина В12 с другими аутоиммунными заболеваниями.

Следует учитывать, что неврологические нарушения наблюдаются примерно в 25% случаев без повышенного MCV.

Между гематологическими изменениями и неврологическими симптомами отсутствует прямая взаимосвязь. Это означает, что у людей с неврологическими проблемами может не быть изменений в анализах крови, и наоборот. Учитывая, что диагностика дефицита витамина B12 чаще всего основывается на выявлении макроцитарной анемии, а не на неврологических проявлениях, есть вероятность, что многие пациенты с этим дефицитом не будут своевременно диагностированы и могут подвергнуться развитию необратимых неврологических осложнений.

Дефицит фолиевой кислоты

У пациентов с дефицитом фолиевой кислоты также наблюдаются симптомы анемии.

Причины

Алкоголизм;
Употребление наркотиков;
Мальабсорбция (вследствие хирургической резекции и целиакии);
Низкое содержание фолиевой кислоты в пище;
Прием препаратов, нарушающих всасывание фолиевой кислоты (пероральные контрацептивы, эстрогены, антибиотики аминосалициловая кислота, фенитоин);
Прием препаратов, нарушающих синтез пиримидинов (противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы);
Беременность.

Клинические проявления

Основным отличием от В12-дефицитной анемии при дефиците фолиевой кислоты является отсутствие неврологической симптоматики. Также следует учитывать время развития анемии. У взрослых людей дефицит фолиевой кислоты может развиться в течение 3-5 месяцев из-за истощения его запасов в организме, тогда как витамин B12 способен накапливаться и сохраняться в организме значительно дольше

Лабораторная диагностика фолиеводефицитной анемии

Гематологические показатели при дефиците фолиевой кислоты будут идентичны показателям при дефиците витамина В12. Требуется проведение лабораторной диагностики для определения уровня фолиевой кислоты и кобаламина. При дефиците фолиевой кислоты ожидается снижение ее уровня, в то время как содержание витамина B12 может оставаться в пределах нормы или быть умеренно снижен при выраженном дефиците фолиевой кислоты. При изолированном дефиците фолиевой кислоты в анализе крови будет выявлен повышенный уровень гомоцистеина и нормальный уровень метилмалоновой кислоты.

Для исключения дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты необходимо выполнить подсчет ретикулоцитов. Если ретикулоцитоз отсутствует, это может указывать на немегалобластную макроцитарную анемию, к которой приводят такие заболевания как гипотиреоз, алкоголизм или нарушение функции печени или прием определенных лекарств.

Лечение мегалобластных анемий

Для успешного лечения анемии важно установить ее причину, если это возможно. Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 можно восполнить, принимая препараты перорально или парентерально.

Основные принципы терапии

При дефиците витамина B12 его полное восполнение обычно устраняет мегалобластную анемию и связанные с ней клинические проявления. Однако, если причиной является нарушение усвоения витамина B12, связанное с внутренним фактором (например, при мальабсорбции), или присутствуют неврологические симптомы, может потребоваться парентеральное введение или прием высоких доз витамина B12 внутрь.

Пациентам с необратимыми причинами дефицита требуется постоянное лечение, а при обратимых – устранение основной проблемы. При одновременном дефиците фолиевой кислоты и витамина B12 первоочередной задачей является восполнение кобаламина, чтобы предотвратить подострую комбинированную дегенерацию спинного мозга.

Пациентам с тяжелой степенью анемии может потребоваться переливание крови для облегчения состояния, поскольку прием витамина B12 и фолиевой кислоты не устраняет анемию быстро.

Схемы коррекции дефицита витамина B12

У детей: Для коррекции дефицита витамина B12 обычно назначают инъекции от 50 до 100 мкг еженедельно, пока уровень витамина не нормализуется. Затем может потребоваться поддерживающая терапия инъекциями ежемесячно или раз в два месяца в зависимости от используемой формы препарата (цианокобаламин или гидроксикобаламин).

У взрослых: Пациентам с дефицитом B12 рекомендуется еженедельное введение 1000 мкг инъекционно до полного восстановления, после чего переходят на ежемесячные или двухмесячные поддерживающие инъекции. При отсутствии проблем с усвоением в кишечнике, ежедневный прием 1000 мкг B12 в таблетках так же эффективен, как и инъекции.

Длительность лечения зависит от причины дефицита. Если основная причина устранима, прием препаратов можно прекратить после нормализации его уровня в сыворотке крови. Дефицит витамина B12, как правило, успешно лечится парентерально, и нормализация показателей крови достигается в течение месяца. Пациентам с необратимыми нарушениями усвоения витамина B12 из пищи (например, при пернициозной анемии или после полной гастрэктомии) требуется пожизненная терапия.

Прогноз и восстановление нейропсихиатрических функций

Восстановление нейропсихиатрических функций занимает от 3 до 12 месяцев, при этом возможно временное ухудшение неврологических симптомов, а в некоторых случаях – их необратимость. Это делает раннюю диагностику и лечение критически важными, поскольку запущенные или тяжелые неврологические симптомы часто сохраняются несмотря на терапию.

Терапия при дефиците фолиевой кислоты

При выявленном дефиците фолиевой кислоты рекомендовано пероральное введение 1 мг препарата ежедневно до достижения нормальных показателей. В случае устранения этиологического фактора дефицита, терапия может быть прекращена после коррекции. При наличии неустранимых причин дефицита показано пожизненное применение фолиевой кислоты.

Профилактика

Пациенты старше 60 лет могут испытывать трудности с усвоением витамина B12 из натуральных пищевых источников, поэтому им рекомендуется включать в рацион обогащенные этим витамином продукты. Веганам и строгим вегетарианцам также следует рассмотреть употребление обогащенных злаков или специализированных добавок, чтобы избежать дефицита. Согласно рекомендациям Американского общества метаболической и бариатрической хирургии, пациентам после бариатрических вмешательств необходимо ежедневно принимать 1 мг витамина B12 перорально на постоянной основе.

FAQ

1. Что такое макроцитарная мегалобластная анемия?

Это группа анемий, характеризующихся нарушением синтеза ДНК в эритробластах (клетках-предшественниках в костном мозге). В результате этого эритроциты становятся аномально крупными (макроцитоз), а их созревание замедляется. Основными причинами являются дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, что ведет к развитию панцитопении и системным нарушениям.

2. Может ли мегалобластная анемия указывать на онкологическое заболевание?

Мегалобластная анемия сама по себе является доброкачественным следствием дефицита витаминов. Однако макроцитоз (крупные эритроциты) требует дифференциальной диагностики с миелодиспластическим синдромом (МДС), который является гематологическим новообразованием. Поэтому при атипичной картине или отсутствии ответа на лечение проводится исследование костного мозга.

3. Почему при дефиците В12 опасно принимать только фолиевую кислоту?

Фолиевая кислота может нормализовать показатели гемоглобина и эритроцитов, «маскируя» дефицит B12. Однако она не останавливает прогрессирование неврологических нарушений. Без цианокобаламина поражение спинного мозга (фуникулярный миелоз) будет продолжаться, что может привести к необратимому параличу.

4. Как прием метформина влияет на показатели крови?

Длительный прием метформина (более 4 месяцев) может нарушать всасывание витамина B12 в кишечнике. Это приводит к развитию макроцитарной анемии. Пациентам на терапии метформином рекомендуется ежегодный мониторинг уровня кобаламина в сыворотке крови.

5. Каковы характерные признаки «лакированного языка» при анемии?

Это специфический симптом В12-дефицитной анемии — глоссит Хантера. Язык становится ярко-красным, гладким и блестящим из-за атрофии сосочков. Пациенты могут жаловаться на жжение и болезненность при приеме пищи.

6. Какие лабораторные маркеры позволяют точно отличить дефицит В12 от дефицита фолатов?

Наиболее информативным является анализ на метилмалоновую кислоту (ММК). При дефиците B12 уровни ММК и гомоцистеина повышены. При дефиците фолиевой кислоты повышен только гомоцистеин, а уровень ММК остается в норме.

Список источников

VOKA 3D Anatomy & Pathology — Complete Anatomy and Pathology 3D Atlas [Internet]. VOKA 3D Anatomy & Pathology.

Available from: https://catalog.voka.io/

Nagao T, Hirokawa M. Diagnosis and treatment of macrocytic anemias in adults. Journal of General and Family Medicine [Internet]. 2017 Apr 13;18(5):200–204.

Available from: https://doi.org/10.1002/jgf2.31

Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B12 deficiency – A 21st century perspective. Clinical Medicine [Internet]. 2015 Mar 30;15(2):145–150.

Available from: https://doi.org/10.7861/clinmedicine.15-2-145

Koury MJ, Hausrath DJ. Macrocytic anemias. Current Opinion in Hematology [Internet]. 2024 Feb 7;31(3):82–88.

Available from: https://doi.org/10.1097/moh.0000000000000804

Torrez M, Chabot‐Richards D, Babu D, Lockhart E, Foucar K. How I investigate acquired megaloblastic anemia. International Journal of Laboratory Hematology [Internet]. 2022 Jan 3;44(2):236–247.

Available from: https://doi.org/10.1111/ijlh.13789

Guéant JL, Guéant-Rodriguez RM, Alpers DH. Vitamin B12 absorption and malabsorption. Vitamins and Hormones [Internet]. 2022 Jan 1;119:241–274.

Available from: https://doi.org/10.1016/bs.vh.2022.01.016